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INTRODUCCIÓN
En 1878, Otto W. Madelung describió una anormalidad dolorosa de las muñecas que se iniciaba generalmente en la adolescencia; en 1929, André Léri y Jean A Weill reportaron un caso de enanismo que presentaba la deformación de las muñecas, descritas anteriormente por Madelung caracterizándola como una afección congénita simétrica del desarrollo óseo a la que denominaron discondrosteosis. 1,2,3
En la actualidad, se considera que la discondrosteosis de Léri-Weill (DLW) es un síndrome hereditario con carácter dominante y fenotipo caracterizado por baja estatura, acortamiento mesomélico de las extremidades y deformación de Madelung del carpo, pudiéndose encontrar cubitus valgus, cuello corto; predomina en mujeres en el orden de 4:1 y la prevalencia se estima en 1/2000 nacidos vivos. 5,6,7,8
La DLW es una displasia esquelética, con estatura desproporcionadamente baja y deformidad en la muñeca de Madelung. La deformación de Madelung solo puede ser detectada en la pubertad. La deformación de la muñeca es bilateral y se caracteriza por el acortamiento y la inclinación del radio y cúbito, lo que conduce a una luxación dorsal del cúbito distal y limita la movilidad del codo y la muñeca. Esta enfermedad tiene expresividad variable, pero las manifestaciones clínicas son generalmente más graves en las mujeres; los pacientes varones muestran hábito atlético debido a la hipertrofia muscular, sin algún tipo de trastorno muscular subyacente; la inteligencia es normal. 6,7,8,9
El 70 % de los casos se produce por una haploinsuficiencia del gen SHOX, mapeado sobre la región seudoautosómica 1 (PAR1) de los cromosomas sexuales (Xp22.33 y Yp11.32). El gen SHOX codifica un factor de transcripción regulador del crecimiento del segmento medio de las extremidades (radio y tibia) y de los dos primeros arcos faríngeos. La ubicación en esta región supone, además, la posibilidad de que la haploinsuficiencia SHOX forme parte del síndrome de genes contiguos del brazo corto distal del cromosoma X. 8,10,11
Por lo infrecuente de esta displasia ósea y por la importancia de su diagnóstico y seguimiento multidisciplinario se representa esta familia con varios afectados, donde los estudios radiológicos permitieron precisar esta enfermedad.
PRESENTACIÓN DE CASO
Se presenta una familia con tres individuos con baja talla acortamiento de lo miembros y deformidad de Madelung, los cuales pertenecen a tres generaciones diferentes, en la primera generación un varón enfermo que tuvo dos descendientes uno sano y otro enfermo del sexo masculino y este a su vez se lo trasmitió a uno de sus dos hijos en este caso la mayor que es de sexo femenino. Esta enfermedad se expresó con un patrón de herencia autosómico dominante, como muestra el árbol genealógico que representamos a continuación en la figura 1.
En la primera generación, primer individuo masculino afectado con talla de 145 cm y la deformidad de Madelung; en la segunda generación, el otro enfermo con talla de 140 cm y la tercera enferma una adolescente con las mismas deformidades que su papá y su abuelo paterno.
Adolescente femenina de 14 años con talla 135 cm, baja talla a expensa del acortamiento de miembros de tipo mesomélico, de forma simétrica con deformidad de Madelung y subluxación de la articulación del codo de los antebrazos que le impide la extensión completa, como se observa en la figura 2.
Se solicitó a los tres afectados el consentimiento informado para realizarle examen físico y radiológico para llegar al diagnóstico clínico. En el equipo multidisciplinario se valoraron estas deformidades y se estudiaron las radiografías y se empleó el método clínico o de patrón, se compararon con otros casos y se le tomaron fotos para publicar en revistas científicas, a todo lo cual los pacientes aceptaron.
El análisis de las radiografías reveló, subluxación de la articulación de ambos codos causado por la inclinación de radio y el cúbito, con la consiguiente subluxación cubital, así mismo ocurre en ambas muñecas, lo que provoca aumento de volumen y dificultad en la extensión de estas articulaciones por las deformidades, como se puede observar en las radiografías que se muestran en la figura 3.
Después de revisada la literatura actualizada y discutir las radiografías de los tres afectados, que se caracterizan por baja talla a predominio de los miembros cortos, con deformidad de Madelung y subluxación de ambos codos que limita la movilidad, se llegó al diagnóstico clínico que estamos en presencia de una familia afectada por una displasia ósea del tipo discondrosteosis de Léri-Weill. Se le brindó asesoramiento genético a la misma y se le explicó el riesgo alto de trasmisión a partir de cada afectado a sus descendientes en un 50 %.
DISCUSIÓN
La discondrosteosis Léri-Weill (LWD) es una displasia ósea de tipo discondrosteosis; la forma clásica cursa con baja estatura, mesomélica y deformidad tipo Madelung. La mesomelia es la manifestación clínica más frecuente que se describe como la parte media de las extremidades más corta relacionado con la porción proximal. La deformidad de Madelung incluye la alineación anormal del radio, cúbito y los huesos del carpo de la muñeca, que por lo general se desarrolla de mediados a finales de la infancia y es más común y severa en las mujeres. 1,2,3 Como lo ocurrido en estos tres enfermos con baja talla y deformidades características en codos y muñecas de forma simétrica.
Los signos radiológicos de la deformidad de Madelung fueron propuestos 1939 por radiografías de antebrazos y muñecas con los siguientes signos: deformación de la proximal del carpo, ensanchamiento de la articulación radio-cubital distal, fusión precoz de la cara cubital de la epífisis radial, radio corto y encorvado, desviación cubital de la superficie articular del radio, deformación triangular de la epífisis radial, cuyo borde externo es llamativamente más grueso que el interno, subluxación dorsal del cúbito. 4,5 Esta deformidad es típica en esta displasia ósea y se muestra de la misma forma en las tres generaciones de esta familia no dejando dudas en las radiografías evaluadas.
La deformidad de Madelung del radio distal es el resultado del cierre prematuro de la cara volar medial de la fisura radial distal, dando lugar a una inclinación aumentada de la superficie articular radial, triangulación del carpo con migración proximal del lunado y desplazamiento dorsal del cúbito distal. La deformidad es particularmente frecuente en la discondrosteosis de Leri-Weill, como lo observado en estos enfermos, aunque puede verse asociado a otros defectos óseos; también puede ocurrir aisladamente. 5,6,7
Las displasias óseas o las anomalías congénitas que cursan con estatura baja abarcan una extensa gama de síndromes y enfermedades. El diagnóstico diferencial debe incluir las otras haploinsuficiencias relacionadas con SHOX y otras enfermedades como el síndrome de Turner y la monosomía distal Xp, condrodisplasia punctata, ictiosis ligada al cromosoma X, síndrome de Kallmann; incluye traumatismos, infecciones, exostosis múltiple, enfermedad de Ollier, displasia epifisaria múltiple, displasia condroectodérmica (enfermedad de Ellis-van Creveld), enanismo mesomélico (enfermedad de Langer) y mucopolisacaridosis. 7,8
La haploinsuficiencia está provocada por mutaciones heterocigóticas y deleciones en el SHOX, o en la PAR1, se deben a haploinsuficiencia (déficit monoalélico) del gen SHOX en varones y mujeres heterocigotos; aunque en el 30 % se desconoce la causa molecular. 9,10
El diagnóstico puede sospecharse por los hallazgos clínicos y radiológicos, se puede efectuar el diagnóstico clínico, la confirmación de la deleción del gen SHOX se realiza por análisis moleculares, el análisis de marcadores microsatélites, FISH o MLPA para las deleciones PAR1 y fusión de alta resolución (HRM), dHPLC y/o secuenciación de DNA para las mutaciones puntuales, deleciones pequeñas e inserciones de (SHOX). 11
En Cuba no contamos con laboratorios que brinden estos estudios moleculares, por lo que es determinante el análisis radiológico para la identificación de las características radiológicas que definen el tipo de displasia ósea.
Por lo característico del fenotipo y los estudios radiológicos tan peculiares que mostraron todos los defectos en las articulaciones implicadas en una misma familia con una enfermedad genética poco frecuente se les tomaron fotos para compararlas con otras deformidades en la región mesomélica, que permitieron el diagnóstico clínico identificando esta displasia ósea del tipo discondrosteosis de Léri-Weill.
Se recomienda efectuar análisis de las radiografías y evaluación multidisciplinaria de casos infrecuentes, apoyados en un examen físico minucioso a todos los familiares posibles, aún sin referir alguna sintomatología porque la expresión de la enfermedad puede ser variable, con alta probabilidad de existir más afectados en una misma familia por el patrón de herencia autosómico dominante; por lo que es necesario brindar un asesoramiento genético a las familias afectadas para que conozcan el riesgo de recurrencia de esta enfermedad.
