Hospital Pediátrico Docente "William Soler"

Hallazgos electroencefalográficos e hipoglucemia severa en niños con diabetes mellitus tipo 1

Dr. Pedro González Fernández,1 Dr. Desiderio Pozo Lauzán,2 Dr. Ángel Álvarez,3 Dra.Teresa Rodríguez Fernández4 y Dra. Raquel Cabrera Panizo5

Resumen

Los episodios de hipoglucemia severa (HS) constituyen un riesgo por ocasionar alteraciones de la función cerebral y del trazado electroencefalográfico (EEG) en pacientes con diabetes. El presente estudio tiene como objetivo determinar la frecuencia de alteraciones del EEG después del diagnóstico de diabetes en un grupo de niños y su posible relación con HS, edad, control metabólico y tiempo de evolución de la diabetes. Se estudiaron retrospectivamente 40 niños con edades comprendidas entre 1 y 17 años (media de 12 años) con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 atendidos en el servicio de endocrinología del Hospital Pediátrico Docente "William Soler", en el período comprendido entre abril de 1990 y abril de 1998. Se tomaron los resultados de la hemoglobina glucosilada, así como los episodios referidos de HS. Se realizó EEG al diagnóstico de la diabetes y anualmente. Se clasificaron los EEG anormales de acuerdo con el tipo de trazado. Se encontraron EEG anormales en aproximadamente la mitad de los pacientes (45 %) con predominio del trazado con descargas focales, los que fueron significativamente mayor en los pacientes con 2 ó más HS y con una edad menor al diagnóstico de la diabetes. No se encontró relación entre el EEG anormal y el control metabólico ni con el tiempo de evolución de la diabetes. La frecuencia hallada en este estudio enfatiza la importancia de realizar EEG al diagnóstico de DM y posteriormente, sobre todo en aquellos pacientes con HS y edad menor de 6 años.

Palabras clave: Hipoglucemia; diabetes mellitus tipo 1; electroencefalograma; hipoglucemia insulínica; función cerebral.


Los episodios de hipoglucemia severa (HS) constituyen un problema cardinal en el tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM 1), no sólo por su elevada y casi inevitable frecuencia sino por el potencial daño sobre el sistema nervioso central.1,2

El deterioro de la función cognitiva y las alteraciones sobre el trazado electroencefalográfico como expresión de daño del sistema nervioso ccntral (SNC) ocasionado por HS ha sido estudiado en los últimos años por diversos investigadores;3-6 sin embargo, en Cuba son escasas las publicaciones sobre este tema, por lo que cualquier estudio relacionado con el daño del SNC e HS resulta de interés.

No es infrecuente en la práctica clínica hallarnos un trazado anormal EEG en niños con diabetes y la posterior duda sobre si ese trazado anormal es consecuencia o no de los episodios de hipoglucemia, así como la asociación con epilepsia en este tipo de paciente.7-10

El trazado EEG es un medio diagnóstico no invasivo y de fácil disponibilidad en nuestro servicio de salud, de manera que con el objetivo de determinar la frecuencia de alteraciones en el trazado EEG asociado a los episodios de HS, así como su posible relación con algunas variables clínicas, es que se realiza este trabajo en un grupo de niños con DM 1.

Métodos

Se revisaron las historias clínicas de 40 niños con diagnóstico de DM 1 atendidos en el período comprendido entre abril de 1990 y abril de 1998 en el servicio de endocrinología del Hospital Pediátrico Docente "William Soler", (15 del sexo masculino y 25 del femenino), con edades comprendidas entre 1 y 17 años (media de 12 años). En el grupo de pacientes masculinos la edad promedio fue 12 años y en el femenino 11,5.

Se tomaron de las historias clínicas los siguientes datos del paciente: edad, fecha de nacimiento, fecha de diagnóstico de la diabetes, sexo, así como todos los valores de hemoglobina glucosilada (HbA1) desde el diagnóstico de la diabetes hasta el momento de la revisión de la historia clínica; se tomaron los valores de HbA1 con menos de 4 meses desde la fecha de realizado el EEG, a partir del valor promedio si existía más de uno. Todos los pacientes tenían realizada, al menos, una determinación de HbA1 semestral. Se consideró buen control metabólico < 7 % g y mal control metabólico ³ 7 % g. Se tomaron todos los episodios de HS desde el diagnóstico de la diabetes hasta el momento de la revisión de la historia clínica. Se consideró HS aquellos episodios asociados a uno o más de los elementos siguientes: pérdida de conciencia, convulsión, hospitalización, uso de glucagon, dextrosa endovenosa o ambos, asistencia de una segunda persona o glicemia < 4 mmol/L

A todos los pacientes se les realizó EEG con un tiempo no mayor de un mes del diagnóstico de la diabetes y posteriormente se repitió con una frecuencia anual. Al momento de realizar el EEG, todos los pacientes estaban con buen estado general y con glucemia entre 6 y 14 mmol/L. A los sujetos con episodios de HS se les realizó EEG con un tiempo no menor de un mes después del episodio. Se utilizó un equipo Nikon-Kohden de 8 y 12 canales, con el empleo de derivaciones bipolares, y el sistema de colocación de electrodos fue el 10-20 internacional. El EEG se realizó en vigilia con movimientos de cierre y apertura de los ojos, hiperventilación y fotoestimulación. Los pacientes que no cooperaron fueron sedados con Fenobarbital con una dosis de 6 mg/kg o hidrato de cloral de 50 mg/kg, ambas dosis por vía oral.

Se consideró anormal el EEG con la presencia en el trazado de uno o más de los grafoelementos siguientes:

1. Descargas: Puntas, polipuntas, puntas-onda.
2. Alteraciones de base en cuanto a la frecuencia (ondas-lentas).
3. Asimetrías evidentes.

Se consideró normal el EEG con ausencia de los grafoelementos antes mencionados. Los EEG anormales se clasificaron en lentos y con descargas, y estos últimos en generalizado y focal. Todos los EEG fueron realizados por el mismo técnico e informados mediante el análisis visual por el mismo neurólogo sin el conocimiento de los datos clínicos ni de laboratorio del paciente.

Se excluyeron del estudio aquellos pacientes con antecedentes prenatales o postnatales relacionados con daño cerebral o enfermedad neurológica, así como los que tenían trazado EEG anormal al diagnóstico de DM 1.

Para el análisis estadístico se utilizaron las pruebas de Chi cuadrado (X2) y t de Student con un nivel de significación de p < 0,05.

Resultados

Se encontró el trazado del EEG anormal en 18 pacientes, lo que representa el 45 % de todos los pacientes estudiados (fig. 1). El tipo de trazado anormal que predominó fue el de descarga focal en 9 pacientes y la descarga generalizada en 5. El resto se distribuyó equitativamente entre los otros tipos de trazados, lo que puede apreciarse en la tabla 1.

FIG. Hallazgo del EEG anormal.

Tabla 1. Distribución de los pacientes según tipo de trazado anormal del EEG

Tipo de alteración	Pacientes	Porcentaje
Descarga generalizada	5	28 %
Descarga focal	9	50 %
Lento generalizado	2	11 %
Lento focal	2	11 %
Total	18	100 %

Los pacientes que presentaron dos o más episodios de HS fueron aquellos con una mayor frecuencia de trazado anormal, y se encontraron diferencias significativas (p < 0,05) con los que presentaron menos de 2 episodios de HS (tabla 2). No se hallaron diferencias significativas entre la presencia o no de convulsiones y trazado anormal.

Tabla 2. Resultados del EEG según número de hipoglucemias

	Número de hipoglucemias
EEG	Ninguna	Una	Más de una	Total
Normal	18	3	1	22
Anormal	1	2	15	18
Total	19	5	16	40

X2 = 6,234; gL = 2; p = 0,0443.

En la tabla 3 se muestra la edad media al diagnóstico de DM 1 y el número de pacientes con trazado EEG normal y anormal. Se realizó una hipótesis de igualdad de medias y se encontró que los pacientes cuyo trazado EEG fue anormal después del diagnóstico de la diabetes presentaron una edad media al inicio de la DM 1 significativamente menor (p < 0,05) que los que mantuvieron el trazado EEG normal después del diagnóstico.

Tabla 3. Edad media al diagnóstico de DM y resultado del EEG

EEG	Edad media (años)	DE	n
Normal	8,87	3,50	22
Anormal	6,68	3,87	18

T = 1 - 8732; gL = 38; p = 0,0344.

No se encontraron diferencias entre sexos ni entre el trazado anormal y tiempo de evolución de la DM, ni con el control metabólico (tablas 4 y 5).

Tabla 4. Resultados del EEG y tiempo de evolución de DM

	Tiempo de evolución (años)
EEG	Media	DE	n
Normal	5,23	3,35	22
Anormal	4,48	2,37	18

Tabla 5. Resultados del EEG y control metabólico

	HbA1 (%)
EEG	£ 6,9	³ 6,9	n
Normal	15	7	22
Anormal	14	4	18

HbA1 = Hemoglobina glucosilada.

Discusión

La frecuencia de anomalías EEG asociadas a episodios de hipoglucemia ha sido señalada por diversos autores.11-13 Estos resultados se interpretan como expresión de daño cerebral.14-16

Algunos autores han planteado que estas alteraciones son consecuencia de un disturbio metabólico encefálico más relacionado con la hiperglucemia per se que con la hipoglucemia, y lo han denominado como "encefalopatía diabética";17 sin embargo, no se han podido definir síndromes específicos que lo prueben, por lo que este término ha perdido vigencia, mientras que los estudios que lo relacionan con la HS han cobrado mayor relevancia.18-20

Es conocido que de los episodios de hipoglucemia, la HS es la que más se relaciona con los efectos adversos sobre la función cerebral21-22 y ocasionan un daño mayor en la etapa temprana de la niñez, cuando aún se encuentra en desarrollo el SNC. Se ha observado que los pacientes menores de 6 años23-24 presentan el mayor riesgo de sufrir afectación del SNC durante las HS. Auer y Anderson25 encontraron cambios profundos en el trazado del EEG como consecuencia de HS y necrosis de neuronas en ratas y se han señalado focos epilépticos como secuelas de HS.7

La frecuencia de anomalías EEG asociadas a episodios de hipoglucemia11-13 varía entre 25-75 %. Bjøgaas et al20 en un estudio con hipoglucemia inducida y controlada, encontraron que la actividad epileptiforme en el trazado fue más frecuente en los diabéticos que en los no diabéticos. Esta variabilidad de la frecuencia en los diferentes estudios se debe a la disparidad de la muestra estudiada, así como a los criterios de trazado anormal EEG utilizados.

En Cuba sólo hallamos un estudio previo realizado en 22 pacientes con DM 126 que incluía a 8 niños y el resto eran adultos, donde encontraron una frecuencia de 36 % de EEG anormal, pero fue un estudio transversal sin EEG realizado al diagnóstico de la diabetes.

Los resultados hallados en este estudio son similares a los realizados en niños por otros autores, y se considera que la frecuencia de 45 % es alta. El hecho de que predominó el trazado con descarga focal apoya la posibilidad de daño cerebral y su posible asociación con HS.

Existe una relación directamente proporcional entre número de episodios de HS y riesgo daño cerebral permanente,27 aunque autores como Bjøgaas et al28 no han hallado esta relación; pero en su estudio ningún paciente sufrió más de 4 HS y esto pudo haber influido en sus resultados. En este estudio, de los pacientes con EEG anormal, solamente en uno no se recogió el dato de HS, mientras que 15 de los 18 pacientes presentaron más de dos HS (13 de ellos presentaron más de 4 HS) lo que sugiere una relación directamente proporcional entre HS y EEG anormal. Dada la alta frecuencia de HS en los pacientes con diabetes, es muy factible que cualquiera de ellos sufra más de dos HS, por lo que estos resultados alertan a tomar estrategias para reducir la frecuencia de HS.

La presencia de convulsión durante la HS no es un hecho raro11 y pudiera interpretarse como un parámetro clínico que conduzca a un riesgo mayor de daño cerebral. Es indudable que la convulsión es una noxa para las neuronas, y la posibilidad de muerte neuronal es mayor,15-16,29 pero la HS produce no sólo la muerte celular, sino una profunda alteración funcional de las neuronas que quizás se expresen con una mayor variedad de grafoelementos anormales. Por otra parte, la presencia de convulsiones en esta serie no fue alta y quizás esto haya influido para no encontrar asociación entre convulsión y trazado anormal. Estos resultados demuestran que aunque la HS no esté asociada a convulsión no excluye que se produzca un trazado anormal EEG.

El desarrollo y maduración del SNC no se completa hasta aproximadamente los 5 años de edad y por lo tanto los niños menores son los de mayor riesgo para sufrir daño permanente del SNC.24 Por otra parte, las HS son más difíciles de evitar en este grupo de edad. Los resultados de este trabajo coinciden con lo esperado, pues los pacientes con una edad menor al diagnóstico fueron los que presentaron una frecuencia mayor de trazado EEG anormal.

El control metabólico estricto supone un mayor riesgo de HS, por lo que existe una posibilidad de alteración del trazado EEG;3,29 sin embargo, no se halló relación con el control metabólico. Si bien es cierto que el control estricto pudiera favorecer la HS por existir un acercamiento mayor al umbral en que ella ocurre, con el uso racional del régimen de insulina y una educación terapéutica satisfactoria se puede lograr un buen control sin riesgo de HS.30

En esta serie, la frecuencia de EEG anormal asociado a HS es alta, y el trazado que predominó pudiera reflejar un mayor riesgo de daño cerebral permanente, por lo que la realización de EEG al diagnóstico de DM nos sería útil si un paciente presentara convulsiones posteriormente, pues la epilepsia no asociada a HS no está exenta de ocurrir en un paciente con diabetes.

El EEG es un medio diagnóstico no invasivo y de fácil disponibilidad en nuestros centros hospitalarios, el cual puede resultar útil para conocer la repercusión sobre el SNC en pacientes que han sufrido repetidos episodios de HS.

La frecuencia hallada en este estudio enfatiza la importancia de realizar EEG al diagnóstico de DM en todos los niños, independientemente de la edad así como su realización periódica, sobre todo en aquellos con frecuentes episodios de HS y edad menor de 6 años, y trazar estrategias para la prevención y reducción de las HS en los niños con diabetes.

Summary

Episodes of severe hypoglycemia (SH) constitute a risk because it causes brain function and electroencephalographic recording (EEG) disturbances in patients with diabetes. This study was aimed at determining the frequency of EEG alterations after the diagnosis of diabetes in a group of children and their possible relation with SH, age, metabolic control and progression of diabetes. Forty children aged 1 to 17 years (average 12 years) diagnosed with type 1 diabetes mellitus, who had been treated in the Endocrinology Department of "William Soler" teaching pediatrics hospital from April 1990 to April 1998, were retrospectively studied. The results of the glycosylated hemoglobin test and the referred episodes of severe hypoglycemia were taken into consideration. EEG was performed at the time of diagnosis of diabetes and yearly. Abnormal EEG was classified according to the type of recording. Almost half of patients (45%) showed abnormal EEG, with prevalence of recording of focal discharges, which were significantly higher in patients with 2 or more episodes of severe hypoglycemia and of smaller age at the time of diagnosis of diabetes. There was no relation among abnormal EEG, metabolic control and length of progression of diabetes. The frequency found in this study underlines the importance of performing EEG at the time of diagnosing diabetes mellitus and afterwards, mainly in those patients with severe hypoglycemia and age under 6 years.

Key words: HYPOGLYCEMIA; TYPE 1 DIABETES MELLITUS; ELECTROENCEPHALOGRAM; INSULIN HYPOGLYCEMIA; BRAIN FUNCTION.

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Recibido: 15 de enero de 2003. Aprobado: 17 de febrero de 2003.
Dr. Pedro González Fernández. Hospital Pediátrico Docente "William Soler", Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Endocrinología. Jefe del servicio de Endocrinología. Profesor Auxiliar.
2 Profesor Titular. Jefe del servicio de Neurología.
3 Investigador Titular. Instituto de Neurología y Neurocirugía.
4 Especialista de II Grado en Bioestadística. Facultad de Ciencias Médicas "Calixto García".
5 Especialista de I Grado en Pediatría.