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Introducción
La eficacia del desempeño del profesional de enfermería que se responsabiliza con la atención al enfermo en las unidades de cuidados intensivos (UCI), requiere sustentarse en el dominio de conocimientos profundos, en el desarrollo de habilidades profesionales y aptitudes específicas que contribuyan a garantizar la calidad de vida de los pacientes y reducir los indicadores de morbilidad y mortalidad.1
La necesidad de especializar al profesional de enfermería en el manejo del enfermo grave en Cuba, se identificó a finales de la década de los años 60. Su solución se concibió a partir de la materialización de cursos deposbásico de cuidados intensivos, dirigidos al personal técnico en enfermería. En ese momento no se había iniciado la formación universitaria en el país.2-3
Hoy, las realidades son otras: se cuenta con unidades de cuidados intensivos, dotadas de alta tecnología para la atención al adulto, al niño y a la materna grave, en las que laboran muchos de los 23000 graduados de licenciatura en enfermería; sin embargo, no se ha logrado que estos profesionales posean la formación que garantice asumir con la calidad requerida los retos que imponenla complejidad del paciente y el creciente desarrollo de la ciencia y la tecnología contemporánea en función de la monitorización y el tratamiento individualizado de los enfermos.
La existencia de esta especialidad en enfermería y la incorporación de licenciados a estos servicios sin formación posgraduada, motivó la aplicación de todas las formas de superación profesional: cursos y entrenamientos, talleres, seminarios, conferencias especializadas, intercambios de experiencias con otros países, autosuperación dirigida y libre, diplomados y otros; no obstante, tampoco se logró la satisfacción de las necesidades capacitantes al nivel de “saber” y “saber hacer”, para solucionar los problemas del enfermo en condiciones de salud extremas o con peligro para la vida.
Estas reflexiones revelan la magnitud que tiene el problema de la competencia del profesional de enfermería en cuidados intensivos para prevenir la ocurrencia de eventos adversos y proteger a los pacientes con acciones que garanticen prácticas seguras, a partir de la concepción de “la seguridad del paciente como la garantía de las persona sde estar libres de sufrir cualquier tipo de daño cuando interactúan con algunos de los servicios de salud”.1
Debido a que la seguridad del paciente constituye una prioridad de la gestión de calidad del cuidado de enfermería que se brinda2-4) y a la trascendencia que tienen las buenas prácticas de enfermería, se elaboró un libro que pretende contribuir con las herramientas metodológicas y el perfeccionamiento de las técnicas y procedimientos, en aras de ofrecer una adecuada atención a los pacientes que transitan por la UCI.
El libro constó de 10 capítulos, que contienen las buenas prácticas de enfermería en cuidados intensivos que se realizan en el sistema circulatorio, respiratorio, cardiovascular, digestivo, urológico, nefrológico y neurológico, y concibe entre los fundamentos que sustentan la seguridad del paciente, el conocimiento de la historia de la enfermería intensiva, la relación enfermero-paciente, las responsabilidades éticas y el marco legal para el profesional de enfermería y las normas de bioseguridad.
Existe en Cuba un Manual de Procedimientos de Enfermería5 que se elaboró con el propósito de unificar criterios en la realización de los procederes, a partir de la opinión, experiencia y consenso de una comisión nacional y especialistas de instituciones de salud del país. Pero no constituyó objetivo de esa obra, el tratamiento de las particularidades de los cuidados de enfermería en las UCI ni los fundamentos que sustentan la seguridad del paciente en este contexto.
La confección del libro de buenas prácticas de enfermería en UCI se sustentó en la siguiente situación problemática:
Alta incidencia de las infecciones nosocomiales que tienen implícito el incremento de la morbilidad, la mortalidad, las secuelas, la estadía del paciente en la unidad y en el hospital y de los costos.
Deficiencias en el proceso de formación de pregrado y posgrado intencionado en los cuidados intensivos para la seguridad del paciente.
Inexistencia de un material bibliográfico que protocolice procederes de enfermería seguros en la UCI.
Problema científico: inexistencia de un libro de buenas prácticas de enfermería en cuidados intensivos que garantice la seguridad del paciente.
Objetivo: validar un libro de buenas prácticas de enfermería en cuidados intensivos para la seguridad del paciente.
Método
Se empleó la triangulación metodológica6 con el propósito de valorar la consistencia de los resultados generados por distintos métodos de recolección, desde diferentes puntos de vista. Se realizó la validación con el uso del método Criterio de expertos “Delphi”7-8, y mediante la realización de un pre-experimento en un grupo, con prueba de entrada y salida.9
El criterio de expertos es un método útil para los investigadores10-11,ya que permite pronosticar un fenómeno dado, de forma rápida y veraz. Se utilizó para la validación de los fundamentos y la calidad del libro propuesto, para lo cual se elaboró un cuestionario (Anexo 1) que perseguía dos objetivos:
1ro: Conocer el criterio acerca de algunos elementos considerados básicos para la concepción del libro de buenas prácticas de enfermería en UCI para garantizar la seguridad del paciente.
2do: Obtener una valoración crítica de la calidad del manual propuesto.
La selección intencional del grupo de expertos a encuestar se basó en la capacidad de estos de ofrecer valoraciones conclusivas y recomendaciones en relación con los objetivos declarados, dada por su vínculo profesional con los cuidados intensivos.
La determinación de la competencia de los expertos se estimó a partir de la autovaloración, mediante la determinación del coeficiente K, el cual se establece de acuerdo con la opinión del propio experto sobre su nivel de conocimiento acerca del problema que se investiga y con las fuentes que le permiten argumentar sus criterios.
El coeficiente de competenciase calcula por la siguiente fórmula: K = ½ (kc + ka). El coeficiente de competencia es alto cuando 0.8 ≤ K ≤1, medio cuando 0.5 ≤ K < 0.8 y bajo cuando 0 ≤ K < 0.5.
Donde:
kc: Es el coeficiente de conocimiento que tiene el experto. Se calcula por su valoración en una escala del 0 al 10 y multiplicada por 0,1.
ka: Es el coeficiente de argumentación de los criterios del experto. Se obtiene como resultado de la suma de los puntos alcanzados al seleccionar, los niveles alto, medio y bajo, el grado de argumentación que posee sobre el tema de acuerdo con las fuentes enumeradas.
Se encuestaron en total 20 expertos:12 médicos y 8 licenciados en enfermería de los hospitales “Hermanos Ameijeiras” de La Habana, “Saturnino Lora” y “Juan Bruno Zayas” de Santiago de Cuba, “Agostinho Neto” de la ciudad de Guantánamo y “Octavio de la Concepción y de la Pedraja” de Baracoa. Todos los seleccionados manifestaron su voluntad de participar en el estudio. Solo dos de ellos presentaron un coeficiente de 0,75.A pesar de ello se decidió incluir los porque el coeficiente de competencia promedio del colectivo es superior a 0, 8.
Todos tienen una experiencia profesional que supera los 8 años de trabajo ininterrumpido en cuidados intensivos y el 55% ha laborado entre 20 y 25 años. Todos se desempeñan como docentes, con predominio de la categoría de Profesor Auxiliar (35%).La mayoría tiene el segundo grado de especialización (75%). El 75% ostenta el título académico de máster en ciencias y el 25% el grado científico de doctor en ciencias en determinada especialidad.
Se elaboró un cuestionario, mediante el cual se les pidió a los expertos emitir un juicio valorativo de las proposiciones en relación con los fundamentos que garantizan la seguridad del paciente con las buenas prácticas de enfermería en UCI y la calidad del libro en relación con su estructura, utilidad, valor científico-técnico y práctico en las categorías de muy de acuerdo, de acuerdo, ni de acuerdo ni en desacuerdo, en desacuerdo, muy en desacuerdo(Anexo 1).
En todos los casos se cumplió con el anonimato de los expertos, la retroalimentación controlada y el procesamiento estadístico-matemático de la información con vistas a obtener un consenso general, o al menos los motivos de la discrepancia.
La implementación experimental del contenido del libro en la edición del diplomado de Enfermería en Cuidados Intensivos y Emergencias con sede en la UCI del hospital “Octavio de la Concepción y de la Pedraja” del municipio de Baracoa, Guantánamo, durante el curso escolar 2016-2017, permitió comparar el conocimiento teórico y las habilidades prácticas antes y después de impartir el contenido.
El contenido teórico se evaluó mediante un cuestionario y la realización de las técnicas y procedimientos mediante la aplicación de la lista de chequeo (checklist) de los procederes seleccionados, en las categorías de Bien, Regular y Mal.
Resultados
Evaluación de los fundamentos del libro de buenas prácticas de enfermería en cuidados intensivos para la seguridad del paciente
En el (Anexo 1)aparecen los resultados cuantitativos de las votaciones recibidas por cada una de las afirmaciones. En relación con la valoración crítica de las ideas básicas que sustentan la seguridad del paciente en el libro propuesto, las opiniones de los expertos se comportaron de la siguiente forma:
La totalidad consideróque la preparación psicológica que debe poseer el profesional de la enfermería de cuidados intensivos para afrontar la sobrecarga emocional de su trabajo y brindar el apoyo psicológico al paciente y a sus familiares es un fundamento esencial para garantizar la seguridad del paciente.
La mayoría concordó en el criterio deque eltratamiento en el libro de elementos de la bioética constituye un aspecto imprescindible para el enfrentamiento a los dilemas ético-morales que cotidianamente se generan en los cuidados intensivos, así como la necesidad del conocimiento de las obligaciones y prohibiciones que contemplan los documentos normativos del sector, las normas de bioseguridad y la historia de personalidades y hechos que remedan las características que definen la esencia y aspectos medulares de los cuidados intensivos en la actualidad.
Evaluación de la calidad del libro
La valoración por los expertos de la calidad del libro evidenció que todos coinciden en estimar que el mismo posee un adecuado el rigor científico, que es un documento didácticamente bien concebido, garantiza la asequibilidad del contenido y que las técnicas y procedimientos descritos son factibles de aplicar en la práctica cotidiana de la enfermería de cuidados intensivos.
Por otra parte, los aspectos evaluados en relación con la coherencia interna, el nivel de actualización de los temas, así como su contribución a elevar el nivel de competencia y desempeño del profesional de enfermería de cuidados intensivos, y garantizar la seguridad del paciente en la realización de las técnicas y procedimientos fue evaluado por lamayoría de los expertos en las categorías de muy de acuerdo y de acuerdo(Anexo 1)
El consenso general de los expertos fue de “muy de acuerdo” para los fundamentos que sustentan la seguridad del paciente en las buenas prácticas de enfermería en las UCI y la calidad del libro propuesto.
Estos resultados permitieron implementar en la práctica la propuesta.
Tabla 1 Resultados comparativos de la prueba de entrada y salida de los procederes de enfermería
| Procederes de enfermería | Antes | Después | P | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| B | R | M | B | R | M | ||
| Medición de PVC | 8 | 7 | 19 | 24 | 10 | 0 | 0,00* |
| Cura del acceso venoso central | 8 | 5 | 22 | 21 | 13 | 0 | 0,00* |
| Aspiración endotraqueal | 8 | 6 | 21 | 25 | 8 | 1 | 0,00* |
| Cultivo de la punta del catéter | 6 | 4 | 24 | 29 | 5 | 0 | 0,00** |
| Cura y cambio de la cánula de traqueostomía | 3 | 2 | 29 | 19 | 13 | 2 | 0,00** |
| Toma de muestra de las secreciones endotraqueales | 8 | 5 | 21 | 33 | 1 | 0 | 0,00** |
| Medición de escala de Glasgow | 3 | 1 | 30 | 28 | 6 | 0 | 0,00** |
| Medición de la PIA | 3 | 1 | 30 | 31 | 3 | 0 | 0,00** |
| Alimentación enteral y parenteral | 8 | 9 | 17 | 34 | 0 | 0 | 0,00** |
| Cateterismo vesical | 2 | 10 | 22 | 34 | 0 | 0 | 0,00** |
Leyenda: PVC Presión venosa central, PIA Presión intraabdominal, B Bien, R Regular, M Mal. ** Prueba de Wilcoxon, * Prueba de los Signos
En la Tabla 1 se muestranlas calificaciones del examen teórico-práctico de los procederes seleccionados. Antes de la capacitación existió predominio de las evaluaciones de Mal en todos los aspectos evaluados. Los peores resultados se obtuvieron en medición de la escala de Glasgow y de la presión intraabdominal 30(88,2%). Después de la implementación prevalecieron las calificaciones de Bien. Se destacan el cateterismo vesical y la alimentación enteral y parenteral con todas las respuestas catalogadas de Bien. Fueron estadísticamente significativas las diferencias de los resultados antes y después de la experimentación(p=0,00).
Discusión
El criterio mayoritario de los expertos al evaluar las proposiciones en las categorías de muy de acuerdo o de acuerdo, confirma su respaldo a las ideas fundamentales a partir de las cuales se concibió el libro de buenas prácticas de enfermería en UCI para la seguridad del paciente, así como a la calidad del material bibliográfico que se propone.
Las experiencias de la implementación de la propuesta fueron satisfactorias, se obtuvieron resultados significativamente superiores post capacitación, lo que permite inferir que este texto está llamado a contribuir con una de las prioridades del Sistema de Salud Pública cubano para mejorar la calidad asistencial y con ello la seguridad del paciente, aspectos coincidentes con otros sistemas de salud como el de España que pretende difundir la cultura de la seguridad de los pacientes, formar a profesionales y a pacientes, potenciar la investigación, establecer alianzas estratégicas con todos los implicados en la mejora de la seguridad e implantar prácticas seguras en todos los centros sanitarios.12
Conclusiones
Los resultados de la triangulación metodológica permiten aceptar como válido y factible el libro de buenas prácticas de enfermería en la UCI para la seguridad del paciente. Existió consenso en los expertos al evaluar favorablemente los fundamentos del libro, así como su calidad en relación con la estructura, factibilidad, el valor práctico y la utilidad de los conocimientos que se aportan, además las calificaciones de la prueba de salida fueron significativamente superiores a las de entrada.
