Rev Cubana Endocrinol. 2018;29(1)

 

Segundo Consenso Cubano de Diabetes y Embarazo

 

Second Cuban Consensus on Diabetes and Pregnancy

 

 

Presidentes honoríficos

Antonio Márquez Guillén

Responsable de la Actividad Nacional de Diabetes y Embarazo (ANDE) del Programa de Atención Materno Infantil (PAMI). Instituto Nacional de Endocrinología (INEN). La Habana, Cuba.

Lemay Valdés Amador

Vice responsable de la ANDE del PAMI. Jefe del Servicio de Diabetes y Embarazo del Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro". La Habana, Cuba.

Jacinto Lang Prieto

Secretario de la ANDE del PAMI. INEN. La Habana, Cuba.

 

Coordinadores-moderadores

Jeddú Cruz Hernández

Jefe del Área de Diabetes y Embarazo del INEN. La Habana, Cuba.

Mercedes Piloto Padrón

Especialista Superior del Departamento Materno Infantil del Ministerio de Salud Pública (Minsap). La Habana, Cuba.

Asistentes por instituciones

Minsap

Mercedes Piloto Padrón*

INEN

Ileydis Iglesias Marichal**, Antonio Márquez Guillén**, Jacinto Lang Prieto**, Jeddú Cruz Hernández**, Eduardo Cabrera Rode**, Marelys Yanes Quesada**, Maité Cabrera Gámez**, Felipe Santana Pérez**, Liset Padilla Ledesma**, Manuel Vera González**, Liset Leal Curí**, Ana Ibis Conesa González**, Teresa Margarita González Calero**

Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM)

Santa Caridad González O´Farrill*, Hilda Noemí Chávez Valle***

Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro"

Lemay Valdés Amador*, Bertha Rodríguez Anzardo***, Osvaldo Santana Iglesias*, Mercedes Hernández Hernández**

Hospital Ginecoosbtétrico "América Arias"

Anabel León Sánchez**

Hospital Materno 10 de Octubre

Jesús Guzmán García*, María Elena Mauriz Guerra*, Yandris Falcón Moreno**

Hospital Ginecoobstétrico "Eusebio Hernández"

Giselle González de la Oliva*

Hospital Materno de Guanabacoa

Milagros Muñiz Rizo*, Judith Prada González*, Ailyn Rodríguez Molina*

Hospital General "Enrique Cabrera"

Diana Machado Ramírez**

Hospital "Ángel Arturo Aballí"

Zahylí Amador Marrero**

Hospital Militar "Luis Díaz Soto"

Alba Marina Atienza Bárzaga*

Hospital "General Calixto García"

Bárbara Calderín Sharp**

Hospital Clinicoquirúrgico "Julio Trigo"

Omaida Torres Herrera**

Área Municipal de Salud Centro Habana

Rosa Benavides Matamoros**

 

*Especialista en Obstetricia
**Especialista en Endocrinología
***Especialista en Nutrición

 

 

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RESUMEN

En Cuba se desarrolla una importante actividad de diabetes y embarazo y existe un programa nacional acerca de esto. Con el objetivo de actualizar los aspectos más importantes relacionados con estos 2 elementos, se realizó, en abril de 2017, el Segundo Consenso Cubano de Diabetes y Embarazo, para lo cual se constituyeron 6 comisiones de trabajo: Atención preconcepcional a la mujer con diabetes pregestacional, Tamizaje y diagnóstico de la diabetes gestacional, Tratamiento dietético de la mujer embarazada con diabetes, Manejo obstétrico y metabólico de la mujer embarazada con diabetes y Seguimiento y riesgo posparto de la mujer con diabetes. Se aprobaron, entre otros aspectos: la posibilidad de diagnosticar diabetes franca al inicio del embarazo, la búsqueda de diabetes gestacional con prueba diagnóstica a las 26 semanas, el uso de metformina durante el embarazo y de la curva de Hadlock para determinar el peso fetal, y un algoritmo de pesquisa de diabetes para mujeres que han tenido diabetes gestacional.

Palabras clave: consenso; diabetes; embarazo.

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ABSTRACT

In Cuba there is an important activity of diabetes and pregnancy, and there is a national program in this regard. The Second Cuban Consensus on Diabetes and Pregnancy was held in April 2017 with the aim of updating the most important aspects related to these 2 elements, for which 6 work commissions were established: Preconceptional care for women with pre-pregnancy diabetes, Screening and diagnosis of gestational diabetes, Dietary treatment of pregnant women with diabetes, Obstetric and metabolic management of pregnant women with diabetes, and Follow-up and postpartum risk of women with diabetes. Among other aspects, these were approved: the possibility of diagnosing diabetes at the beginning of pregnancy, the search for gestational diabetes with a diagnostic test at week 26, the use of metformin during pregnancy and the Hadlock curves to determine fetal weight; and a diabetes screening algorithm for women who have had gestational diabetes.

Keywords: consensus; diabetes; pregnancy.

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INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) en la mujer en edad fértil y durante el embarazo representa un importante problema de salud actual en Cuba y el mundo, dado el riesgo reproductivo que acompaña a estas circunstancias. En Cuba, existe un Programa Nacional de Diabetes y Embarazo (PCDE), que fue creado en el año 2001, y en el 2007, se efectuó el Primer Consenso Cubano de Diabetes y Embarazo (CCDE). Con el objetivo de actualizar los aspectos más importantes vinculados con la Actividad Nacional de Diabetes y Embarazo (ANDE), se realizó en abril de 2017 el Segundo Consenso Cubano de Diabetes y Embarazo.

En cuanto al método seguido para la ejecución del segundo CCDE, se constituyeron 6 comisiones de trabajo: Atención preconcepcional a la mujer con diabetes pregestacional (DPG), Tamizaje y diagnóstico de la diabetes gestacional (DG), Tratamiento dietético de la mujer embarazada con DM, Manejo obstétrico de la mujer embarazada con DM, Manejo metabólico de la mujer embarazada con DM, y Seguimiento y riesgo posparto de la mujer con DM, para consensar en cada una de ellas diferentes aspectos.

Todos los proveedores de salud encargados de asistir a la mujer con DM en Cuba, ya sea en edad fértil o embarazada, deben conocer acerca de este consenso, y trabajar de conjunto para lograr que esta reciba una atención de óptima calidad, lo cual constituye una de las actividades prioritarias del Programa de Atención Materno Infantil (PAMI) cubano.

 

MANEJO METABÓLICO DE LA MUJER CON DM

DIABETES PREGESTACIONAL

Concepto

La diabetes preconcepcional (DPC) es aquella DM, que presenta una mujer desde antes del embarazo, o la que se diagnostica durante este antes de las 24 semanas, teniendo en cuenta los criterios de la OMS para diagnosticar DM en la población general:¹

• Glucemia al azar ³ 11,1 mmol/L (200 mg/dL) con síntomas clásicos de DM (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso).
• Glucemia en ayunas ³ 7,0 mmol/L (126 mg/dL) en dos o más ocasiones.
• Glucemia ³ 11,1 mmol/L a las 2 h de una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO).

Atención preconcepcional (APC) a la mujer con DPG

La APC constituye el tipo de atención que debe recibir la mujer con DM que desea un embarazo, e incluye la consejería preconcepcional y los cuidados preconcepcionales. Debe efectuarse, esencialmente, por los profesionales que laboran en el nivel primario de atención del Sistema Nacional de Salud (SNS).

Consejos y cuidados preconcepcionales

Los consejos y cuidados preconcepcionales tienen el objetivo cimero de garantizar la aparición de resultados gestacionales favorables en la mujer embarazada con DM. Algunos de los más importantes son los siguientes:

• Ofrecer educación sobre diabetes y embarazo.
• Informar del riesgo gestacional asociado con la enfermedad y la importancia del control glucémico óptimo pregestacional.
• Aconsejar una anticoncepción adecuada.
• Garantizar el alcance de un control glucémico óptimo: hemoglobina glucosilada tipo c (HbA1c) < 7 % (3 como mínimo), glucemia en ayunas < 5,6 mmol/L (100 mg/dL) y posprandial (PP) de 2 h< 7,8 mmol/L (140 mg/dL).
• Obtener el peso deseable.
• Evaluar las complicaciones crónicas.
• Evaluar las enfermedades asociadas.
• Prescribir 5 mg de ácido fólico (3 meses antes del embarazo, como mínimo).
• Suspender la exposición a sustancias tóxicas, incluidas el tabaco y el alcohol, y a medicamentos cuyo uso no está recomendado durante el embarazo.
• Adecuar el tratamiento.
• Pesquisar enfermedad tiroidea en mujeres con DM 1.
• Aconsejar la búsqueda del embarazo.
• Diagnosticar el embarazo precozmente.

La DM de menos de 10 años de evolución y sin complicaciones crónicas, no constituye una contraindicación para el uso de algún método anticonceptivo;² no obstante, se sugiere utilizar durante el periodo preconcepcional un método anticonceptivo que permita una rápida recuperación de la fertilidad después de haber descontinuado su uso como, los métodos de barrera y los anticonceptivos orales combinados.

Es necesaria la evaluación de las complicaciones crónicas, pues la presencia de alguna en un estadio avanzado, pudiera desaconsejar de forma temporal o permanente la búsqueda del embarazo. Asimismo, algunas complicaciones pueden tratarse durante la etapa preconcepcional, evitando con esto su agravamiento durante la gestación.

La evaluación de las enfermedades asociadas, fundamentalmente de las manifestaciones de la macroangiopatía diabética, así como de la dislipidemia y la hipertensión arterial (HTA), incluye en el caso de esta última la sustitución de medicamentos antihipertensivos cuyo uso no esté recomendado durante el embarazo (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA], antagonistas de los receptores de la angiotensina II [ARA II] y diuréticos), por otros de uso gestacional permitidos, como: alfa metildopa, hidralazina, alfa bloqueadores, dihidropiridinas y labetalol.³ También se descontinuará en esta etapa un tratamiento con estatina, pues su uso gestacional no está recomendado.⁴

Durante la etapa preconcepcional, se harán las adecuaciones necesarias de la terapia para la DM. En la paciente insulinotratada, se indicará un esquema de tratamiento con múltiples dosis de insulina o intensivo (una dosis preprandial de insulina de acción rápida -regular- en las 3 principales comidas, más una dosis de insulina de acción intermedia -isofánica o Neutral Protamin Hagedorn [NPH]- en la noche). En la paciente tratada con alguna sulfonilurea, se suspenderá la administración de esta y se sustituirá por la insulina (tratamiento intensivo), mientras que, en la paciente con DM y síndrome de ovario poliquístico (SOP), se prescribirá la metformina (1 000-2 500 mg/día), la que se mantendrá hasta las 22 semanas gestacionales. En este caso, si con la metformina sola no se logra el control óptimo, esta puede combinarse con la insulina, tanto durante la preconcepción, como durante el embarazo. Podrá continuarse el tratamiento con metformina durante el embarazo en una mujer con DM 2, que lo tenía desde la etapa preconcepcional, y se combinará con la insulina, con el objetivo de alcanzar el control glucémico óptimo, cuando este no existía. No obstante, el tratamiento de elección de la DM durante el embarazo lo constituye la insulina, y es poco probable que una mujer con una DPG logre alcanzar un control glucémico óptimo prescindiendo de su uso.

Se proscribe el uso durante el embarazo de otros tratamientos para la DM como, las tiazolindinedionas, los inhibidores de la alfa glucosidasa (acarbosa y miglitol), las incretinas y los inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa,^5-7 por lo que estos se suspenderán durante la etapa preconcepcional debiendo instaurarse otra terapia como, la insulina.

Deberá existir un control óptimo de la DM para aconsejar la búsqueda del embarazo (esencialmente y como mínimo, 3 HbA1c consecutivas con valores normales, y separadas cada una por no menos de 1 mes y no más de 2), y realizarse la captación de este lo más pronto posible después de su diagnóstico.

Condiciones que desaconsejan la búsqueda del embarazo

La presencia de algunas condiciones puede desaconsejar de forma temporal o permanente la búsqueda del embarazo, tales como:

• HbA1c > 10 %.
• Retinopatía diabética proliferativa activa.
• Enfermedad renal crónica > estadio 2 (insuficiencia renal crónica): creatinina sérica > 120 µmol/L y filtrado glomerular < 45 mL/min.
• Neuropatía autonómica.
• Cardiopatía isquémica relacionada con DM (macroangiopatía).
• HTA severa o maligna.
• Ausencia absoluta de cooperación.

DIABETES GESTACIONAL

Concepto

Alteración del metabolismo de la glucosa, que aparece durante el embarazo. Representa el grupo IV de la clasificación actual de DM.⁸ Para diagnosticar la DG, se tendrán en cuenta los criterios siguientes, que coinciden con los reconocidos por la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) y el National Institute for Health and Care Excellence (NICE):^9,10

• Glucemia en ayunas ³ 5,6 mmol/L (100 mg/dL) como mínimo en 2 ocasiones, separadas por un intervalo de una semana.
• Glucemia ³ 7,8 mmol/L (140 mg/dL) a las 2 h de una PTGO (glucosa anhidra, 75 g).

Factores de riesgo de DG

Entre los factores de riesgo de DG más importantes se encuentran:

• Familiar de primer grado con DM.
• Edad ³ 30 años.
• Exceso de peso al inicio del embarazo.
• Historia obstétrica de DG, muerte fetal inexplicable y/o macrosomía neonatal (peso del recién nacido ³ 4 000 g).
• Presencia de SOP o enfermedad tiroidea autoinmune.
• Glucemia en ayunas ³ 4,4 (80) y £ 5,5 mmol/L (99 mg/dL).
• HTA inducida por el embarazo.
• Feto grande para la edad gestacional y disarmónico.
• Polihidramnios.
• Grosor placentario > 50 mm.
• Grosor del tabique interventricular fetal > 8 mm.

Tamizaje de DG

El tamizaje y el diagnóstico de la DG son actividades que les corresponde ejecutar a los profesionales del nivel primario de atención del SNS. La búsqueda de la DG se hará de forma activa, dado que esta es una enfermedad esencialmente asintomática, en una mujer con factores de riesgo de la enfermedad. Para ello se procederá de la forma siguiente (tabla 1):

MANEJO METABÓLICO DE LA MUJER EMBARAZADA CON DM

El embarazo con diabetes se considera de alto riesgo obstétrico (ARO) por las complicaciones que pueden aparecer. La atención a la mujer embarazada con DM debe ejecutarse fundamentalmente por los profesionales del nivel secundario de atención del SNS, aunque esta actividad tiene un carácter dual; es decir, que los profesionales de la Atención Primaria de Salud (APS) también estarían involucrados en esta. Asimismo, es necesario que esta atención sea ofrecida por un equipo transdisciplinario de profesionales.

Tratamiento de la DM durante el embarazo

El tratamiento de la DM durante el embarazo incluirá aspectos como, la educación terapéutica, el plan alimentario, el ejercicio físico y los medicamentos. La educación terapéutica incluirá la oferta de información acerca de aspectos como: las complicaciones metabólicas y obstétricas que pueden aparecer, la importancia de adherirse al tratamiento y tener un control glucémico óptimo, elementos relacionados específicamente con el tratamiento, el automonitoreo glucémico y cetonúrico, las metas de control glucémico, la conducta a adoptar ante la hipoglucemia, las ventajas que implica lactar para el binomio madre-hijo y los riesgos a largo plazo de la DG y del hijo de madre diabética (HMD), entre otros.

Se indicarán los ejercicios físicos aeróbicos, así como de resistencia y estiramiento, de ligera intensidad y de alrededor de 30 minutos de duración, tales como, caminata o bicicleta estática, entre otros.

En cuanto a medicamentos, permitimos el uso durante el embarazo de la metformina y las insulinas convencionales y los análogos de estas, excepto la insulina glargina y otras insulinas como la glulisina y el degludec. En el caso de que el tratamiento medicamentoso para la DM se inicie durante el embarazo, como ocurre con la DG, se utilizará la insulina. La metformina se indicará en las mujeres con DM y SOP hasta las 22 semanas, y puede mantenerse durante el embarazo en el caso de las mujeres con DM 2, que la tomaban desde antes de concebir, a la dosis de 1 000-2 500 mg/día.

La insulina constituye el medicamento de elección para tratar a una mujer con DG. Esta se prescribirá, si no se logra alcanzar un control glucémico óptimo con el tratamiento higiénico-dietético. La dosis total a administrar se calculará de la forma siguiente: 0,5 U x kg peso ideal. Esta de dividirá en 3 o 4 subdosis, las cuales se administrarán por la vía subcutánea (SC) de la forma siguiente:

• Solo 3 dosis de insulina regular; es decir, una antes del desayuno, el almuerzo y la comida, respectivamente, si solo existe hiperglucemia PP en el perfil glucémico.
• Tres dosis de insulina regular (una antes del desayuno, el almuerzo y la comida, respectivamente), más una dosis de insulina isofónica NPH en la noche (preferentemente, a partir de las 10:00 p.m.), si existe hiperglucemia en ayunas, además de hiperglucemia posprandial.

La prescripción de insulina a una paciente conlleva a que se realice un análisis individual del caso, pues amerita que se tenga en cuenta también el número de valores alterados del perfil glucémico y la magnitud de la alteración, el tipo de DM y el peso fetal, entre los elementos más importantes. En relación con este último aspecto, debe aplicarse el concepto del "feto como marcador de insulinización"; es decir, indicar insulina a la dosis convencional (0,5 U x kg de peso ideal), si existe un peso fetal excesivo para la edad gestacional, independientemente de que exista o no un perfil glucémico alterado.

Se recomiendan las metas de control glucémico siguientes:

• Glucemia ayunas: 3,8-5,2 mmol/L (70-94 mg/dL).
• Glucemia PP de 2 h: 4,4-6,3 mmol/L (80-114 mg/dL).
• Glucemia PP de 1 h: 4,7-7,8 mmol/L (85-140 mg/dL).

Se determinará la cetonuria en cualquier momento en el que aparezca una glucemia ³ 11 mmol/L (199 mg/dL), o en ayunas, si existiera pérdida de peso o ausencia de ganancia gestacional de este, sobre todo, durante la segunda mitad del embarazo.

Ante la presencia de hipoglucemia, se procederá de la forma siguiente:

• Comprobar su presencia con la realización de una glucemia.
• Si esta es leve-moderada, se instaurará un tratamiento por vía oral (VO), consistente en la administración de algún líquido azucarado, seguido, después de la recuperación, de la ingesta de algún alimento sólido compuesto esencialmente de carbohidrato complejo.
• Ante una forma grave con algún grado de alteración de la conciencia, debe administrarse por vía intravenosa (IV) una cantidad de dextrosa hipertónica que permita restablecer el estado consciente, lo cual debe estar seguido de la administración IV de una cantidad de dextrosa al 5 %, que garantice una elevación de la glucemia > 4,0 mmol/L (72 mg/dL). Luego, se administrará algún alimento sólido, compuesto esencialmente de carbohidrato complejo. Con un objetivo similar al uso de la dextrosa hipertónica, puede administrarse el glucagón, a la dosis de 1 mg (1 bulbo) por vía intramuscular (IM).

Para el control de las complicaciones crónicas durante el embarazo en la mujer con DPG, se realizará un fondo de ojo y una determinación de albuminuria en cada trimestre gestacional en la mujer con una DPG. Una discreta albuminuria puede ser normal durante el embarazo: < 300 mg/24 h, o 300 mg/g de creatinina.

Cuando esté indicada la maduración pulmonar fetal (inminencia de prematuridad), será imprescindible ingresar a la paciente. La intervención terapéutica consistirá en la administración de 24 mg de betametasona (12 mg por vía IM cada 12 h). En caso de que la paciente esté tratada con insulina, se elevará 70-80 % cada subdosis de insulina, y se iniciará este incremento por la subdosis de insulina subsiguiente a la administración de la primera dosis del esteroide, extendiéndolo hasta 48-72 h después de finalizado el tratamiento esteroideo, teniendo en cuenta que el acetato de betametasona tiene una vida media larga (36-54 h).¹¹ No obstante, la duración en el tiempo de la elevación de la dosis de insulina, estará determinada esencialmente por los valores de la glucemia.

Después del aumento de la dosis de insulina, durante el periodo de uso del esteroide y hasta 72 h después de finalizado este, se realizarán perfiles glucémicos, para modificar la dosis de insulina si fuera necesario, teniendo en cuenta los valores gestacionales de control glucémico óptimo aceptados, y que la administración de 2 U de insulina provocan un descenso glucémico aproximado de 2 mmol/L (30 mg/dL). El aumento del 70-80 % de la dosis de insulina debe valorarse de forma individualizada, pues en la paciente que utiliza insulina en una dosis elevada, un incremento de esta magnitud podría ser excesivo y provocarle una hipoglucemia. En este caso, el porcentaje de aumento de la dosis de insulina podría ser menor (30-40 %).

En caso de que la paciente no esté tratada con insulina, después de la administración de la primera dosis del esteroide, se iniciará el tratamiento con esta como está indicado durante el embarazo; es decir, en forma de esquema de múltiples dosis, y calculando la dosis total del medicamento por medio de la fórmula: 0,7 U x kg de peso ideal.

Manejo durante el parto

La conducta intraparto será la siguiente:

• No administrar la insulina de la mañana, que le correspondía como tratamiento regular.
• La solución salina al 0,9 % constituirá el líquido esencial a administrar por vía IV. Puede administrase por vía IV una solución de dextrosa al 5 %, en dependencia de la glucemia de la paciente. Es probable que esta requiera dextrosa al 5 % durante la fase activa del trabajo de parto.
• Determinar la glucemia cada 4 h.
• Mantener la glucemia en un rango de valores ³ 4,0 (72) y £ 6,6 mmol/L (119 mg/dL).
• Administrar insulina por la vía SC siguiendo el esquema de insulina regular según glucemia siguiente, teniendo en cuenta, además, la disposición de ingestión de alimentos por parte de la paciente:
  • Si glucemia en 6,7-7,8 mmol/L (120-140 mg/dL), administrar 4 U de insulina.
  • Si glucemia en 7,9-11,0 mmol/L (141-198 mg/dL), administrar 6 U de insulina.
  • Si glucemia > 11,0 mmol/L, administrar 8 U de insulina.
• Determinar la glucemia a la 1½ h después de la administración de insulina, la que puede repetirse, si no se ha alcanzado el control glucémico óptimo intraparto.

La conducta ante la indicación de cesárea programada será la siguiente:

• Suspender la administración de la metformina 24-48 h antes de la cesárea.
• No administrar la insulina de la mañana, que le correspondía como tratamiento regular.
• Determinar la glucemia antes de iniciar la cirugía.
• Seleccionar la solución a administrar por vía IV, en dependencia de la glucemia de la paciente.
• Mantener la glucemia en un rango de valores ³ 4,0 (72) y £ 6,6 mmol/L (119 mg/dL).
• Determinar la glucemia después de la cirugía.

Manejo durante el posparto inmediato

En la paciente que era insulinorrequiriente estricta antes del embarazo (mujer con DM 1 o DM 2 tratada regularmente con insulina), se disminuirá alrededor de 50 % la dosis gestacional de insulina, una vez que se haya restablecido la alimentación regular, lo que de forma diferente a la rapidez con la que ocurre en la que tuvo un parto transpelviano; en el caso de la poscesárea se instaura alrededor de las 48 h después de la cirugía. En este último caso, y antes de la instauración de la alimentación regular, se seguirá a la paciente con el esquema de administración SC de insulina regular según glucemia (realizada cada 6 h):

• Si glucemia £ 9,0 mmol/L (162 mg/dL), no administrar insulina.
• Si glucemia > 9,0 y £ 11,0 (199 mg/dL), administrar 6 U de insulina.
• Si glucemia > 11,0, administrar 8 U de insulina.

Siempre debe determinarse la glucemia a la 1½ h después de la administración de insulina. La selección de la solución a administrar de forma IV después de la cesárea, dependerá de la glucemia de la paciente.

La mujer con una DPG que no era insulinorrequiriente estricta antes del embarazo, puede no necesitar más la insulina como tratamiento, valoración que estará determinada esencialmente por las cifras de glucemia. En este caso pueden administrarse antidiabéticos orales como, la metformina o la glibenclamida, que son compatibles con la lactancia.^12,13

La mujer que tuvo una DG generalmente no necesitará insulina después del parto, aunque esta valoración también dependerá de las cifras de glucemia. Las metas de control glucémico posparto serán las siguientes:

• Glucemia ayunas: 4,0-5,5 mmol/L (72-99 mg/dL).
• Glucemia PP de 2 h: 5,0-7,7 mmol/L (90-139 mg/dL).

Ante la presencia de algunas condiciones las mujeres con DG tienen mayor riesgo de permanecer diabéticas inmediatamente después del parto como:

• DG que apareció en el primer trimestre gestacional.
• DG recurrente.
• DG sintomática.
• DG diagnosticada con glucemias elevadas en ayunas, en lugar de glucemia elevada a las 2 h de una PTGO.
• DG diagnosticada con glucemia ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL) a las 2 h de una PTGO.
• Requerimiento de altas dosis de insulina (> 40 U/día).

Riesgo a largo plazo de la mujer con DG

La DG constituye un factor de riesgo de DM,^14,15 por lo que se le recomendará a la mujer que ha tenido la enfermedad, que se adhiera a un estilo de vida saludable, lo que incluye aspectos como, alimentarse de forma saludable, practicar ejercicio físico regularmente y mantener un peso deseable.

Algunas condiciones se relacionan con la aparición a largo plazo de una DM:

• Edad > 35 años.
• Presencia de un exceso de peso después del embarazo.
• Aparición de una prediabetes después de la DG.
• Ausencia de lactancia materna.
• Existencia de familiar de primer grado con DM.
• No adherencia a un estilo de vida saludable.

Reclasificación posparto de la DG

Para reclasificar la DG después de terminado el embarazo, se realizará una PTGO (75 g de glucosa) entre 6-12 semanas posparto, la que se interpretará de la formasiguiente, en dependencia del valor de la glucemia a las 2 h:

• Tolerancia a la glucosa alterada (TGA, prediabetes): glucemia en 7,8-11 mmol/L (140-199 mg/dL).
• DM: glucemia ³ 11,1 mmol/L (200 mg/dL).

Pesquisa a largo plazo de DM

La pesquisa a largo plazo de la DM en una mujer que ha tenido una DG, se realizará de la forma siguiente:

• Indicar una PTGO 2 h 75 g al año.
• Indicar una glucemia en ayunas cada 1-3 años, en dependencia de la relevancia del riesgo de DM, lo que dependerá de la cantidad de condiciones relacionadas con su aparición.

 

MANEJO OBSTÉTRICO DE LA MUJER EMBARAZADA CON DM

Atención ambulatoria

La atención ambulatoria a la mujer embarazada con DM, se realizará tanto en el nivel primario de atención del SNS (por el médico y enfermera de la familia, y el obstetra), como en el secundario. En el primer caso, esta no difiere, en esencia, de la que recibe una mujer embarazada sin DM; pero, en el segundo, esta tiene algunas especificidades, las cuales explicaremos a continuación.

Debe efectuarse en una consulta hospitalaria habilitada con este propósito y por un equipo transdisciplinario, que debe estar integrado ineludiblemente por un endocrinólogo o internista, y un obstetra especializado en este tipo de atención. Esta se realizará con la periodicidad siguiente, teniendo en cuenta la edad gestacional de la paciente:

• Cada 3 semanas desde el inicio hasta las 28 semanas.
• Cada 15 días desde las 29 hasta las 32 semanas.
• Semanalmente desde las 33 hasta las 36-37 semanas.

En caso de que la paciente requiera un seguimiento más estricto por cualquier causa, puede aumentarse la frecuencia de consulta.

En cada control prenatal ambulatorio se realizarán las actividades siguientes:

• La atención obstétrica que se le prodiga a cualquier mujer embarazada, en dependencia de la edad gestacional.
• Los complementarios que se le realizan a cualquier mujer embarazada, en dependencia de la edad gestacional.
• Aspectos específicos de la atención ambulatoria para la mujer embarazada con DM:

  - Identificar el control glucémico por medio de la determinación de las glucemias en ayunas y PP de 2 h, las que se realizarán, como mínimo, 2 veces por semana.

  - Realizar fondo de ojo y albuminuria con una periodicidad trimestral en la mujer con DPG.

  - Determinar TSH en la mujer con DM 1 en el primer control prenatal, para pesquisar enfermedad tiroidea.¹⁶

  - En el ultrasonido de las 22 semanas, enfatizar en la búsqueda de defectos congénitos fetales.

  - Realizar flujometría Doppler de las arterias uterinas a las 24 semanas en las mujeres con una DPG de más de 20 años de evolución, o con evidencia de daño vascular.

  - Realizar cálculo de peso fetal por ultrasonido y medición de la circunferencia abdominal fetal (CAF) a partir de las 28 semanas y cada 21 días, con el objetivo de diagnosticar tempranamente las alteraciones del crecimiento fetal, fundamentalmente, la macrosomía fetal. Para determinar el percentil de peso fetal para la edad gestacional, se utilizará la curva de Hadlock.¹⁷ La utilización conjunta de una curva percentilar de CAF para la edad gestacional (Tamura y Sabbagha)¹⁸ aumenta la sensibilidad diagnóstica de macrosomía. Una CAF > 75 percentil para la edad gestacional constituye un predictor de riesgo de macrosomía neonatal.¹⁹

  - Realizar perfil biofísico (PBF) en cada control prenatal y 2 veces por semana a partir de las 32 semanas.

Atención durante el ingreso

El ingreso hospitalario durante el embarazo se realizará de la forma siguiente:

• Seguidamente después de la captación del embarazo en la mujer con DPG.
• Seguidamente después del diagnóstico de DG en la mujer con la enfermedad.
• En cualquier momento que se considere necesario porque algún problema obstétrico o metabólico lo amerite.

El momento del ingreso hospitalario definitivo será a las 35 semanas en el caso de la mujer con DPG, y a las 37 semanas en el caso de la mujer con DG.

Durante el ingreso hospitalario se realizarán las actividades siguientes:

• La atención obstétrica que se le prodiga a cualquier mujer embarazada, en dependencia de la edad gestacional.
• Los complementarios que se le realizan a cualquier mujer embarazada, en dependencia de la edad gestacional.
• Aspectos específicos de la atención hospitalaria para la mujer embarazada con DM:

  - Identificar el control glucémico al ingreso por medio de la realización de un perfil glucémico, que incluirá la determinación de las glucemias en ayunas y PP 2 h después del desayuno, el almuerzo y la comida. En la mujer con DPG que utiliza NPH, debe realizarse una glucemia a las 3:00 a.m., si aparece hiperglucemia en ayunas, para determinar si existe un verdadero descontrol glucémico, un fenómeno de Somogyio un fenómeno del alba. En el primer caso, se aumentará la dosis de insulina; en el segundo, se disminuirá; y en el tercero, se correrá 1-2 h hacia atrás el horario de administración del medicamento.

  - Ajustar el tratamiento, lo cual incluye la indicación de insulina o su aumento, si fuera necesario. Para aumentar la dosis del medicamento, se considerarán los valores glucémicos considerados como óptimos durante el embarazo. Para el aumento necesario de la subdosis de insulina correspondiente se tendrá en cuenta que 2 U de insulina provocan una disminución glucémica de 2 mmol/L (30 mg/dL).

  - Evaluar el control glucémico después del ajuste del tratamiento por medio de un perfil glucémico, que se realizará a las 48 h después de haber iniciado el tratamiento insulínico o de haber aumentado la dosis de insulina.

  - Los criterios para la indicación de la maduración pulmonar fetal no difieren, de los considerados para mujeres embarazadas sin DM.

  - Realizar PBF 2 veces por semana, y a partir de las 37 semanas, cardiotocografía (CTG) simple, una vez por semana.

  - Realizar la profilaxis antibiótica de la infección relacionada con la cirugía, en caso de que se decida terminar el embarazo por medio de una cesárea, teniendo en cuenta los criterios válidos para mujeres sin DM.

El momento de terminación del embarazo será entre las 39 y las 40 semanas. Este puede anticiparse, si algún problema obstétrico o metabólico lo amerita, y entre los que estarían directamente relacionados con la DM se encuentran: la retinopatía diabética proliferativa activa, la nefropatía diabética avanzada (enfermedad renal crónica > estadio 2) agravada, la macrosomía fetal y la cetoacidosis diabética.

SITUACIONES ESPECIALES

Amenaza de parto pretérmino

En caso de amenaza de parto pretérmino, no usar fármacos betaadrenérgicos porque son hiperglucemiantes.

Rotura prematura de membranas (RPM)

Ante una RPM, tener en cuenta lo siguiente:

• En caso de embarazo pretérmino, proceder igual a lo protocolizado para la mujer embarazada sin DM.
• En caso de embarazo a término:

  - Mujer con DPG: comenzar tratamiento con antibiótico de inmediato, y dar periodo de latencia como está protocolizado para la mujer embarazada sin DM.

  - Mujer con DG: proceder igual a lo protocolizado para la mujer embarazada sin DM.

No está contraindicado en las mujeres embarazadas con DM, el uso de Misofar en preinducción y como prostaglandina facilitadora.

MANEJO DIETÉTICO DE LA MUJER EMBARAZADA CON DM

Los objetivos del tratamiento alimentario de la mujer embarazada con DM son:

• Promover la salud materna mediante una alimentación saludable.
• Normalizar los niveles de glucemia para alcanzar un control metabólico óptimo.
• Prevenir las complicaciones gestacionales.
• Permitir el adecuado crecimiento fetal y el bienestar materno-fetal.
• Reducir el riesgo cardiometabólico relacionado con la DM.

Cálculo de la dieta

El cálculo de la dieta constará de los pasos siguientes:

1. Realizar una evaluación nutricional en la primera consulta prenatal basada en el índice de masa corporal (IMC) y teniendo en cuenta los puntos de corte de este, que aparecen en el documento "Tablas antropométricas de la embarazada",²⁰ los cuales también son válidos para evaluar a las mujeres embarazadas sin DM.

2. Calcular los requerimientos nutricionales, según el estado nutricional.

3. Realizar la distribución energética.

Evaluación nutricional

Se realizará teniendo en cuenta los puntos de corte de IMC expuestos en la tabla 2:

 

Cálculo de la energía

El cálculo de la cantidad de kcal/día a consumir se realizará de la forma siguiente:

• Peso deficiente: 35-45 kcal/kg de peso deseable, que se corresponde con el 50 percentil (IMC= 22,9 kg/m²) de la tabla auxiliar para estimar el IMC,¹⁹ que aparece a continuación en la tabla 3:

 

 

 

• Normopeso: 30 kcal/kg de peso real.
• Sobrepeso: 25 kcal/kg de peso real.
• Obesa: 15-20 kcal/kg de peso real.

(No prescribir dietas que contengan < 2 000 kcal).

Al resultado del cálculo anterior, se le debe adicionar una cantidad de kcal, en dependencia del trimestre gestacional, como se establece en el documento "Consejos útiles sobre alimentación y nutrición de la embarazada. Manual para profesionales de la salud",²¹ y aparece explicado a continuación de forma válida para la mujer embarazada normopeso, sobrepeso y obesa (tabla 4):

En las mujeres con un peso deficiente inicial o con un bajo peso para la edad gestacional, se deben adicionar 675 kcal en cada trimestre. Si en algún momento del embarazo la mujer recupera el peso y este se torna adecuado para la talla y la edad gestacional, pasar a agregar según la tabla anterior.

En las embarazadas adolescentes normopeso o con exceso de peso, la adición en el primero y el segundo trimestres será la misma que en la adulta, y en el tercer trimestre, debe mantenerse la adición de 285 kcal. En la embarazada adolescente con un peso deficiente, se adicionarán 370 kcal en los 3 trimestres gestacionales.

Distribución energética según macronutrientes

La distribución de la energía, según macronutrientes, se realizará de la forma siguiente (tabla 5):

Distribución energética diaria según colaciones

La distribución de la energía, según el número de colaciones, se realizará de la forma expuesta en la tabla 6:

 

Ganancia de peso

La valoración de la ganancia gestacional de peso se hará igual que para la mujer embarazada sin DM.¹⁹ No es conveniente el descenso de peso durante el embarazo, ni siquiera en la mujer que haya iniciado este con exceso de peso.

La dieta debe adaptarse individualmente a cada embarazada. Esta debe ser completa, variada, equilibrada, suficiente e inocua.

Consejos útiles sobre alimentación

• Consumir carbohidratos complejos y no simples.
• Consumir pocos alimentos ricos en grasa saturada y colesterol.
• Consumir alimentos ricos en fibra dietética (se requieren alrededor de 40 g/día).
• Consumir frutas y vegetales frescos.
• Limitar el consumo de edulcorantes no glucídicos.
• Limitar el consumo de alimentos artificiales, procesados y conservas.
• Preferir los alimentos cocinados al vapor, hervidos, asados u horneados a los fritos.

A continuación ofrecemos algunos menús de dietas de diferentes kcal (tablas 7, 8, 9, 10, 11 y 12):

 

Se recomienda utilizar la tabla de intercambio de alimentos,²² que aparece a continuación (tabla 12), para elaborar otros menús y enseñar a las pacientes a intercambiar los alimentos.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. World Health Organization/International Diabetes Federation. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia. Geneva: WHO Press; 2006.

2. Organización Mundial de la Salud. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. Ginebra: OMS; 2012.

3. Ghanem FA, Movahed A. Use of antihyipertensive drugs during pregnancy and lactation. Cardiovasc Therap. 2008;26:38-49.

4. Karalis DG, Hill AN, Clifton S, Wild RA. The risks of statin use in pregnancy: A systematic review. J Clin Lipidol. 2016;10(5):1081-90.

5. Tarafdar L, SheikhA. Oral anti-diabetic agents as an alternative treatment of diabetes in pregnancy. Am J Clin Exper Med. 2016;4(2):13-9.

6. Holt RIJ, Lambert KD. The use of oral hypoglycaemic agents in pregnancy. Diabet Med. 2014;31:282-91.

7. Kalra B, Gupta Y, Singla R, Kalra S. Use of oral anti-diabetic agents in pregnancy: a pragmatic approach. NA J Med Sci. 2015;7(1):6-12.

8. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2003;26(sup 1):S5-20.

9. Colectivo de autores. Guías de diagnóstico y tratamiento de diabetes gestacional. ALAD 2016. Rev ALAD. 2016;6:155-69.

10. National Institute for Health and Care Excellence. NICE Guideline Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period [homepage en Internet]; UK, NICE, 2015 [citado 12 de diciembre de 2017]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng3/resources/diabetes-in-pregnancy-management-from-preconception-to-the-postnatal-period-51038446021

11. Rosas C, Mendoza M, Escobedo F, Mendoza TJ. Efecto de inductores de madurez pulmonar. Rev Especialidades Médico-Quirúrgicas. 2008;13(4):181-5.

12. Glatstein MM, Djokanovic N, Garcia-Bournissen F, Finkelstein Y, Koren G. Use of hypoglycemic drugs during lactation. Can Fam Physician. 2009;55:371-3.

13. Young D, Carvajal JA. Uso de hipoglucemiantes orales durante la lactancia. Rev Chil Obstet Ginecol. 2013;78(5):367-70.

14. Kitzmiller JL, Dang-Kilduff L, Taslimi MM. Gestational diabetes after delivery. Diabetes Care. 2007;30(sup 2):S225-35.

15. Lewis-Bentley R, Levkoff S, Stuebe A, Seely HW. Gestational diabetes mellitus: postpartum opportunities for the diagnosis and prevention of type 2 diabetes mellitus. Endoc Metab. 2008;4(10):552-8.

16. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid. 2017;27(3):315-89.

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18. Tamura RK, Sabbagha RE. Percentile ranks of sonar fetal abdominal circumference measurements. Am J Obstet Gynecol. 1980;138(5):475-9.

19. Cruz J, Grandía R, Padilla L, Rodríguez S, Hernández P, Lang J, et al. Macrosomia predictors in infants born to Cuban mothers with gestational diabetes. Medicc Review. 2015;17(3):27-32.

20. Cuba (Minsap). Tablas antropométricas de la embarazada [homepage en Internet]; Cuba, 2009 [citado 12 de diciembre de 2017]. Disponible en: http://files.sld.cu/nutricion/files/2011/04/tablas-antropometricas-embarazada.pdf

21. Colectivo de autores. Consejos útiles sobre alimentación y nutrición de la embarazada. Manual para profesionales de la salud [libro en Internet]; La Habana: Lazo Adentro, 2013 [citado 12 de diciembre de 2017]. Disponible en: https://www.unicef.org/lac/consejos_nutricion_full.pdf

22. Zayas GM, Puente IM, Domínguez D. Generalidades. En: Zayas GM, Puente IM, Domínguez D. Manual de nutrición clínica y dietoterapia. Washington D.C.: OPS; 2015. p. 25-60.

 

 

Recibido: 3 de diciembre de 2017.
Aprobado: 22 de enero de 2018.