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Introducción
Pocas semanas después del reporte de los primeros casos de COVID-19 en Wuhan, China, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declara el 11 de marzo de 2020 la pandemia por el nuevo coronavirus (SARS-CoV-2), debido a su rápida extensión en más de 20 países.1
Un año después, el número total de casos identificados en todo el mundo ha aumentado a más de 118 millones y se han producido más de 2,6 millones de muertes por la enfermedad.2
Justo el 11 de marzo de 2020, Cuba reporta sus primeros tres casos de COVID-19, posterior a lo cual se han diagnosticado un total de 64 414 casos en un año y se han producido 384 muertes por esta causa3, hasta la fecha en que se realiza este estudio.
El incremento de los diagnósticos en edades pediátricas y la evolución de un número no despreciable a formas graves y críticas de la enfermedad ha sido una preocupación de las autoridades sanitarias en los primeros tres meses del año 2021. Hasta el 9 de marzo de 2021 fueron diagnosticados con la enfermedad más de 6 300 niños y adolescentes; con la cifra alarmante de 270 nuevos casos en solo 48 horas.4
La mayoría de los estudios reportan menos incidencia en los grupos de edades pediátricas. La menor susceptibilidad de los niños ha sido explicada por varios factores, entre los que se pueden citar: la menor expresión del receptor de la enzima convertasa de angiotensina 2 (ACE2) en el epitelio nasal; anticuerpos naturales presentes antes de la infección por SARS-CoV-2, que generados por dicha enzima, controlan la replicación del virus antes del desarrollo de inmunidad adquirida; las respuestas inflamatorias equilibradas y la existencia de menor frecuencia de comorbilidades.5
Se desconoce la frecuencia de transmisión por mostrar, la mayoría de ellos, la forma asintomática, mientras que las presentaciones clínicas se acompañan de síntomas respiratorios y digestivos con una evolución más favorable en este grupo de edad.6
Cuba llega al primer año de la pandemia con un aprendizaje acumulado que le ha permitido mantener la vigilancia y búsqueda activa de casos y sus contactos en el nivel comunitario y, luego, su seguimiento en los servicios de salud organizados en el territorio nacional.7
La prevención, la clasificación para el diagnóstico, el tratamiento y las acciones de rehabilitación de los pacientes ha sido conducida desde el inicio por el Protocolo de Actuación Nacional para la COVID-19. Una de las particularidades de los protocolos cubanos de actuación es la atención en instituciones de salud creadas al efecto, no solo a pacientes confirmados con la enfermedad, sino el aislamiento, estudio y tratamiento de los contactos de pacientes confirmados y sospechosos de la enfermedad.8
La provincia de Camagüey no ha estado exenta de la elevación de la transmisión de la enfermedad con afectación de pacientes en edades pediátricas, por lo cual ha sido necesario crear instituciones asistenciales para dar respuesta al incremento de contactos y casos sospechosos.
El 3 de marzo de 2021, comienza a prestar servicios el hospital de campaña “Villa Azucarera” para la atención de niños sospechosos de COVID-19 conforme como se define en los protocolos citados. No existen estudios previos de pacientes pediátricos sospechosos de padecer COVID-19 y se desconoce el comportamiento de las principales variables relacionadas con la enfermedad en la provincia de Camagüey, lo cual deviene como el problema de investigación.
Caracterizar el comportamiento de las principales variables clínico-epidemiológicas de los pacientes atendidos en dicho hospital durante los primeros 45 días, constituye el objetivo de la presente investigación.
Método
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en el hospital de campaña “Villa Azucarera”, creado para la atención de pacientes entre 1 y 18 años de edad sospechosos de bajo riesgo, en la provincia de Camagüey, Cuba, durante los primeros 45 días de iniciado la prestación de sus servicios (entre el 4 de marzo y el 17 de abril de 2021).
La población de estudio quedó conformada por los 287 pacientes ingresados en dicha institución con criterio diagnóstico de sospecha de COVID-19, provenientes de las áreas de salud de la provincia.
Se confeccionó una planilla de recolección de datos donde se plasmaron las variables objeto de estudio que incluyeron: edad, sexo, criterio epidemiológico, resultado del reverso transcripción/reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR, por sus siglas en inglés, reverse transcription polymerase chain reaction), criterios clínicos (signos y síntomas de la enfermedad) y diagnóstico al egreso en los casos que resultaron negativos a la prueba confirmatoria. Las variables fueron obtenidas de las historias clínicas individuales de los pacientes.
El diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 (caso confirmado) fue definido por RT-PCR positivo para los genes E y P del SARS-CoV-2, realizado en secreciones respiratorias obtenidas mediante hisopado nasal y faríngeo. Se consideró caso sospechoso de COVID-19 cualquier paciente que presenta manifestaciones clínicas sugestivas de la enfermedad COVID-19 (fiebre, tos seca, disnea gradual u otra manifestación respiratoria, decaimiento, malestar general, cefaleas, diarreas, pérdida del olfato y/o gusto) teniendo en cuenta la situación epidemiológica, tales como: residir en un área con alto riesgo de trasmisión del virus dentro de los 14 días antes del inicio de los síntomas; residir o viajar a un área de trasmisión comunitaria en cualquier momento dentro de los 14 días anteriores al inicio de los síntomas; o haber estado en contacto con un caso confirmado o un caso bajo investigación, hasta 14 días antes del inicio de los síntomas.8
El procesamiento estadístico se basó en el registro de los datos en una hoja de cálculo electrónica Excel y para su análisis fueron transferidos al programa estadístico Statiscal Package for the Social Sciencies (SPSS), versión 25,0. Se realizó el procedimiento descriptivo mediante la utilización de frecuencias relativas y absolutas; se empleó, además, la técnica de Chi-cuadrado para establecer la asociación entre variables cualitativas, de no cumplirse las condiciones de uso de la prueba se empleó el test exacto de Fisher. Para la comparación de las medias (variables cuantitativas) se utilizó la t de Student. Los resultados se expusieron en tablas y gráficos.
La investigación se acogió a los preceptos éticos aplicados a los estudios biomédicos respecto a las personas. No se aplicaron maniobras experimentales y la información fue procesada de forma confidencial y sin la presentación de datos que pudieran afectar la integridad de los pacientes.
Resultados
Durante el periodo de estudio fueron atendidos en el hospital de campaña “Villa Azucarera” un total de 287 pacientes comprendidos entre 1 y 18 años de edades, de los cuales, 29 resultaron positivos al SARS-CoV-2 (10,1 %).
En cuanto a la distribución por grupos de edades de acuerdo al resultado del RT-PCR (Tabla 1), se observó que el grupo de 1 a 4 años de edad fue el que predominó entre los pacientes ingresados con RT-PCR negativo (24,4 %), mientras que los adolescentes entre 15 y 18 años de edad representaron el menor número de ingresos en este grupo (68; 23,7 %). Entre los niños confirmados con COVID-19 predominaron los de 10 a 14 años de edad con 12 (4,2 %) y el grupo de 15 a 18 años de edad con 9 (3,1 %), entre ambos grupos de edades se concentró el 70 % de los casos diagnosticados.
La prueba t de Student mostró una probabilidad asociada menor de 0,05 lo que permitió plantear con una confiabilidad del 95 % que hubo diferencias significativas para la media de la edad entre los positivos y los negativos; la media de la edad en los positivos fue de 12 años y en los negativos de 9 años, o sea, que a mayor edad mayor probabilidad de enfermar.
La tabla 2 describe la distribución de pacientes de acuerdo al sexo. El 51, 6 % de los niños ingresados perteneció al sexo masculino; este discreto predominio coincidió tanto en niños negativos como positivos al SARS-CoV-2. En cuanto al sexo, el estadígrafo Chi-cuadrado mostró una probabilidad asociada mayor a 0,05 por lo que no hubo evidencias suficientes para plantear una asociación entre el sexo y la aparición de la enfermedad.
Al analizar el componente epidemiológico de los casos ingresados (Tabla 3), se observó que en ambos grupos predominaron los pacientes contactos de casos confirmados, entre los casos negativos se correspondió con el 36, 9 %, mientras que en el caso de los positivos con el 6,3 %. Ser contacto de sospechoso, así como residir en áreas de riesgo de trasmisión del virus, resultaron los otros factores de riesgo epidemiológicos frecuentes en ambos grupos de pacientes estudiados.
Al analizar cada uno de los criterios epidemiológicos en asociación al desenlace de la enfermedad solo se obtuvo una probabilidad asociada al estadígrafo de prueba menor de 0,05 en los contactos de casos positivos, lo que permitió plantear con un 95 % de confiabilidad que el ser contacto de un caso positivo se asoció a la presencia de la enfermedad.
Tabla 3 Pacientes según criterio epidemiológico y resultado del RT-PCR
Fuente: historias clínicas. *p≤0,05
El gráfico 1 muestra la distribución de acuerdo a los síntomas presentados por los pacientes negativos y positivos al ingreso en el hospital. Del total de pacientes ingresados, 41 (14,3 %), fueron asintomáticos durante la estancia en el hospital, de ellos, 6 correspondieron a pacientes positivos al SARS-CoV-2.
En el gráfico se muestra la distribución de los síntomas y signos descritos por los pacientes atendidos. La rinorrea fue el síntoma más frecuente en ambos grupos de pacientes, estuvo presente en el 42,1 % entre los negativos y en el 43,3 % entre los niños positivos. Entre los niños negativos le siguieron en frecuencia la fiebre (27,9 %), la tos seca y la odinofagia (19,2 %); en este grupo 3 pacientes presentaron anosmia y dos de ellos ageusia. Entre los niños confirmados le siguieron en orden de frecuencia la fiebre, la obstrucción nasal y la cefalea, todos con un 2,1 %. Un caso confirmado presentó como manifestación clínica inicial solo la lipotimia.
El comportamiento de los pacientes que resultaron RT-PCR negativos de acuerdo a su diagnóstico al egreso se reflejan en la tabla 4, donde se puede apreciar que predominó el catarro común y el síndrome febril inespecífico, con el 53,9 % y el 15,1 %, respectivamente. Resultó importante la presencia de 35 pacientes que se presentaron asintomáticos en el transcurso de su estadía hospitalaria.
Discusión
Durante las primeras etapas de la pandemia se consideró que los niños, en sentido general, se infectan con SARS-CoV-2 con menor frecuencia que los adultos.9 Varios factores, no excluyentes, han sido expuestos para explicar la menor susceptibilidad de los niños a la infección por SARS-CoV-25; no obstante, desde los primeros estudios publicados en Cuba se constató un mayor porcentaje de pacientes pediátricos infectados por SARS-CoV-2 en comparación con la información en la mayoría de las investigaciones internacionales, lo que pudiera estar relacionado con la mayor eficacia de los sistemas de vigilancia establecidos en el país.
Cuba realiza de manera protocolizada el estudio de todos los contactos de casos sospechosos y confirmados, lo cual involucra un porcentaje importante de pacientes en edades pediátricas y, de esta manera, se logra el diagnóstico de manera precoz de los niños que puedan cursar de manera asintomática, a ello se suma las pesquisas activas en busca de sintomáticos respiratorios gracias a la fortaleza del sistema primario de atención, una tecnología sanitaria que garantiza el diagnóstico oportuno desde la comunidad de nuevos casos.7
Un estudio demográfico realizado en Cuba mostró un 10,6 % de niños de 0 a 18 años confirmados de la enfermedad, resultado similar al de la presente casuística.10 La investigación realizada por Riverón, et al.11 entre pacientes sospechosos describió un 10,5 % de casos confirmados entre los pacientes de menos de 19 años de edad. En el estudio realizado en Santiago de Cuba el porcentaje de pacientes confirmados entre el total de estudiados fue de un 10,3 %.12
Resultados muy inferiores a los de la presente investigación, mostró un estudio realizado en pacientes pediátricos en Cienfuegos, donde solo un 1,6 % de los niños resultó confirmado con la enfermedad, pero en este estudio no solo se incluyen sospechosos, sino también contactos de casos positivos y sospechosos, lo cual explica un porcentaje menor con respecto a los casos negativos.13
La decisión del ingreso hospitalario de todos los pacientes con nexo epidemiológico con un caso confirmado de COVID-19 con presencia o no de manifestaciones clínicas de la enfermedad, garantiza el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno en los niños.14
En cuanto a la distribución por edades, se difiere de los diferentes estudios revisados de acuerdo al contexto y la población observada. El estudio realizado en Cienfuegos encontró un ligero predominio de los grupos de 5 a 9 años y de 15 a 18 años con 77 (24,4 %) y 78 pacientes (24,7 %) en cuya población de estudio se incluyeron, además de sospechosos y confirmados, los contactos de casos positivos.13. El estudio realizado en Puerto Padre observó mayor frecuencia en la población de 0 a 14 años15, mientras en Santiago de Cuba fue más frecuente el grupo de 6 a 10 años.12
Otros estudios nacionales encontraron la mayor frecuencia entre los adolescentes de 15 a 18 años y que atribuyeron a un comportamiento lógico si se toma en cuenta que este es la edad de mayor independencia y, por tanto, el de menor control por parte de los adultos que los rodean.10
Al analizar el sexo, la totalidad de los estudios no mostraron diferencias significativas entre ambos sexos y el predominio de uno u otro sexo también, a criterio de los autores, es contextual. Estudios foráneos no encontraron diferencias entre los sexos.16 Las investigaciones nacionales describieron comportamientos con diferencias entre los sexos.10,12,17 Dos estudios realizados en la provincia de Camagüey, en dos hospitales diferentes mostraron predominio de uno y otro sexo divergentes.18,19
El diagnóstico de esta entidad descansa en tres pilares fundamentales: los hallazgos clínicos; los exámenes complementarios de laboratorios, tanto clínicos como microbiológicos; unidos a los antecedentes epidemiológicos.6) Sobre estos últimos, la mayoría de los estudios en niños coincidieron en que ser contacto de un caso ya confirmado de la enfermedad constituye el principal factor epidemiológico para el contagio con el virus20, lo que puede llegar a ser la causa de hasta el 96,1 % de los casos.17) Una investigación realizada en un área de salud de Camagüey describió que el 76,9 % de los estudiados son contactos de casos positivos a la enfermedad.21
La literatura nacional e internacional reportó que, en la mayoría de los casos pediátricos, las manifestaciones respiratorias son inespecíficas y asemejan a otras infecciones víricas de la infancia; incluso, pueden acompañarse de rash o cuadros de urticaria aguda pruriginosa, lo que exige revisión clínica completa para establecer diagnóstico probable.22,23,24) La sintomatología clínica de los pacientes infectados por SARS-CoV-2 no difiere de las infecciones respiratorias virales comunes, con predominio de fiebre y tos.25
El espectro de manifestaciones descrito en 171 niños (de entre 1 día de nacido y los 15 años) infectados con SARS-CoV-2 y tratados en el Hospital de Niños de Wuhan mostró que los signos y síntomas más comunes incluyeron tos (48,5 %), eritema faríngeo (46,2 %) y fiebre (41,5 %). Otros signos y síntomas menos comunes encontrados en menos del 10 % de los niños fueron: diarreas, fatiga, rinorrea y congestión nasal.23 Una serie publicada de República Dominicana encontró como la sintomatología más frecuente la fiebre (80,3 %), la cefalea (74,5 %), la mialgia (37,1 %) y la dificultad respiratoria (7,1%).26
Entre las principales características de la población pediátrica se refleja una tendencia de casos asintomáticos. Como los niños infectados a menudo son asintomáticos, pueden ser un gran riesgo para la comunidad, al devenir involuntariamente en poderosos propagadores del virus. En el caso de la población infantil el seguimiento es importante en tanto su condición de asintomáticos en la mayoría de las ocasiones, lo cual no los exime de propagar la enfermedad.16
Una vez descartada la infección por SARS-CoV-2, se procede a realizar el diagnóstico diferencial con el resto de las enfermedades prevalentes que se correspondan con la clínica del paciente y la situación epidemiológica de cada territorio, por lo cual estos varían de acuerdo a las condiciones concretas de cada contexto geográfico. Indiscutiblemente, el catarro común y otras infecciones respiratorias agudas son las causas más frecuentes de fiebre. Resulta importante tener en cuenta la infección por los virus del dengue, por su alta prevalencia en el área y por la similitud en el comportamiento clínico de ambas infecciones que, incluso, pueden solaparse y coexistir.27,28
Cuba realiza el ingreso a todos los pacientes sospechosos de tener la COVID-19 o contactos en centros de aislamiento para estudio y tratamiento. Y luego de ser dados de alta médica son remitidos hacia su área de salud, donde son vigilados por el médico y enfermera de la familia durante 14 días en sus hogares, hasta ser dados de alta epidemiológica.
Se necesitan varios estudios para lograr una visión de las características clínico-epidemiológicas de la COVID-19 en el país, no solo de los casos confirmados sino de aquellos sospechosos y su evolución. La investigación presentó limitaciones debido al corto periodo de estudio y la poca cantidad de casos confirmados a la hora de realizar las comparaciones con respecto a los casos negativos.
Conclusiones
La edad y el sexo no muestran diferencias significativas entre sospechosos y confirmados, las manifestaciones clínicas son similares en ambos grupos con predominio de fiebre y síntomas respiratorios altos, aunque otras manifestaciones digestivas y neurológicas son descritas. El contacto con casos confirmados es el principal factor epidemiológico relacionado con el diagnóstico de la enfermedad. Es importante realizar un diagnóstico diferencial para definir los casos sintomáticos con estudios microbiológicos negativos.
