Artículos originales

Instituto Nacional de Endocrinología, Cuba
Universidad Peruana "Cayetano Heredia" (UPCH), Perú
Hospital Nacional "Guillermo Almenara Irigoyen" (HNGAI), Perú

Procesos de afrontamiento en personas con enfermedades endocrinas

Lic. Loraine Ledón Llanes,1 Lic. Adriana Agramonte Machado, 2 Lic. Madelín Mendoza Trujillo, 3 Lic. Bárbara Fabré Redondo, 4 Dr. José Arturo Hernández Yero 5 y Dr. Jesús L. Chirinos Cáceres 6

RESUMEN

Considerando la importancia del afrontamiento de enfermedades crónicas nos propusimos como objetivo describir los procesos de afrontamiento a la enfermedad en personas con endocrinopatías que provocan cambios en la apariencia física. Se realizó un estudio exploratorio utilizando la metodología cualitativa de investigación, en el que participaron 15 mujeres y varones de nacionalidad peruana. Los instrumentos utilizados fueron: una guía de entrevista en profundidad,  observaciones participantes y entrevistas informales de carácter abierto. La información se procesó en varios momentos: ordenamiento de datos, creación de categorías empíricas y analíticas, integración en esquema interpretativo, triangulación técnica y teórica, y conformación del reporte de investigación. Los aspectos éticos fueron considerados. Los sujetos utilizaron 2 tipos de estrategias (sociales y personales). En las primeras encontramos la búsqueda de apoyo social (familia, institución sanitaria y relaciones interpersonales en general), y dentro de las personales, aparecieron importantes diferencias de género; mientras los varones realizaban actividades "normalizantes", utilizaron el chiste y la exculpación; las mujeres, por su parte, refirieron explícitamente el uso de estrategias dirigidas a manejar la emoción y a encubrir los cambios corporales. Tanto mujeres como varones utilizaron el acercamiento espiritual en los momentos más críticos de su proceso de enfermedad. El amplio diapasón de estrategias utilizadas por los sujetos muestra no solo variedad sino también interacción entre los 2 estilos tradicionalmente citados en la literatura: el dirigido a manejar el problema y el dirigido a canalizar el impacto emocional, desde el propósito final de recobrar el sentido de identidad quebrado por los cambios vividos a raíz de la enfermedad.

Palabras clave: Proceso de afrontamiento, estrategia de afrontamiento, estilo de afrontamiento, género, identidad.

El tema del afrontamiento es de gran importancia dentro del campo de la salud. Con él están relacionadas múltiples categorías y procesos asociados a la estabilidad psíquica y al modo de vida de individuos y grupos, es expresión del papel activo del ser humano ante los desafíos de la vida cotidiana, y se ha constatado que puede mediatizar los efectos adversos del estrés sobre la salud,1 incluso sobre la competencia inmunológica del individuo.2

El término afrontamientofue trabajado desde una perspectiva transaccional* por Lazarus y Folkman, quienes lo definieron como los esfuerzos cognitivos, emocionales y conductuales dirigidos a manejar las demandas internas y ambientales que exceden los recursos de la persona.3 Lo describieron como un proceso relacionado con los significados que la persona construye sobre la situación demandante, y afirmaron que los estilos y estrategias de afrontamiento no son constructivos o destructivos en sus consecuencias. Sus costos y beneficios dependen de la persona, su momento y el contexto en que surge la situación estresante.4

Cada vez se pone mayor énfasis en el estudio de las variables implicadas en la interpretación de la situación por su potencial para determinar las reacciones subjetivas, conductuales, e incluso, fisiológicas del sujeto.5 De ahí la importancia de los significados construidos alrededor de las situaciones de vida.

Numerosos autores han descrito diferentes estrategias de afrontamiento. Múltiples también han sido los intentos por estudiarlas y los instrumentos construidos desde este propósito.6-9 A los efectos de este trabajo, partiremos de la descripción original de Lazarus y Folkman, quienes propusieron 2 estilos básicos de afrontamiento: el focalizado en el problema (dirigido a modificar la situación problemática para hacerla menos estresante a través de la confrontación de la realidad y el manejo de sus consecuencias); y el focalizado en la emoción (dirigido a reducir la tensión, la activación fisiológica y la reacción emocional para intentar mantener el equilibrio afectivo).10 Según los autores, utilizar un estilo u otro depende de la percepción del sujeto respecto a la posibilidad de cambio de la situación estresante. No obstante, ambos grupos pueden combinarse en el proceso de afrontamiento a una misma situación.3

Desde nuestra perspectiva, los estilos constituyen tendencias. Ello significa que, aunque en el afrontamiento a situaciones demandantes siempre están involucrados elementos afectivos como conductuales y cognoscitivos, los 2 estilos antes descritos expresan la tendencia a centrarse más en la modificación de la situación problemática (estilo focalizado en el problema), o  la tendencia a centrarse más en el manejo emocional (estilo focalizado en la emoción).

Se han acumulado evidencias acerca de un grupo de factores determinantes del afrontamiento. 3,6,10 La naturaleza específica de la situación estresante parece ser de los más significativos y, dentro de ella, las enfermedades crónicas y las situaciones que implican evaluación social se consideran como los acontecimientos vitales más demandantes.11 Debido a que las exigencias de las enfermedades crónicas rebasan los marcos institucionales sanitarios y abarcan la vida cotidiana de la persona  y sus redes sociales,12 los significados alrededor del cuerpo, las construcciones de género y los sentidos atribuidos al proceso salud-enfermedad como categorías psico-socio-culturales resultan básicos para comprender la experiencia de afrontar el padecer.13

La revisión de la literatura sobre el tema del afrontamiento a enfermedades crónicas aporta una gran cantidad de resultados en el campo de las enfermedades oncológicas, cardiovasculares y el VIH-SIDA (en menor grado, nefropatías, enfermedades gastrointestinales y neurológicas). Sin embargo, los aportes desde el campo de las enfermedades endocrinas en general son menores, y especialmente centrados en la diabetes mellitus. Sobre estos fundamentos, el presente estudio se propuso describir los procesos de afrontamiento a la enfermedad en un grupo de personas cuya apariencia física se había modificado como resultado del padecimiento de enfermedades endocrinas.

MÉTODOS

El presente estudio forma parte de una investigación de corte cualitativo que se propuso explorar los procesos de vida de un grupo de personas que vivían con enfermedades endocrinas que provocan cambios en la apariencia física. Se desarrolló en las áreas de consulta externa y hospitalización pertenecientes al Servicio de Endocrinología, del Hospital Nacional "Guillermo Almenara Irigoyen" (HNGAI), de Lima, Perú, y en él participaron 15 personas adultas atendidas en dicho servicio durante el último trimestre del año 2002: 10 eran mujeres y 5 varones, con una media de edad de 47 años (intervalo de 32 a 63 años de edad).

El diagnóstico endocrino de las mujeres se compartía entre hipertiroidismo, acromegalia, enfermedad de Cushing y obesidad. Todos los hombres padecían de diabetes mellitus y presentaban amputación de miembros inferiores como modificación fundamental en su apariencia física.

La guía de entrevista en profundidad fue el principal instrumento de recolección de información, aunque los datos recogidos fueron enriquecidos con observaciones participantes (de carácter abierto) y entrevistas informales. Desde el propósito de explorar el proceso de afrontamiento a la enfermedad, tal y como sugieren Lazarus y Folkman,3 se estimuló a los sujetos a reconstruir el proceso de enfermedad (situación estresante) y describir lo que pensaron, sintieron e hicieron para afrontar sus demandas. Toda la información fue recogida por la misma entrevistadora (autora principal del presente trabajo). La información se procesó considerando varios momentos: ordenamiento de los datos, creación de categorías empíricas y analíticas, integración de las categorías dentro de esquema interpretativo, triangulación técnica y teórica, y conformación del reporte de investigación.

Se trabajó, desde el punto de vista ético, con los principios de voluntariedad de participación, uso del consentimiento informado como proceso durante todo el trabajo de campo (se conformó un documento escrito a estos efectos), y confidencialidad de la información compartida. Como parte de este último aspecto, en el presente trabajo (y en otros ya publicados), los fragmentos discursivos de los sujetos van seguidos de un nombre no real. En el anexo aparecen datos de interés.  La entrevistadora cumplió también las medidas universales de bioseguridad necesarias para trabajar en el medio intra-hospitalario, y, dentro de las características estructurales del servicio, garantizó que las entrevistas se realizaran en condiciones lo más privadamente posibles. Tomando en cuenta que se exploraron contenidos relativos a la dinámica intrapsíquica, la entrevistadora utilizó recursos profesionales para canalizar adecuadamente cualquier movilización psico-emocional y referir a los sujetos, sobre la base de su consentimiento, a servicios de atención adecuados.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Partimos de la consideración de que los procesos de enfermedad que vivían los pacientes eran situaciones profundamente estresantes: por su carácter crónico, por la intensidad de los cambios corporales producidos, por la múltiples modificaciones acarreadas en áreas de vida significativas (trabajo, familia, pareja, sexualidad y relaciones interpersonales), por el carácter novedoso de la mayoría de estos cambios, por la dificultad para predecir muchas de las situaciones vividas, especialmente desde el punto de vista de la salud y, finalmente, por la sensación de falta de control sobre dichas situaciones.14,15 Veamos a continuación cómo se perfiló el proceso de afrontamiento para estas personas.

La búsqueda de apoyo social fue la estrategia referida con mayor frecuencia tanto por mujeres como por varones en el afrontamiento a la enfermedad. Nos hemos apropiado acá del concepto de apoyo social de M. A. Álvarez, quien lo concibe como las relaciones sociales que proveen a las personas de soporte emocional, material o ambos, en su interacción con el medio, incluyendo dentro de sus funciones el mantener una identidad social positiva.1

Sin embargo, la literatura reporta que son las mujeres quienes utilizan, con mayor frecuencia que los varones, estrategias que involucran a otras personas en el afrontamiento a enfermedades crónicas, lo cual incide de forma efectiva en términos de ajuste psicológico y calidad de vida.16-18

Desde nuestra experiencia específicamente hemos encontrado que ante la situación de enfermedad, tanto mujeres como varones, recurren frecuentemente al apoyo social como estrategia de afrontamiento. Un estudio realizado con un grupo de 20 personas que vivían con cáncer de cabeza y cuello (19 de ellos varones con una media de edad de 55 años) mostró que la búsqueda de apoyo social fue la estrategia de afrontamiento a la enfermedad más utilizada (antes y después de la cirugía), demostrando así la importante función de una interacción social satisfactoria para estas personas (Ledón Llanes L, Castillo Duranza Y, Roca Perara MA, Llantá MC, Díaz Martínez JR. Proceso de afrontamiento en pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Tesis de Grado, Facultad de Psicología, Universidad de La Habana, 1998). Los resultados mostrados en el presente artículo apoyan estos hallazgos. El área considerada como fuente de apoyo más importante para los sujetos estudiados fue la familia. Reconocida como la red de apoyo social más cercana y de más fácil acceso a los individuos, usualmente ejerce una función protectora y amortiguadora en las situaciones estresantes de sus miembros.19 Aunque dentro de sus funciones se podía incluir como aspecto importante el apoyo económico y material, sus roles más significativos fueron el acompañamiento afectivo, la comunicación y el incentivo para realizar los ajustes necesarios en aras de mejorar la salud. Consideramos que ello solo pudo hacerse realidad a partir de la existencia de una estructura previa de funcionamiento familiar sólida y, probablemente, de experiencias de afrontamiento acumuladas durante el acompañamiento al sujeto que padece la enfermedad:20

Mi esposa me conversa, me cuenta unos cuentos, me dice otra cosa, porque yo extraño mucho a mi mamá, señorita, a mis padres, ¿no? (...) A veces mis papás vienen a verme ¿no?, ellos vienen una vez al mes o dos veces, vienen a mirarme ¿no? Ya me contento con eso, señorita, porque mis padres están acá. Después cuando se van mis padres ya me siento triste de nuevo. (Gonzalo).

Nuestros hallazgos resultaron también consistentes con los de Kristofferzon y otros para población sueca con enfermedades cardiovasculares (infarto del miocardio), en cuanto a las fuentes de las cuales varones y mujeres recabaron apoyo.21 Mientras los primeros tendían más a involucrar a sus parejas en su proceso de recuperación, para las mujeres, los/as hijos/as encarnaron la principal fuente de apoyo dentro de la familia, y eran considerados como la motivación esencial para recuperar el sentido de la vida y las fortalezas necesarias para enfrentar la realidad modificada desde los diversos ámbitos, guiando hacia la recuperación de la salud física y emocional:

Yo le pido gloria a Dios también porque a veces yo le digo a mis hijos…, si no fuera por ustedes yo creo que no me levanto de la cama porque hay veces que me levanto terrible (...), pero creo que si no fuera por mis hijos creo que me echaría a dormir eternamente, de repente no me levantaría, o sea ellos son mi aliciente, son mi preocupación pero es por ellos… (Maura).

El servicio de salud fue la segunda área en importancia ubicada como fuente de apoyo. Es importante precisar que aquí nos estamos refiriendo a una institución de salud perteneciente a la red del seguro médico.  En este ámbito algunos sujetos darían sus primeros pasos de afrontamiento activo ante los signos percibidos de deterioro de la salud, recibiendo apoyo material, informativo y emocional. Tanto mujeres como varones refirieron como estrategia el cumplimiento de las orientaciones del personal sanitario desde el punto de vista terapéutico, educativo y paliativo. Así, al menos desde el discurso, se producía el fenómeno de "adhesión al tratamiento", consistente en la asunción comprometida de modos y prácticas de protección de la salud, a partir de las orientaciones médicas.

Algunas mujeres, por ejemplo, hacían depender casi absolutamente la recuperación de la salud (física y psíquica) del tratamiento médico indicado. Según sus elaboraciones, el tratamiento a la vez que incidía en la atenuación y/o desaparición de las manifestaciones de la enfermedad, de manera concomitante influía sobre la recuperación de las motivaciones, la seguridad, la esperanza, incluso, el propio sentido de la vida. Percibir signos de recuperación de la imagen física previa influía positivamente en su dinámica psicoemocional, pues ello significaba recuperar una parte vital de la identidad propia: la imagen corporal, la cual se veía quebrada profundamente por los cambios corporales causados por la enfermedad.14 Todo ello, a su vez, permitía la recuperación paulatina de las diferentes áreas de desempeño (laboral, doméstica y familiar), lo cual representaba otra arista importante en la sensación de que se estaba recuperando la propia identidad:

Entonces, a medida que iba pasando ese tiempo hasta que llegué a endocrinología, y mientras me hicieron los exámenes, y ya empecé a medicinarme, sobre todo, que empecé a sentirme mejor de la vista ¿no?, (...), mi ánimo empezó a mejorar. Entonces empecé..., empecé a sentirme..., a querer cambiar ¿no? Incluso dije: No, me estoy sintiendo mejor. Entonces, hay un tratamiento ¿no?, que me va..., me va a sanar, o por lo menos me va a hacer sentir mejor. Y decidí, pues, esto..., poner de mi parte, pues, poner de mi parte todo lo..., lo que yo más pueda dar ¿no? Seguir al pie de la letra el tratamiento, ir constantemente a mis consultas, incluso, opté por arreglarme, me corté el cabello, empecé a comprarme ya algo de ropa que me que me quede bien, no que me quede todo suelto ¿no? Y así fue como ya poco a poco, a medida que fui llevando el tratamiento, fui sintiéndome mejor ¿no?, y a reanimarme más. Ya mi ánimo cambió, todo lo que me sentía más deprimida fue calmándose poco a poco, y ya pues, así fue ¿no? (Daysi).

Un tercer y último espacio ubicado como fuente de apoyo fue el vinculado con las interacciones sociales, especialmente en los espacios intrahospitalarios. Ellas permitían promover la comunicación, el intercambio, el aprendizaje, el soporte, la búsqueda de respuestas y soluciones a las dificultades impuestas por la enfermedad, así como la canalización de estados emocionales negativos. A través de esta vía, además, se fortalecían compromisos individuales y colectivos que permitieron tomar importantes decisiones de salud:

Conversar con mis compañeras de cama, buscar amistad, conversar con ellas contándonos nuestras dolencias, siempre cuando tú vas a un hospital conoces a personas muy buenas ¿no? (…) Compartir, se ven cosas bonitas, se ven cosas tristes ¿no?, las personas que vienen con enfermedades complicadas, cosas que también te deprimen, pero como se dice no, todo, toda persona que llega tiene que salir también. (Ana).

Hasta aquí hemos visto la relevancia que la búsqueda de apoyo social tuvo para el grupo estudiado como estrategia de afrontamiento al proceso de enfermedad, desde diferentes espacios de expresión. Ello es coherente con los resultados que aportan múltiples estudios, los cuales exponen los efectos positivos del apoyo social y la influencia de los recursos sociales en la forma de afrontar sucesos críticos de la vida, en especial, enfermedades de carácter crónico. La búsqueda de apoyo social es considerada como un importante predictor para el ajuste psicológico y social positivo en enfermedades crónicas, que impacta positivamente sobre el nivel de distrés percibido, las respuestas emocionales como la depresión, y la calidad de vida en sentido general. 22-24

En gran medida, el carácter beneficioso de dicha estrategia para la muestra que estudiamos radicó en que potenciaba el sentido de logro y la adaptación a las situaciones estresantes que les imponía el vivir con la enfermedad, así como el sentido de bienestar, incluyendo el bienestar físico, tal y como ha sido descrito ampliamente en la literatura.2,25,26 Es por dichos efectos beneficiosos que estas estrategias relacionadas con redes sociales son usualmente consideradas como estrategias de afrontamiento activo: ellas están encaminadas a manejar de forma directa el suceso conflictivo, y asociarlo, incluso, a valoraciones positivas del mismo.7 Veamos a continuación otras estrategias que, según definieron los sujetos, tuvieron un carácter más individual. El uso de recursos y fortalezas personológicas fue referido por algunos varones. Para ellos, dichos recursos tenían un carácter innato:

Yo siempre en la casa soy el más tranquilo de..., de to’ los hermanos. Será porque uno es gordito, porque los gorditos siempre son más, más dulces  (sujeto e investigadora ríen). Soy pasivo pa’ todo. No soy desespera’o. (Rogelio). 

Otra estrategia individual referida por los varones fue la reincorporación a actividades habituales que se vieron interrumpidas como consecuencia de las limitaciones motoras. Esto representaba para ellos “normalizar” sus vidas, es decir, atenuar las diferencias que su condición corporal y de salud les imponía. Algunas de estas actividades se enmarcaron en el espacio doméstico (por ejemplo, cocinar o realizar reparaciones sencillas), lo cual les permitió recuperar, hasta cierto punto, el sentido de activismo y de utilidad, elementos muy significativos en la construcción de sus masculinidades. Otras actividades se desarrollaban en espacios públicos y constituían en sí mismas un reto para el estado corporal de estos varones, fueron,  por ejemplo, la práctica de deportes y el regreso a las actividades laborales habituales (como taxista, como obrero de fábrica, como profesor):

Y..., y entonces yo más practico el football. (…), como si tuviera yo la pie..., el pie completo. (Rogelio).

Buscar información sobre la enfermedad y los cambios provocados por ella, respondió también a este propósito de "normalización". Conocer, por ejemplo, del número creciente de personas viviendo con diabetes mellitus les permitía ubicar la enfermedad como problema de salud a nivel nacional e internacional, pero también paliaba el sentido de distinción respecto al resto de la sociedad.

Por su parte, coincidentemente con lo referido en la literatura, 8,27 las mujeres refirieron más el uso de estrategias dirigidas a manejar la emoción, específicamente para atenuar o eliminar estados emocionales intensos como la ansiedad, la depresión y la irritabilidad. Para ello, realizaban actividades como el deporte, el trabajo, el autocontrol emocional, entre otras:

Tratar, como te digo, pensar en cosas nuevas, cosas positivas porque antes yo me preocupaba (…). (Eunice).

Sin embargo, este propósito era difícilmente logrado: la sensación de que dichos estados emocionales eran inevitables e incontrolables (lo cual se explica por los trastornos hormonales característicos de las enfermedades que padecían) terminaban por derrumbar cualquier intento para eliminarlos a través de estrategias personales. La literatura consultada enmarca este tipo de estrategias centradas en el manejo de la emoción dentro de las formas pasivas de afrontamiento,7 y son consideradas como menos exitosas por estar usualmente asociadas a valoraciones negativas de los sucesos críticos, a un sentido de malestar, y por ser menos potenciadoras de la adaptación del individuo.2,28-30 El encubrimiento o enmascaramiento de los cambios corporales fue otra de las estrategias utilizadas por las mujeres. Con ello pretendían evitar que los cambios fuesen percibidos y señalados por otras personas, para atenuar así el estigma social consecuente, y poder sostener los contactos sociales habituales.

Ya antes hemos trabajado el tema del impacto de los cambios corporales desde el punto de vista social.14 Esta es una de las situaciones más intensamente vividas en tanto están inmersos procesos de identidad, interacción y evaluación social.11 Estudios realizados específicamente con pacientes oncológicos muestran cómo las diferencias en la forma de estructurar la imagen corporal a partir de los cambios físicos vividos por la enfermedad, pueden influir en las particularidades de su afrontamiento.31,32 Consideramos que encubrir los cambios corporales vividos en las mujeres estudiadas les estimulaba a pensarse a sí mismas como "normales" y les ayudaba a re-establecer la cotidianidad de sus vidas.

Algunas mujeres y hombres utilizaron el acercamiento espiritual como estrategia, especialmente en los momentos más críticos del proceso de enfermedad. La figura de Dios se construía como autoridad, mediador y decisor de los destinos humanos; como la última esperanza en las circunstancias más intensas, donde las soluciones "terrenales" se mostraron impotentes. Estos comportamientos pueden incluirse dentro de la estrategia de resignación, que implica un estilo pasivo de afrontamiento.28 Sin embargo, el acercamiento espiritual también incluía el cumplimiento activo de ciertos ritos para lograr el equilibrio espiritual, considerado como vital para recuperar la salud. De cualquier manera, lo que resultaba evidente era que las creencias religiosas también impregnaron las experiencias de salud:

Bueno, dentro de mí yo tengo un Dios muy alto, un Dios verdadero, yo creo mucho en Dios y me lleno de él, me lleno completamente de él, soy evangélica y me lleno mucho del espíritu del señor ¿no?, yo creo que por él estoy aquí. (Nora).

Quisiéramos ya por último referirnos a 2 estrategias expresadas implícitamente en los discursos de los varones, en el enfrentamiento a la realidad que consideraron más crítica desde el punto de vista de su salud: la pérdida corporal por amputación. Estas estrategias fueron la "exculpación" y el "chiste". Con la primera los sujetos atenuaban su responsabilidad personal sobre el deterioro de su estado de salud que había conducido a las denominadas "complicaciones de la diabetes" (pie diabético, lesiones ulcerosas e infecciones) y, con ello, a la amputación de miembros inferiores.  Así, por ejemplo, aun reconociendo que el origen de su enfermedad y de sus momentos de crisis estaban relacionados con sus hábitos de vida no saludables (dieta inadecuada, sedentarismo, falta de cuidados de los pies o insostenibilidad de procesos de atención), ellos referían que desconocían los cuidados necesarios y el estado de su salud (por ejemplo, que vivían con diabetes mellitus o que estaban descompensados metabólicamente). Este "desconocimiento" constituía el resultado de circunstancias que se encontraban siempre más allá de la responsabilidad personal:

Yo no sabía, no me habían explicado, nadie nunca me dijo. Mire ver, yo to’esto esta’o mi enfermedad que tengo, señorita, yo me he cuida’o bastante. Mejor si me he cuida’o en las comidas, en las bebidas, no tomo, no fumo, no como dulces, no tomo gaseosas. Solamente mi comida, mi dieta que me dan. Nada más, señorita. Y la dieta más, sobre todo, la dieta. (…). (Gonzalo).

Con el uso del sentido del humor, por su parte, se lograba satirizar, y hasta cierto punto dulcificar, el intenso dramatismo de la realidad vivida a partir de la amputación. Pero también el chiste constituyó la expresión de profundos significados alrededor del proceso de enfermedad y sus manifestaciones. En concreto, la pérdida corporal significaba ser y estar incompleto, quebrar la cercanía del sujeto con su ideal corporal, ser excluido de uno de los ejes de sentido medulares en la cultura occidental: la “normalidad”; por todo ello, el no sentirse completos corporalmente significaba también sentirse incompletos desde el punto de vista psicológico, social y de género, haciendo  emerger sentidos de marginación, discriminación y estigma social:14

Ya las cosas están hechas solo que..., que hay que comprar un par de zapatos y uno botarlo y otro dejarlo (ríe). (…) Hasta ahora la estoy buscando la pierna (ríe). (Rogelio). 

Como hemos visto hasta aquí, los sujetos participantes en el estudio utilizaron un amplio diapasón de estrategias en el afrontamiento a la enfermedad y a los cambios provocados por ella desde los diversos ámbitos. Dichas estrategias las podemos dividir en 2 grandes grupos, atendiendo al uso de recursos sociales o personales. Respecto a los recursos sociales, tanto mujeres como varones coincidieron en la importancia de la búsqueda de apoyo social, fuese ya desde el ámbito familiar, sanitario, como desde el ámbito de las interacciones sociales en general. Ello demuestra que la salud no es solo un asunto individual, sino que involucra a los grupos y a la sociedad.1 Además, a través de dicha estrategia los sujetos expresaron los 2 estilos básicos de afrontamiento:9 el focalizado en el problema y el focalizado en la emoción.

Coincidimos con la opinión de otros autores respecto a que el estilo focalizado en el problema usualmente está asociado a mayor sentido de bienestar y de resolución de las situaciones críticas;8,16,27,28 sin embargo, consideramos que el hecho de que para los pacientes de nuestro estudio la búsqueda de apoyo social integrara ambas funciones (centrada en el problema y centrada en la emoción), fue determinante en que dicha estrategia fuese referida como la de mayor importancia en el afrontamiento a la enfermedad. El hecho de que aportara los mayores beneficios y de que incidiera positivamente en el sentido de bienestar y calidad de vida de los sujetos, se relaciona con su potencial estimulador de su autoestima, su ayuda en la regulación de las respuestas emocionales, su capacidad para ofrecer alternativas de tratamiento adecuado a la situación y su potencial para estimular una actitud de enfrentamiento activo.1

Respecto a las estrategias relacionadas con los recursos personales es posible apreciar algunas diferencias en el proceso de afrontamiento entre mujeres y varones. Sin embargo, aunque fueron las mujeres quienes refirieron explícitamente el uso del estilo focalizado en la emoción, tal y como aparece en la literatura, 2,8,27,28,30 también fue utilizado por el sexo masculino. Esto se pudo vislumbrar en el hecho de que muchas de las estrategias personales por ellos referidas, además de incidir en la situación problema directamente, cumplían también la función de canalizar las tensiones y emociones provocadas por el proceso de enfermedad. Aquí podemos mencionar, desde la recuperación de actividades habituales, pasando por la búsqueda de información, hasta la utilización del "chiste" y la "exculpación".

Pensamos que el hecho de que la expresión de las emociones esté legitimada como cualidad femenina en la cultura occidental, aún más en contextos latinos, puede considerarse como aspecto significativo que permite explicar las diferencias en cuanto al carácter explícito o no de la expresión y tratamiento de las tensiones emocionales por unas y otros.  En conclusión, el sistema de estrategias utilizadas por las mujeres y varones estudiados privilegió la interacción social, y estuvo definido por la integración entre las construcciones de género, los significados atribuidos al proceso de enfermedad y al cuerpo. El propósito: restituir el equilibrio subjetivo, corporal y social quebrado por las vivencias de la enfermedad. Recobrar el sentido de identidad.

Anexo

Breve descripción de los sujetos participantes

Nombre	Datos generales
Ana	Mujer hospitalizada, de 35 años de edad, casada, con diagnóstico reciente de enfermedad de Cushing.
Antonio	Hombre hospitalizado, de 60 años de edad, casado, con diagnóstico de diabetes mellitus II desde hace 3 ½ años aproximadamente.
Daysi	Mujer atendida en consulta externa, de 50 años de edad, casada, con diagnóstico de hipertiroidismo desde hace 9 meses aproximadamente.
Eunice	Mujer hospitalizada, de 42 años de edad, soltera, con diagnóstico reciente de hipertiroidismo.
Gonzalo	Hombre atendido en consulta externa, de 51 años de edad, casado, con diagnóstico de diabetes mellitus I desde hace 31 años aproximadamente.
Julián	Hombre atendido en consulta externa, de 48 años de edad, casado, con diagnóstico de diabetes mellitus I desde hace 12 años aproximadamente.
Luisa	Mujer hospitalizada, de 51 años de edad, casada, con diagnóstico reciente de enfermedad de Cushing.
Manuel	Hombre hospitalizado, de 43 años de edad, casado, con diagnóstico de diabetes mellitus I desde hace 10 años aproximadamente.
Maura	Mujer atendida en consulta externa, de 39 años de edad, separada, con diagnóstico de acromegalia  desde hace 12  años aproximadamente.
Mercedes	Mujer atendida en consulta externa, de 63 años de edad, soltera, con diagnóstico de acromegalia  desde hace 28 años  aproximadamente.
Nora	Mujer atendida en consulta externa, de 32 años de edad, soltera, con diagnóstico de lupus eritematoso desde hace 9 años y obesidad desde hace  1 año aproximadamente.
Rogelio	Hombre atendido en consulta externa, de 57 años de edad, soltero, con diagnóstico de diabetes mellitus II desde hace 1 año aproximadamente.
Velma	Mujer hospitalizada, de 48 años de edad, casada, con diagnóstico de hipertiroidismo desde hace 2 años aproximadamente.
Zulema	Mujer atendida en consulta externa, de 32 años de edad, casada, con diagnóstico de acromegalia  desde hace 8 meses  aproximadamente.

SUMMARY

Coping processes in persons with endocrine diseases

Taking into account the significance of coping chronic diseases, we proposed ourselves to describe the disease coping processes in persons with endocrinopathies that produce changes in the physcial appearance. An exploratory study was conducted by using the qualitative research methodology. 15 Peruvian females and males were recruited. The tools used were: a guide of in-depth interview, observations from the participants and informal open interviews. Information was processed at different moments: data arrangement, creation of empiric and analytical categories, interpretative scheme integration, technical and theoretical triangulation, and research report making. The ethical aspects were considered. The subjects used two types of strategies (social and personal). In the first, we found the search for social support (family, health institutions, and interpersonal relations in general), whereas in the second,important gender differences were observed. Males carried out "normalizing" activities, used jokes and exculpation, while females referred explicitly to the use of strategies directed to manage emotion and to hide body changes. The wide range of strategies used by the individuals showed not only variety, but also interaction between the two styles traditionally cited in literature: one directed to manage the problem, and another to channel the emotional impact with the final end of recovering the identity sense affected by the changes occurred as a result of the disease.

Key words: Coping process, coping strategy, coping style, gender, identity.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Roca Perara MA, Pérez Lazo de la Vega M. Apoyo social: su significación para la salud humana. La Habana: Editorial “Félix Varela”; 1999.

2. Viñas Poch F, Caparrós Caparrós  B. Afrontamiento del período de exámenes y sintomatología somática autoinformada en un grupo de estudiantes universitarios. Revista Electrónica de Psicología. 2000;4(1). Disponible en URL: http://www.psiquiatria.com/psicologia/vol4num1/art_5.htm. 
Consultado Abril 2, 2006.

3. Lazarus RS, Folkman S. Estrés y procesos cognitivos. Barcelona: Ediciones Martínez Roca; 1986.

4. Rodríguez Marín J. Psicología social de la salud. Madrid: Editorial Síntesis; 1996.

5. Navarro Maestre M, Romero Vázquez D. Acercamiento al estrés en una muestra de estudiantes de medicina. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Medicina "Dr. Miguel Enríquez", Cuba, 2000. Disponible en URL: http://fcmfajardo.sld.cu/jornada/trabajos/estresII.html       Consultado  Marzo 12, 2007.

6. Krzemien D, Urquijo S, Monchietti A. Aprendizaje social y estrategias de afrontamiento a los sucesos críticos del envejecimiento femenino. Psicothema. 2004;16(3):350-6.

7. González Barrón R, Montoya Castilla I, Casullo MM, Bernabéu Verdú J. Relación entre estilos y estrategias de afrontamiento y bienestar psicológico en adolescentes. Psicothema. 2002;14(2):363-8.

8. Cano-Vindel A, Miguel-Tobal JJ. Appraisal and coping: a critical evaluation of Lazaru’s model and its practical applications. International Congress of Psychology. Madrid, 1992.

9. Folkman S, Lazarus RS, Dunkel-Schetter C, DeLongis A, Gruen JR. Dynamics of a stressful encounter: cognitive appraisal, coping and encounter outcomes. Journal of Personality and Social Psychology. 1986;50(5):992-1003.

10. Moos RH, Schaefer J. Coping resources and processes: current concepts and measures. En: Golberger L, Breznitz S, eds. Handbook of stress: theoretical and clinical aspects. Nueva Cork: Kree Press; 1993.p.234-57.

11. Mochales López S, Gutiérrez Sebastián M. Estrategias de afrontamiento al estrés en un grupo de personas en proceso de reinserción social. Centro de Psicoterapia y Asesoramiento Psicológico. 2003    Disponible en URL: http://www.cop.es/colegiados/ca00088/pag10.htm Consultado Abril 2, 2006.

12. Roca Perara MA. La familia ante la enfermedad crónica de uno de sus miembros (I). Salud para la Vida. Disponible en. http://saludparalavida.sld.cu//modules.php?name=Sections&sop=viewarticle&artid=122 Consultado Marzo 12, 2007.

13. Ledón Llanes L. Cuerpo y género: la enfermedad como punto de encuentro. Revista de Psicología LIBERABIT. 2001;7(7):79-90.

14. Ledón L, Chirinos J, Hernández JA, Fabré B, Mendoza M. El precio de la transformación: reflexiones desde la experiencia de personas viviendo con endocrinopatías. Rev Cubana Endocrinol. 2004;15(3). Disponible en URL: http://www.bvs.sld.cu/revistas/end/vol15_3_04/endsu304.htm Consultado Enero 9, 2007.

15. Ledón L, Agramonte A, Chirinos J, Mendoza M, Fabré B, Hernández Yero JA, et al. Experiencia sexual de mujeres y varones viviendo con enfermedades endocrinas. Rev Int Androl. 2006;4(2):60-9.

16. Willoughby DF, Kee CC, Demi A, Parker V. Coping and psychosocial adjustment of women with diabetes. Diabetes Educ. 2000 Dec;26(1):105-12.

17. Kristofferzon ML, Lofmark R, Carlson M. Perceived coping, social support, and quality of life 1 month after myocardial infarction: a comparison between Swedish women and men. Heart Lung. 2005 Jan-Feb;34(1):39-50.

18. Kristofferzon ML, Lofmark R, Carlson M. Coping, social support and quality of life over time after myocardial infarction. J Adv Nurs. 2005 Oct;52(2):113-24.

19. Reyes Saborit A, Castañeda Márquez V. Caracterización familiar de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal. MEDISAN. 2006;10(4). Disponible en URL: bvs.sld.cu/revistas/san/vol10_04_06/san05406.htm Consultado Mayo 19, 2007.

20. Rodríguez Herrera F. Afrontamiento de la enfermedad oncológica por el grupo familiar. Disponible en URL: http://www.psicologiacientifica.com/bv/psicologia-81-1-afrontamiento-de-la-enfermedad-oncologica-por-el-grupo-famil.html Consultado Marzo 12, 2007.

21. Kristofferzon ML, Lofmark R, Carlson M. Myocardial infarction: gender differences in coping and social support. J Adv Nurs. 2003 Nov;44(4):360-74.

22. Desmond DM, MacLachlan M. Coping strategies as predictors of psychosocial adaptation in a sample of elderly veterans with acquired lower limb amputations. Soc Sci Med. 2006 Jan;62(1):208-16.

23. Meijer SA, Sinnema G, Bijstra JO, Mellenbergh GJ, Wolters WH. Coping styles and locus of control as predictors for psychological adjustment of adolescents with a chronic illness. Soc Sci Med. 2002 May;54(9):1453-61.

24. Hansen NB, Tarakeshwar N, Ghebremichael M, Zhang H, Kochman A, Sikkema KJ. Longitudinal effects of coping on outcome in a randomized controlled trial of a group intervention for HIV-positive adults with AIDS-related bereavement. Death Stud. 2006 Sep;30(7):609-36.

25. Rodríguez Parra MJ, Esteve Zarazaga RM, López Martínez AE. Represión emocional y estrategias de afrontamiento en dolor crónico oncológico. Psicothema. 2000;12(3):339-45.

26. Folkman S, Lazarus RS, Gruen R, DeLongis A. Appraisal, coping, health status and psychological symptoms. Journal of Personality and Social Psychology. 1986;50:571-9.

27. Degazon CE, Parker VG. Coping and psychosocial adaptation to Type 2 diabetes in older Blacks born in the Southern US and the Caribbean. Res Nurs Health. 2007 Apr;30(2):151-63.

28. Aarstad AK, Aarstad HJ, Bru E, Olofsson J. Psychological coping style versus disease extent, tumour treatment and quality of life in successfully treated head and neck squamous cell carcinoma patients. Clin Otolaryngol. 2005 Dec;30(6):530-8.

29. Moleiro Pérez O, Arce González M.A., Otero Ramos I, Nieves Achón Z. El estrés como factor de riesgo de la hipertensión arterial esencial. Rev Cubana Hig Epidemiol. 2005;43(1). Disponible en URL:  bvs.sld.cu/revistas/hie/vol43_1_05/hie07105.htm Consultado Marzo 25, 2007.

30. Sikkema KJ, Kochman A, DiFranceisco W, Kelly JA, Hoffmann RG. AIDS-related grief and coping with loss among HIV-positive men and women. J Behav Med. 2003 Apr;26(2):165-81.

31. Pikler V, Winterowd C. Racial and body image differences in coping for women diagnosed with breast cancer. Health Psychol. 2003 Nov;22(6):632-7.

32. Larouche SS, Chin-Peuckert L. Changes in body image experienced by adolescents with cancer. J Pediatr Oncol Nurs. 2006 Jul-Aug;23(4):200-9.

Recibido: 9 de abril de 2007.    Aprobado: 29 de mayo de 2007.
Lic. Loraine Ledón Llanes. Calle Zapata y D, Vedado, municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: [e-mail], [e-mail]

* Este enfoque sostiene la idea de que el comportamiento del individuo debe ser comprendido e interpretado a la luz de la relación de la persona y el ambiente que la rodea.

1Licenciada en Psicología. M.Sc. en Género, Sexualidad y Salud Reproductiva.  Investigadora Agregada del Departamento de Psicología del INEN.
2Licenciada en Psicología. M.Sc. en Psicología Clínica. Investigadora Agregada del Departamento de Psicología del INEN.
3Licenciada en Educación Especial. Aspirante a Investigadora del Departamento de Psicología del INEN.
4Licenciada en Educación. Auxiliar de Investigación del  Departamento de Psicología del INEN.
5Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Auxiliar. Profesor Auxiliar. Vicedirección de Asistencia Médica del INEN.
6Doctor en Salud Pública (Dr.PH). Investigador Senior. Profesor Principal. Jefe del Departamento Académico de Salud Pública de la Facultad de Salud Pública y Administración “Carlos Vidal Layseca” de la Universidad Peruana “Cayetano Heredia” (UPCH), Lima, Perú.