Citología. Su utilidad en el diagnóstico de las afecciones del tiroides

Dra. Rebeca Gil León
Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesora Auxiliar de la Facultad "Comandante Manuel Fajardo"

La biopsia aspirativa con aguja fina (BAAF) es un método diagnóstico que fue desarrollado en el Radiumhelmet Hospital de Estocolmo, Suecia, en 1950, y aplicado a todos los pacientes con patologías del tiroides. En Cuba se estableció en la segunda década de 1980, y en nuestro centro comenzó en el año 1989 con una consulta especializada para tales propósitos en el INEN.

Objetivos

Como todo método diagnóstico, el objetivo fundamental de la citología de la glándula es llegar a un diagnóstico específico y lo más preciso posible de la patología tiroidea en cuestión.
En primer lugar, determinar si se trata de una lesión benigna, maligna o sospechosa, y dentro de estas dar un diagnóstico específico. Para esto existen criterios citológicos que el citopatólogo expresa en sus diagnósticos. A partir de estos resultados se determinará si el paciente tiene criterio quirúrgico o no. Con la utilización de este método hemos reducido considerablemente las intervenciones quirúrgicas en nuestro centro y con esto hemos contribuido a evitar complicaciones tan invalidantes que pudieran presentarse en este tipo de cirugía, además de la reducción en los costos hospitalarios.

Otro objetivo fundamental del proceder es de tipo terapéutico en las lesiones quísticas donde se extrae líquido. Este se analiza y se vacía la lesión, lo que permite evolucionarla a través de la clínica y la ultrasonografía sin necesidad de intervención en los casos que evolucionen satisfactoriamente.

Indicaciones y contraindicaciones

Toda lesión nodular, multinodular y/o difusa tiene indicación de citopunción, a excepción de los bocios tóxicos difusos o enfermedad de Graves Basedow, entidad que es clínica y humoralmente bien definida. En estos casos la citología es poco concluyente, ya que la gran vascularización de la glándula y el extendido es sanguinolenta, mientras el resultado en la mayoría de los casos es no útil para diagnóstico.

Otra contraindicación resulta ser los nódulos o lesiones no palpables clínicamente y que acuden porque a través de un US se le ha detectado un nódulo. En estos casos lógicamente la mayoría son no útiles; estaríamos favoreciendo la posibilidad de ocasionar complicaciones del proceder como el desgarro de la glándula y/o hematomas de la región, y además se incrementaría él número de no útiles, lo que le restaría importancia al proceder. Lo ideal en esta situación sería realizar el proceder bajo guía ultrasonográfica, la cual hasta ahora en nuestro centro no se ha realizado, y seria una de nuestras aspiraciones.

Ventajas del Método

1. Rapidez (10 min).
2. Económico.
3. Técnica sencilla y fácil de aprender.
4. No requiere de anestesia.
5. Resultados preliminares inmediatos.
6. Traumatismo mínimo de la lesión.
7. Se pueden utilizar técnicas sofisticadas para mejorar la calidad del diagnóstico.

Desventajas

1. Tumores mesenquimatosos donde se expelen poca cantidad de células.
2. Tumores calcificados.
3. Adenomas vs. carcinoma folicular bien diferenciado.

Muchos autores refieren la posibilidad de algunos criterios citológicos para diferenciar ambas entidades. El diagnóstico diferencial de un adenoma y un carcinoma folicular desde el punto de vista histológico es específicamente la invasión capsular y la invasión vascular; por tanto, en la citología del tiroides ninguno de estos 2 criterios está presente, por lo que es prácticamente imposible llegar a un diagnóstico de certeza.

En estos casos emitimos el diagnóstico de lesión folicular = neoplasia folicular = tumor folicular, y en dependencia del tamaño de la lesión, tiempo de evolución y respuesta al tratamiento, sugerimos intervención quirúrgica con biopsia transoperatoria para definir conducta.

Formas de diagnóstico de una citología

• Positiva de malignidad.
• Negativa de malignidad.
• Sospechosa de malignidad.
• No útil para diagnóstico.
  
  

Positivas. Son aquellas que cumplen todos los criterios citológicos de las diferentes neoplasias malignas de la glándula. En estos casos se recomienda exéresis y B x C.

Negativas. Aquellas que cumplen los criterios citológicos de las patologías benignas del tiroides. Se recomienda seguimiento clínico y ultrasonográfico.

Sospechosas. Las que muestran algunas características sugestivas pero no concluyentes de malignidad. En estos casos sugerimos repetir el proceder o enviar a cirugía.

No útiles. Generalmente la muestra no es representativa para diagnóstico. Sugerimos repetir:

Diagnósticos específicos en citología del tiroides:

• Lesiones quísticas o con degeneración quística (adenomas o bocios adenomatosos).
• Lesiones inflamatorias.
• Tiroiditis linfocitarias (subaguda de Quervain, crónica de Hashimoto).
• Tumor folicular = neoplasia folicular = lesión folicular.
• Tumor de células de Hurthle.
• Carcinomas (papilares, medulares, indiferenciados de células pequeñas o grandes).
• Linfomas.
• Otros tipos raros de tumores.

Dificultades más frecuentes en la citología del tiroides

Este método diagnóstico no es 100 % efectivo. Los autores reportan desde un 69 a un 97 % de sensibilidad. No obstante, sigue siendo el más útil y fidedigno para el diagnóstico preoperatorio de las lesiones de la glándula.
Se deben tener en cuenta las posibles dificultades diagnósticas que a continuación se exponen, sobre todo para evitar los falsos negativos:

Tumores foliculares

• Adenomas.
• Carcinoma folicular bien diferenciado.
• Carcinoma papilar variante.
• Folicular o de Lindsay.
  

Tiroiditis linfocitaria y/o Hashimoto

• Carcinoma. Papilar con tiroiditis peritumoral.
• Carcinoma. Papilar esclerosante difiusa.
  

Tiroiditis de células oncocíticas

• Bocios con áreas de hiperplasias.
• Carcinoma. Medular.
• Carcinoma. Papilar oncocítico.
  

Lesiones quísticas (1-10 %)

• Carcinomas papilares.

Aspectos a tener en cuenta para evitar errores diagnósticos

• Falta de datos clínicos, imagenológicos y humorales.
• No representatividad de la muestra
• Artefactos de fijación.
• Rapidez en el diagnóstico.
• Autosuficiencia.
• Concesiones del patólogo.
• Traumas de la lesión.
• Lesiones profundas.
• Instrumentos inadecuados
• Inexperiencia.

Recomendaciones

1. Utilizar el método de citopunción, sin aspiración. Solo debe realizarse aspiración de la lesión cuando sean quísticas para evacuar el contenido y que este sea procesado por el citotécnico. Este método tiene la facilidad de evitar traumatismos de la lesión y el citopatólogo puede observar un extendido limpio libre de sangre que enmascare los detalles citológicos.
2. Utilizar agujas con calibre 25 y/o 26 y lo ideal que fueran de 1¼ pulgada de longitud. Como recomendamos realizar citopunción, la obtención del material se basa en el principio de capilaridad; por tanto, mientras más fino es el diámetro de la aguja más material se obtiene y con mayor calidad y limpieza. Solo utilizamos agujas 23 cuando realizamos aspiración en lesiones quísticas para ser evacuadas.
3. Puncionar como mínimo en 2 lugares diferentes de la lesión. Esto trae como ventaja tener mayor representatividad de la muestra y menos posibilidades de falsos negativos.
4. De no contar con guía ultrasonográfica, no debemos puncionar lesiones no palpables o extremadamente pequeñas. Esto incrementa el número de muestras No útiles y además crea gran incertidumbre y ansiedad en los pacientes.
5. Determinación de tiroglobulina y calcitonina mediante el enjuague de la aguja con la que puncionamos para dosificación de ambas y determinación de carcinomas papilares y medulares.
6. La punción debe realizarla el patólogo.
7. Debe existir una marcada interrelación entre endocrinólogo, cirujano, imagenólogo y patólogo y hablar un lenguaje común.

Referencias bibliográficas

1. Cáncer control. JMCC 7(3)2000;76-287.
2. International Journal of Surgical Pathology. Fine needle aspiration biopsies of the head and neck: The surgical pathologists perspective 8(1)2000;17-28.
3. Fadda G, Balsamo G, Fiorino MC, Mule A, Lombardi CP, Raffaelli M et. al. Follicular thyroid lesions and risk of malignancy: A new diagnostic classification on fine-needle aspiration cytology. J Exp Clin Cancer Res 1998;17:103-7.
4. Albores Saavedra J, Gould E, Vardaman C, Vuith F. The macrofollicular variant of papillary thyroid carcinoma. Study of 17 cases. Hum Pathol 1991:p.1195-205.
5. Current Diagnosic Pathology Newly. Described tumors of thyroid Mini Symposium: Endocrine Pathology 2000.