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Introducción
Los primeros estudios sobre la influencia de los factores anatómicos y su repercusión en la dificultad para la laringoscopia fueron realizados por Guillespie en 1941, y Banister y Macbeth en 1944. Fueron aquellos estudios el inicio de la evaluación predictiva en la vía respiratoria anatómicamente difícil. La intubación difícil es un problema que enfrenta el anestesiólogo cuando se le imposibilita realizar una laringoscopia a través de la vía convencional1, problemática que se incluye en el tema “manejo de vía respiratoria anatómicamente difícil”, al que se le presta mucha atención en Cuba2) y en el extranjero.1,2,3,4) pues implica una morbilidad anestésica del 5,8 %.4
En la literatura científica se encuentran diferentes vías para la valoración del riesgo de intubación difícil en pacientes con necesidad de laringoscopia directa, una de las que más se reconoce es la evaluación mediante el índice de Cormack-Lehane.3
Sin embargo, de modo general, en la valoración de la dificultad para realizar laringoscopia no se utiliza como vía la integración necesaria de aspectos clínicos esenciales para control respiratorio, sino que de forma aislada se evalúa la limitación de la apertura bucal, la protrusión mandibular, la extensión de la cabeza y cuello, la estrechez de la arcada dental, la puntuación 3 ó 4 de los criterios de Mallampati modificado, la disminución de la elasticidad de las estructuras submandibulares, una distancia tiromentoniana o esternomentoniana corta, un cuello con una amplia circunferencia.4,5
Los comentarios anteriores ofrecen significado social a la búsqueda de vías que aseguren una mayor precisión de la evaluación predictiva de una laringoscopia anatómicamente difícil del paciente propuesto para intervención quirúrgica.6,7,8) En este sentido, en la unidad quirúrgica del Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto” de Guantánamo esto es una problemática no resuelta, pues no se sustenta en el uso de indicadores viables. Por ello, el objetivo del estudio fue validar un modelo de evaluación predictiva de laringoscopia anatómicamente difícil en el paciente propuesto para intervención quirúrgica.
Método
Se realizó un estudio analítico, longitudinal y prospectivo. El universo se constituyó por 17 966 pacientes a los que se les realizó laringoscopia directa para intubación orotraqueal en la citada unidad quirúrgica en el periodo 2015-2018, de los que se seleccionó una muestra aleatoria de 17 068 pacientes, en los que se precisaron la presencia de estigmas periféricos de laringoscopia difícil.
Se incluyeron pacientes con edad mayor o igual a 18 años, conscientes, con estado físico II-V según la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA)9, sin tumor ocupante de luz glótica o traqueostomizado, los que brindaron su consentimiento para integrar el estudio.
La fase de construcción del modelo estuvo dirigida en tres etapas: primero, la selección de las variables que lo conformarían para lo que se tuvo en cuenta la integración de los cuatro aspectos clínicos esenciales en el control de la vía respiratoria1; la segunda, dirigida a precisar la correlación de estas variables con la posibilidad de laringoscopia anatómicamente difícil y, la tercera, se centró en ponderar variable en su integración.
Las variables que integraron el modelo fueron: corrección de la posición para la alinear los ejes bucofaringe-laríngeo, visualización del movimiento mandibular y del espacio para avanzar el laringoscopio, retraer la lengua y permitir la exposición de la epiglotis, proximidad de la base de la lengua a la epiglotis y morfología de la epiglotis.
Para la aplicación del modelo se debe determinar la moda a la evaluación observada para los tres primeros aspectos clínicos esenciales que se instrumentan a través de test clínicos predictivos, luego a ese grado identificado se le realiza la sumatoria de primer grado adicional (en caso de ser positiva la respuesta en la evaluación del cuarto aspecto clínico).
Una vez que se diseñó el modelo, utilizando el procedimiento para la evaluación2,10, se correlacionó con la posibilidad de laringoscopia anatómicamente difícil. Se calculó con el programa Epidat versión 3.1.
Posteriormente, se realizó una validación teórica del modelo que se diseñó, con la participación de 27 especialistas en Anestesiología y Reanimación que laboraban en la citada unidad quirúrgica, grupo que se caracterizó por tener una experiencia profesional de 15,5 ± 5 años y un coeficiente de competencia mayor o igual a 0,8. Éstos fueron encuestados para explorar sus criterios sobre el modelo, para lo cual utilizaron las categorías de: 1) Adecuado, 2) Parcialmente adecuado y 3) Poco adecuado.
Resultados
Con el procedimiento matemático aplicado se conformó un modelo de evaluación predictiva de una laringoscopia anatómicamente difícil del paciente propuesto para intervención quirúrgica (Tabla 1).
Tabla 1 Modelo de evaluación predictiva de una laringoscopia anatómicamente difícil en el paciente propuesto que requiere de intubación orotraqueal
Leyenda: (*): MallampatI modificado por Samsoon, Young y Ezri (con extensión craneocervical de Mashours). E-M: esternomentoniana.
La tabla 2 refleja la correlación del modelo de evaluación predictiva con la posibilidad de laringoscopia difícil en pacientes quirúrgicos. Se detectó precozmente la presencia de dificultad para visualizar las cuerdas vocales en 4 579 pacientes que realmente resultaron con laringoscopia difícil, lo cual representó el 26,82 %. Se identificó elevada especificidad al detectar la ausencia de dificultad para visualizar las cuerdas vocales en los pacientes que realmente resultaron con laringoscopia fácil. Arrojó elevada credibilidad en los verdaderos negativos. En este análisis se encuentra implícito que la moda de los altos grados en la clasificación de los aspectos clínicos predictivos y la coexistencia con la alteración morfológica de la epiglotis, fueron los marcadores más asociados con la probabilidad de laringoscopia difícil. Se observó correlación predictiva.
Tabla 2 Correlación entre el modelo de predicción propuesto y la probabilidad de una laringoscopia anatómicamente difícil en el paciente que requiere de intubación orotraqueal
Funcionabilidad en la aplicación del modelo de evaluación predictiva, resultados que se muestran en la tabla 3.
El resultado de la aplicación del modelo en 17 068 pacientes adultos propuestos para intervención quirúrgica se revela en la tabla 4, donde se refleja que al realizar su correlación predictiva con la posibilidad de encontrar laringoscopia difícil se identificó un máximo de sensibilidad diagnóstica en el total de los pacientes estudiados con un índice de validez del 100 %.
Tabla 4 Valor diagnóstico del modelo de evaluación predictiva para laringoscopia anatómicamente difícil en el paciente que requiere de intubación orotraqueal
La tabla 5 muestra que el 100 % de los especialistas expresó conformidad con el modelo que se propuso, pues evaluaron todos los indicadores en la categoría adecuado.
Discusión
La determinación predictiva de la evaluación laringoscópica en los pacientes anunciados para intervención quirúrgica es un problema actual de la anestesiología moderna, por lo que el aporte de una estratificación metodológica se ha convertido en un tema pertinente.
Entre los predictores de dificultad en la evaluación laringoscópica se han propuesto variables clínicas de forma aislada. La presencia de dos o más de estas se ha utilizado para la evaluación y permite identificar algunos pacientes con mayor riesgo de presentar alteraciones anatómicas, lo que ofrece pertinencia a las escalas y modelos de evaluación predictiva.
Hasta ahora, no se ha validado un sistema que propicie certeza en la evaluación predictiva laringoscópica para identificar a todos los pacientes con laringoscopia difícil antes de realizar la evaluación directa convencional.
Los especialistas Cobo García1, Cordero Escobar Idoris2 y Martínez Hurtado3, observaron durante sus estudios que el valor predictivo de la prueba diagnóstica se aumenta al agrupar más de dos de los aspectos clínicos esenciales para el diagnóstico preventivo en el control de la vía respiratoria. Coincidentemente, los resultados del estudio indican la veracidad del planteamiento de éstos expertos. En contraste con los resultados4,11,12,13 con el método aplicado en el presente estudio, se observó una sensibilidad, especificidad y valor predictivo del 100 %, respectivamente.
Kheterpal, et al5 y Henderson6, en su serie demostraron la escasa utilidad de las pruebas únicas o aisladas en la predicción del grado de dificultad para la visualización de las cuerdas vocales. En la guía del 2015 ofrecida por la Sociedad Británica de Vía Aérea Difícil7,11,14,15, se pautaron prioridades para el control anticipado de laringoscopia difícil, como primera conclusión ofrecida se expuso la necesidad de mejorar la evaluación predictiva para laringoscopia del paciente adulto.
Se contrastan los resultados obtenidos por Norskov et al8 en su estudio realizado en 188 064 pacientes en Dinamarca y publicado en el año 2015, donde se identificó pobre capacidad de los métodos habituales o clásicos descritos en las literaturas para la detección preoperatoria de esta dificultad. Se identificaron alteraciones morfológicas durante la laringoscopia como: epiglotis en omega, largas y anchas, con una frecuencia de uno cada tres pacientes con laringoscopia difícil encontrada, no encontrando contraste bibliográfico en las literaturas consultadas.
La modesta predicción aún existente en el presente siglo para el diagnóstico de la laringoscopia difícil, representó gran riesgo para la seguridad del paciente quirúrgico, principalmente si se presenta ésta de forma inesperada ante una intervención quirúrgica de urgencia para garantizar la vida del individuo. En el último estudio NAP514 (5th National Audit Proyect) concluyó que en grado sumo, los resultados adversos en anestesia fueron secundarios al inadecuado tratamiento predictivo de la vía respiratoria difícil.
Los instrumentos no quirúrgicos para garantizar la intubación oro o nasotraqueal (como videolaringoscopios, más de un fibrobroncoscopio), en caso de ser imposible la necesaria intubación endotraqueal, no están disponibles en los hospitales de Atención Secundaria y que no cuentan con departamento de vía respiratoria difícil. Por ello, es necesario el desarrollo de instrumentos pertinentes en hospitales de este tipo, entre los que se encuentra el Servicio de Anestesiología y Reanimación donde se hizo este estudio. Esta carencia nos llevó a la realización de la investigación.
Todos los especialistas consideraron conveniente el modelo, en tanto les sirve para la evaluación predictiva de la laringoscopia convencional. Además, puede ser aplicado en la práctica clínica, puede someterse a la validación en otros servicios o unidades, y ayuda a resolver un problema de la práctica social.
El modelo que se diseñó posee las siguientes bondades:
Aumenta la certeza predictiva ante el control de la vía respiratoria.
Propicia un enriquecimiento teórico del proceder metodológico al concretar criterios esenciales de selección y aplicación efectiva del método en los casos de pacientes quirúrgicos.
Se ofrecen elementos que podría servir de utilidad para el perfeccionamiento continuo del programa de atención al plan quirúrgico en la provincia y del Sistema de Salud Pública en Cuba, al describirse las ventajas preventivas de este modelo predictivo en la vía respiratoria difícil.
Mejora la calidad en la atención de los pacientes quirúrgicos desde una óptica preventiva.
Sobre la base de la sistemacidad de aspectos esenciales para la predicción en la valoración de la vía respiratoria, se identificó el grado de dificultad probable para visualizar las cuerdas vocales antes de realizar la laringoscopia directa convencional.
