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Introducción
Las personas con disforia de género al sentir una incongruencia entre el sexo con el que nace y al que siente pertenecer necesitan adaptar su cuerpo a este último. Por ello es común que comiencen a "autohormonarse" antes de acudir a consulta y a maximizar la dosis, usando muy diversas pautas terapéuticas aprendidas de la experiencia de otros transexuales, lo que incrementa el riesgo de efectos adversos.1
El empleo de preparados con contenido hormonal es importante en este proceso, el que idealmente debe suprimir los caracteres sexuales secundarios del sexo original e inducir los del sexo opuesto, lo más completa y rápidamente posible.
Los objetivos principales de la terapia hormonal son reducir la concentración de hormonas endógenas, y con ello las características sexuales secundarias del sexo biológico, así como reemplazar estas por aquellas propias del sexo de identificación.2) Para lograr este objetivo, se utilizan en el caso de los Transexuales Hombre-Mujer (THM), preparados con estrógenos y antiandrógenos y en el caso de los Transexuales Mujer-Hombre (TMH) preparados de testosterona. Por tanto este estudio se propuso identificar los esquemas terapéuticos más empleados, tanto en la automedicación como en el manejo especializado, y sus complicaciones en pacientes con disforia de género atendidos en el periodo 2012-2017 en la Consulta Nacional de Atención Integral a Personas Transgénero (CNAITG).
Métodos
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes que solicitaron atención por disforia de género en los últimos 15 años en la CNAITG del CENESEX y el Instituto Nacional de Endocrinología (INEN). Fueron útiles 78 historias, de las cuales 76 correspondían a THM y serán de los que se expondrán los resultados. De las historias clínicas se extrajo información relacionada con: los esquemas terapéuticos utilizados, tanto durante la automedicación como durante el manejo por el endocrinólogo, y las complicaciones. Para el análisis de los datos se obtuvieron distribuciones de frecuencia de las variables cualitativas, así como media y desviación estándar de las cuantitativas.
Resultados
La frecuencia de pacientes que se autoadministraron hormonas antes de comenzar la atención especializada fue de 82,9 %. Los medicamentos más utilizados en la automedicación fueron: cipresta (acetato de ciproterona 2 mg/etinilestradiol 50 µg) en el 90,5% de los casos, seguidos de androcur (acetato de ciproterona 50 mg) en el 33,3 %. Otros medicamentos como el trienor y los estrógenos conjugados se usaron en 4,8 % de las pacientes respectivamente; Tanto el estracip, como el etinor y el dietiletilbestrol fueron usados por el 1,6 % respectivamente (tabla 1).
Tabla 1 Frecuencia de medicamentos utilizados durante la autohormonación
| Medicamento | n = 63 | % |
|---|---|---|
| Cipresta | 57 | 90,5 |
| Androcur | 21 | 33.3 |
| Trienor | 3 | 4,8 |
| Estrógenos conjugados | 3 | 4,8 |
| Medroxiprogesterona | 2 | 3,1 |
| Estracip | 1 | 1,6 |
| Etinor | 1 | 1,6 |
| Dietiletilbestrol | 1 | 1,6 |
La media de la edad de inicio de automedicación fue de 20,4 años y la duración de la misma antes de acudir a la consulta se comportó de forma muy variable desde 4 meses hasta 18 años con un promedio de 5 años. El 55,6 % se automedicó con cipresta solamente, a una dosis que varió desde 1 hasta 8 tabletas al día, el 25,6 % uso 1 tableta al día y el 34,8 % 2 tabletas diarias y con cipresta y androcur el 27,0 %, de los cuales mayormente se usó de 1 a 3 tabletas de cipresta y de 1 a 2 de androcur. Otros esquemas fueron usados en mucha menor frecuencia.
La tabla 2 expone los diferentes tipos de tratamiento indicado por el endocrinólogo al inicio de la atención; al 50,0 % se les administró cipresta más androcur, mientras que al 39,5% Estrógenos conjugados asociado a androcur. A los 3 meses, de los 16 casos consultados, al 62,7 % se les indicó cipresta en combinación con androcur y al 18,8 % Estrógenos Conjugados con el antiandrógeno ya mencionado y a igual porciento se le indicó tratamiento con androcur exclusivamente. A los 6 meses, de los 33 casos vistos, se tuvo el dato de 31 y a más de la mitad de éstos (54,9 %) se les indicó tratamiento con Estrógenos conjugados más androcur, mientras que el esquema con cipresta y androcur le fue indicado al 22,6 %. Al año, de las 58 pacientes vistas, al 48,3 % se le puso tratamiento con cipresta y androcur; mientras que el 37,9 % usó igual antiandrógeno más estrógenos conjugados. Este último esquema fue indicado al 57,9 % de los 38 casos consultados a los 2 años, por ciento que se elevó al 70,0 % en los casos vistos a los 3 años y al 83,3 en las 6 pacientes evaluadas a los 5 años.
Tabla 2 Frecuencia de los diferentes esquemas de tratamientos especializados en los diferentes momentos evolutivos
En cuanto a la frecuencia de complicaciones como consecuencia del tratamiento hormonal, el 40,7 % de los casos tuvo en algún momento niveles elevados de prolactina, en el 26,3% los niveles de triglicéridos se elevaron luego de iniciada la terapia. Apareció una prediabetes en 7 pacientes (9,2 %). Las transaminasas se elevaron en dos pacientes (2,6 %) y se diagnosticó una hepatopatía en un paciente que resolvió luego de suspendido el tratamiento, así como un paciente con varices de miembros inferiores (tabla 3). En el 100 % de los casos las complicaciones aparecieron en pacientes que estaban tomando cipresta.
Discusión
Uno de los aspectos a tener en cuenta relacionados con el tratamiento en las personas con disforia de género es la tendencia a la automedicación, lo cual además de los riesgos que conlleva, explica por qué, en ocasiones, cuando acuden por primera vez a la consulta de endocrinología ya tienen cambios fenotípicos y modificaciones en el patrón hormonal. Fernández y otros1) plantean que por el deseo intenso de lograr una apariencia acorde al sexo de su identidad es común que estas personas comiencen a automedicarse con hormonas antes de acudir a consulta, usando muy diversas pautas terapéuticas aprendidas de la experiencia de otros transexuales, lo que incrementa el riesgo de efectos adversos. En su investigación el 52,6 % de los THM se automedicaron con algún preparado hormonal, aunque un por ciento menor al de este estudio, pero nada despreciable. De las pacientes incluidas en este estudio, la inmensa mayoría se automedicó en algún momento por periodos variables, desde pocos meses hasta varios años, utilizando esquemas de tratamiento disimiles tal y como reportó el autor antes mencionado.
En cuanto a la terapéutica especializada, en los THM se basa en el uso de estrógenos y antiandrógenos. Fisher y otros3plantean que se requieren dosis de estrógenos 2 o 3 veces mayores a las recomendadas para la terapia de reemplazo hormonal en mujeres postmenopáusicas. El 17β estradiol transdérmico u oral es el de elección, dado que es el que tiene menor poder trombogénico. La vía transdérmica debe ser considerada en THM con alto riesgo de trombosis, mayores de 40 años, fumadoras, con diabetes mellitus o con enfermedad hepática.4,5 Este autor recomienda que se evite el eletinil-estradiol, que aumenta 20 veces el riesgo tromboembólico, y 3 veces la mortalidad cardiovascular. La mayoría de las guías relacionadas con el tema,6,7,8,9,10,11 comparten estas recomendaciones, es decir el uso de estrógenos naturales.
En Cuba, como resultado del bloqueo, no se dispone de la variedad de fármacos recomendados en las guías internacionales,6,7,8,9,10,11) de ahí, que en muchos momentos se ha tenido que usar preparados que contienen estrógenos sintéticos. Si se analiza con detenimiento estos resultados se observa que en los primeros momentos evolutivos se indicaron más esquemas con este tipo de fármaco; pero a medida que ha pasado el tiempo, se han incorporado más pacientes bajo tratamiento con estrógenos naturales. Esto se debe a que ha mejorado la oferta de los mismos, aunque solo se cuenta con el estrógeno conjugado; además del interés por ajustamos más a las normas internacionales.
Con relación al uso de los antiandrógenos, en todos los casos que se utilizó, se indicó el androcur o cipresta. El acetato de ciproterona está considerado el antiandrógeno de elección, es un esteroide sintético con efecto doble: bloqueador del receptor androgénico e inhibidor de la secreción gonadotropa.12,13 La posología habitual es de 50 mg 2 veces al día, aunque la dosis y duración del tratamiento debe ser ajustada dependiendo del grado de impregnación androgénica de cada paciente y sobre todo de la edad de comienzo del tratamiento. Como efecto secundario es habitual cierto incremento ponderal y retención hídrica moderada. Se ha descrito hepatotoxicidad y dificultad de visión nocturna.14
La espironolactona, un diurético con propiedades antiandrogénicas a elevadas dosis, al inhibir directamente la secreción de testosterona y su unión con el receptor androgénico;15 no es de uso habitual y a los casos incluidos en esta investigación no se le indicó a ninguno. Existen, además, otros antiandrógenos disponibles como la flutamida y el finasteride, que impiden la acción final de la testosterona, pero no disminuyen sus concentraciones, cuya eficacia no ha sido demostrada en el tratamiento de los transexuales.
Tal y como reporta la literatura y lo confirma los resultados de este estudio, la hiperprolactinemia es de los efectos adversos más frecuentes.9,10,11) Los estrógenos inducen hiperplasia de las células lactotropas hipofisarias, por tanto, los niveles de prolactina aumentan al inicio del tratamiento. A pesar de esto, el riesgo de formación de prolactinoma es muy bajo. Si los niveles de prolactina son extremadamente altos deberá ser necesaria la realización de una resonancia magnética de silla turca y en ocasiones asociar agonistas dopaminérgicos al tratamiento.3
Existen reportes que plantean que hasta el 20 % de mujeres transexuales experimentan elevaciones en las cifras de prolactina, asociadas o no con agrandamiento de la glándula hipofisaria,16,17 lo cual se explica por el estímulo crónico de la terapia con estrógenos en las células lactotropas o por interferencia directa con el factor inhibidor de la prolactina.18) Por tanto, es fundamental la monitorización de su concentración plasmática. La reducción de dosis o suspensión de los estrógenos suele ser suficiente para la resolución del proceso.13
De los trastornos metabólicos la hipertrigliceridemia fue al más frecuente, similar a lo que reportan otros autores,9,19,20) aunque se debe tener en cuenta la influencia de factores relacionados con los estilos de vida y la predisposición genética. En mucha menor frecuencia se diagnosticó casos de prediabetes y no hubo ningún caso de diabetes mellitus. Elbers J y otros18 plantean que la terapia hormonal puede provocar resistencia a la insulina e incrementar el riesgo de alteraciones del metabolismo hidrocarbonado. Las guías uruguayas definen que el riesgo de diabetes mellitus solo se incrementa ante otros factores de riesgo.20
En cuanto a los eventos tromboembólicos, estos parecen estar aumentados, más en relación al tipo de estrógeno (etinilestradiol) y a otros factores de riesgo (edad mayor a 40 años, personas fumadoras, sedentarias, obesas o con trombofilia).21 De los casos incluidos en este estudio solo se tuvo una paciente que desarrolló varices en miembros inferiores.
Alonso C13 reporta que al inicio de la terapia puede observarse un aumento transitorio de las transaminasas, que en breve tiempo retornan a valores normales aún sin suspender la terapéutica. Al analizar estos resultados se observa que la mayor elevación de las transaminasas ocurrió los 2 primeros años y en ninguno de los casos hubo el antecedente de hepatopatía.
