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Introducción
El 11 de Marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS)1 declaró como pandemia a enfermedad infectocontagiosa respiratoria que se denominó coronavirus infectious disease-19 (COrona VIrus Disease 2019, conocida como COVID-19), identificada por primera vez el 12 de diciembre de 2019 en Wuhan, provincia de China, causada por un nuevo virus que se denominó severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2).2,3
La COVID-19 ha incidido en 185 países, ha causado la muerte a millones de personas2) y ha impuesto los mayores retos sanitarios hasta la fecha: una pandemia de COVID-19, que ha conllevado al incremento de la demanda de cuidados de salud, en lo que ha sido cardinal el desempeño de Enfermería.4,5
El desempeño de enfermeras para mejorar la salud de la población en tiempos de crisis data desde los días de Florencia Nightingale, que sentó las bases de la profesionalización de la enfermería. Luego, las enfermeras respondieron a la llamada una y otra vez, siendo protagonistas en varias pandemias, como fueron gripe española de 1918, la gripe por el virus de la influenza A H1N1, el síndrome respiratorio agudo severo y el síndrome respiratorio del Medio Oriente, el ébola.5
Según el Consejo Internacional de Enfermeras6, durante la COVID-19 se han infectado cerca de 90 mil enfermeras y han fallecido más de 200 por esta causa, y el riesgo persiste, en tanto la enfermeras y los enfermeros están en todos los escenarios donde se afronta la COVID-19, por lo que las organizaciones internacionales de Enfermería demandan de la realización de acciones informativas para estas profesionales con énfasis en cómo actuar en los diversos escenarios.
La preocupación por riesgo de infección por el virus SARS-CoV-2 se revela en diversos artículos publicados sobre el tema7,8,9, sin embargo, no son suficientes los que aluden al papel del personal de enfermería y los cuidados enfermeros a los cuidados enfermeros, lo que motivo la realización del artículo que se presenta.
Por lo anterior, el objetivo de este artículo es ofrecer un referente teórico en relación con los cuidados enfermeros durante la pandemia COVID-19, que posibilite a estudiantes de Enfermería y enfermeras en general, a familiarizarse con la temática.
Método
En la Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo durante el primer semestre del 2020 se realizó una revisión bibliográfica narrativa. Se ejecutó el análisis de artículos originales y revisiones sistemáticas que incluían información en relación con la COVID-19 y el desempeño de Enfermería durante esta pandemia.
La búsqueda se efectuó consultando las bases de datos Pubmed, Infomed, y SciELO, sin restricción de fecha, en los idiomas español e inglés. Se utilizó el buscador Google Scholar, y las palabras clave y conectores: COVID-19 AND Nursing care; SARS-CoV-2 AND Nursing care, y los términos en español. La extracción de datos se realizó según una planilla que resumió las preguntas de interés de acuerdo al objetivo de la revisión.
Desarrollo
Las enfermeras en los escenarios donde se enfrenta la COVID-19 realizan las acciones necesarias para cumplir con el compromiso profesional y ético de cuidar.10,11) Es decisiva su contribución, ya que debe proveer atención y cuidados directos que ha salvado vidas y reducido el sufrimiento, brindar apoyo emocional, educar a pacientes y sus familias, coordinar acciones de prevención y control de infecciones12,13,14,15, 16, como parte de un equipo de salud para ofrecer atención efectiva a los pacientes infectados.
El cuidado es el eje de la actividad humana pues todos los individuos se autocuidan, en algún momento de sus vidas cuidan a otros u otros lo cuidan, pues esta actitud es parte de las actitudes y valores humanos adquiridos por la influencia de la tradición cultural de la sociedad, lo que se ha hecho más vivencial en este periodo donde todos contribuyen a prevenir la infección por el virus SAR-CoV-2 y a promover, mantener o recuperar su salud.
Las enfermeras son fundamentales para aplicar los cuidados al paciente hospitalizado con COVID-19, prevenir y detectar complicaciones de forma precoz y colaborar con el equipo clínico, para valorar la respuesta del paciente al tratamiento frente al coronavirus.
Cuando los pacientes llegan al escenario de atención a la salud, la enfermera debe indagar información sobre los síntomas y signos que presente y sobre sus antecedentes patológicos personales y familiares, además de precisar mediante el examen físico información necesaria para la toma de decisiones médicas y de enfermería, por ejemplo, los signos vitales y la temperatura.
Luego, colabora con la realización de las pruebas diagnósticas de la infección por el coronavirus y para la evaluación del paciente: hemoquímica, perfil de sepsis, radiografías de tórax, entre otros exámenes complementarios, lo que se ha referido por diferentes investigadores.
De lo anterior se infiere la necesaria y suficiente protección personal y la adherencia a las normas de prevención de la COVID-19, entre las que se citan las siguientes: (17,18,19,20,21,22,23,24,25
Lavar las manos con agua y jabón o un desinfectante con base de alcohol durante por lo menos 20 - 30 segundos, previo al contacto con el paciente, con equipos instrumentos, y secarlas con papel desechable, preferentemente.
Entre un paciente y otro, lavarse las manos, cambiar los guantes y desinfectar los estetoscopios con alcohol.
Uso de los medios de protección personal, compuesto por la bata y la gorra, las gafas de seguridad, el protector facial y guantes, usar máscara facial o nasobuco (cubriendo nariz y boca) durante el contacto con el paciente, la que debe ser inmediatamente sustituida, al humedecerse.
Seguir rigurosamente las medidas de bioseguridad en los espacios de preparación de las soluciones, medicamentos, alimentos; desinfectar con alcohol, los equipos instrumentos, estetoscopios, bombas de infusión, utensilios del paciente tras cada uso; y todas las superficies que se hayan tocado.
Uso de los medios de protección personal, compuesto por la bata y la gorra, las gafas de seguridad, el protector facial y los guantes.
Asegurar que los pacientes permanezcan en habitaciones; los que comparten habitación y cuarto de baño deben estar en la misma situación clínica. Deben llevar a cabo medidas de higiene individual estrictas, sobre todo con relación al lavado de manos, mantenimiento de la distancia de seguridad (superior a 1 m) y colocación de mascarilla quirúrgica en los casos requeridos. Se facilitará la entrega de pertenencias que le hagan más llevadero el aislamiento.
Minimizar el uso de aerosoles; en esos casos, siempre que sea posible, se valorará realizarlos en habitaciones con presión negativa.
Si fuera necesario realizar pruebas complementarias, se recomienda el uso de equipos portátiles en la habitación. En esos casos, el paciente deberá utilizar mascarilla.
El transporte del paciente fuera de la unidad debe evitarse y, en caso necesario, utilizar las zonas de tránsito y los ascensores exclusivos para pacientes con COVID-19.
No permitir visitas en la habitación, excepto en población vulnerable (niños, personas con discapacidad física o intelectual, mujeres tras cesárea) y casos específicos que serán evaluados por el personal sanitario.
Establecer un registro de las personas que entran en la habitación, así como de las actividades realizadas en cada acceso y de los incidentes o accidentes que concurran en las mismas.
Se recomienda asignar a cada enfermera un grupo de pacientes, con el correspondiente médico responsable en cada caso.
Se deben agrupar las actividades y asegurar la disponibilidad del material necesario, para minimizar las entradas en la habitación.
Definir los diagnósticos enfermeros y las intervenciones de enfermería de acuerdo a los síntomas y signos que presente el paciente.
Ofrecer información al paciente sobre la enfermedad, el autocuidado y la prevención de la infección a otros.
Aislar al paciente según las recomendaciones médicas, y asegurar que utilice los medios de protección para evitar contagios.
Determinar y vigilar si tienen dificultades para respirar.
Durante la atención la paciente utilizar máscaras N95 o N99.
Para entrevistar o examinar al paciente mantener una distancia de seis pies (1,82 metros).
Medición, control y registro de las constantes vitales del paciente: temperatura, frecuencia respiratoria (FR), saturación de oxígeno (SaO2), presión arterial, frecuencia cardíaca y dolor, en función del estado clínico del paciente.
Si el paciente presenta fiebre persistente con temperatura superior a 38 °C se deberán administrar los antitérmicos pautados y controlar la eficacia del tratamiento.
Tomar las muestras para estudios complementarios según las indicaciones del médico responsable.
Ofrecer la cuña para la expectoración y agregarle soluciones cloradas a su desinfección.
Ofrecer apoyo emocional a los pacientes que presenten miedo, angustia y un marcado estrés psicológico.
Monitorización de la saturación de oxígeno y administración de oxigenoterapia: iniciar la oxigenoterapia se la SaO2 baja de 90-92 % en aire ambiente. Al inicio, administrar oxígeno mediante gafas nasales (2-5 l/min) evaluando la efectividad. Si persiste la hipoxemia, valorar la posibilidad de usar mascarilla facial simple (5-8 l/min) para aportar FiO2 de 0,40-0,60. Si no se consiguen los resultados esperados, administrar oxígeno a flujos altos con una mascarilla equipada con bolsa reservorio (10-15 l/min para mantener el reservorio inflado) y FiO2 entre 0,60-0,95.
Reconocimiento precoz de los signos y los síntomas de mal pronóstico y agravamiento clínico (cambios en el nivel de consciencia, progresión de la disnea, aparición de ortopnea o disnea paroxística nocturna, disnea que no respondan a la oxigenoterapia convencional, habla entrecortada, respiración abdominal, dolor torácico, limitación funcional, escalofríos, cefalea, dolor faríngeo, tos, vómitos, diarrea) para actuar de forma eficiente ejecutando las intervenciones que garanticen la estabilización de los pacientes de acuerdo con los protocolos existentes.
Si aparece un agravamiento brusco de la disnea, con incremento del trabajo respiratorio, frecuencia respiratoria 25 respiraciones por minuto, y SaO2 < 90 %, se avisará de manera urgente al médico, adoptando todas las medidas de permeabilización de las vías aéreas y oxigenoterapia.
Si se coloca al paciente en decúbito prono, monitorizar de forma continua la SaO2 de oxígeno y realizar vigilancia clínica y asegurar la preparación del carro de parada cardiorrespiratoria, la movilización se realizará en bloque, evacuar la vejiga con sondaje vesical, evitar la broncoaspiración, evitar tironeamiento de tubo endotraqueal y catéteres venosos profundo proteger zonas de presión ósea para evitar las ulceras por presión.
Notificar al médico responsable la identificación temprana de aquellos casos con manifestaciones graves para la realización de tratamientos requeridos.
Asegurar el cumplimiento de la terapéutica para el manejo de la infección respiratoria por SARS-CoV-2. Estar informados de los tratamientos farmacológicos que se prescriben en estos casos, el manejo y la administración adecuada de los mismos, las recomendaciones de dosis, advertencias y precauciones, posibles reacciones adversas e interacciones.
Antes de la administración de determinados fármacos, es necesario contar con el consentimiento del paciente, quedando constancia en la historia clínica.
Cumplir la administración de tratamiento sintomático (antipiréticos, analgésicos, antidiarreicos, broncodilatadores, pero evitar nebulizaciones).
Realizar un manejo conservador de la sueroterapia en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda cuando no existe evidencia de shock.
Realizar controles en el balance hidroelectrolítico.
Comunicar al médico la necesidad de cambiar tratamiento farmacológico oral por vía intravenosa.
Recomendar al paciente que debe dormir/descansar en posición de decúbito prono, siempre que sea posible. Preferiblemente, se aconseja permanecer en esta postura por lo menos 12 horas al día, de forma continua o alternando con decúbito lateral, si no lo tolera bien. Durante el día, en función de la actividad que realice, es preferible que el paciente permanezca en posición de Fowler o semi-Fowler. Favorecer el descanso nocturno del paciente y se deberá adaptar la actividad al estado clínico del paciente. Deberá limitarse al mínimo si el paciente está comprometido a nivel respiratorio y desciende la SaO2 con la actividad.
Realizar un trabajo interdisciplinar con fisioterapeutas para la selección de pacientes que puedan beneficiarse de la realización de ejercicios de prevención primaria (respiratorios y musculo esqueléticos).
Asegurar la nutrición según la situación clínica y tolerancia del paciente:
Cuidados paliativos en pacientes con COVID-19 en la etapa final: asegurará el bienestar para el paciente con la consideración de la salud física y mental previa, sus deseos, últimas voluntades y de la familia con respeto a su opinión sobre la limitación del esfuerzo terapéutico, si dispone de dicha información.
Los desechos que tengan contacto con las secreciones respiratorias del paciente deben llevarse en un contenedor con triple empaque para el crematorio.
Al alta, informar al paciente y a la familia sobre las medidas de higiene personal, medidas de aislamiento, higiene doméstica, manipulación de alimentos, manejo de residuos, ventilación adecuada de las habitaciones, entre otras medidas básicas, y aportar documentación por escrito.
La ética en el desempeño de la Enfermería resulta importante por la trascendencia de su encargo social: la atención técnica y el cuidado humano de personas vulnerables, y la familiaridad y cercanía que con ellas se establece. En situaciones de pandemia debe ser la garante de los derechos del paciente al acompañamiento, a la seguridad, y al apoyo espiritual, protegiéndolo de prácticas incompetentes o no seguras de la actividad sanitaria, no obstante, salvo excepciones, no debe asumir riesgos desproporcionados de contagio y, por tanto, debe trabajar con respeto a las normas de seguridad que se establecen para evitar la infección.
