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INTRODUCCIÓN
Según el Anuario Estadístico de Salud del 2017 se registró un incremento en el número de defunciones provocado por las enfermedades cerebrovasculares superior a las registrada en el 2000 (9 913 vs. 8 143) con igual aumento para las tasas de mortalidad que fue 72,8 por 100 000 habitantes en el 2000 y de 88,1 por 100 000 habitantes en el 2017.1
Los accidentes cerebrovasculares o ictus constituyen un problema de salud mundial con tendencia creciente, estos suponen la tercera causa de muerte en todas las edades, superados solo por las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, además de ser la primera causa de discapacidad en las personas mayores de 60 años.2,3
La lesión esteno-oclusiva de la arteria carótida es responsable de, al menos, 20-30 % de los ictus cerebrales isquémicos.4,5 Las consecuencias de una estenosis de la arteria carótida pueden ser básicamente dos eventos: isquémicos transitorios o isquémicos progresivos que dan como consecuencia un infarto cerebral.6
En los Estados Unidos y en Europa, en los años 90, siglo xx, se publicaron una serie de estudios clínicos que evaluaban de modo científico, la validez de la endarterectomía carotidea frente al tratamiento conservador de la estenosis de la arteria carótida, ellos fueron: European Carotid Surgery Trial (ECST); North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET); Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST); Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS).7
La endarterectomía carotidea es una intervención que tiene como principal función eliminar las placas de ateroma oclusivas que son fuentes de émbolos al encéfalo y mejorar el flujo a este órgano, en un esfuerzo por corregir síntomas de la insuficiencia cerebrovascular, mejorar la función neurológica, evitar los accidentes cerebrovasculares y prolongar la vida a largo plazo con una mejor calidad.
Dentro de las complicaciones tardías más frecuentes se describe la estenosis recurrente como un aspecto importante en los resultados tardíos de la cirugía.8
La infección posendarterectomía con formación de un seudoaneurisma carotideo es una entidad rara, su incidencia es menor de 1 % pero tiene una elevada mortalidad.9
Actualmente están bien establecidos los resultados inmediatos de esta cirugía, pero poco se ha estudiado sobre su efectividad, durabilidad e influencia de factores de riesgo en los resultados a largo plazo.
Por lo anterior el objetivo principal de la investigación fue describir la efectividad y durabilidad de la endarterectomía a largo plazo en la enfermedad carotidea extracraneal.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo y ambispectivo en 44 pacientes con enfermedad vascular extracraneal ingresados en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” (La Habana, Cuba) a los que se les realizó un total de 52 endarterectomías carotideas.
Se incluyeron todos los pacientes operados con 30 días o más del posoperatorio, quienes firmaron el documento de Consentimiento Informado para participar en el estudio y que se les realizaran los exámenes clínicos y los estudios complementarios necesarios. Se excluyeron aquellos pacientes que no pudieron ser localizados para la evaluación posoperatoria.
La endarterectomía carotidea por la técnica clásica se les realizó a 42 pacientes y a dos por la técnica de eversión. El período de estudio oscilo entre enero de 2006 y diciembre de 2014.
El seguimiento de los pacientes consistió en un examen clínico y estudio ultrasonográfico doppler de onda pulsada color al mes, 3, 6 y 12 meses y cada dos años (24 meses). Se determinó el tiempo de permeabilidad primaria y se identificó la presencia de complicaciones posoperatorias tardías y de restenosis.
Las complicaciones posoperatorias tardías se dividieron en: neurológicas [ataque transitorio de isquemia (ATI) e ictus recurrente] y vasculares (restenosis o estenosis recurrente, aneurisma verdadero, pseudoaneurisma y oclusión carotidea).
Para determinar la efectividad y durabilidad de la endarterectomía carotidea a largo plazo se tuvo en cuenta los resultados posquirúrgicos tardíos, los que se clasificaron en:
Satisfactorios: aquellos pacientes que se mantuvieron asintomáticos durante el seguimiento posoperatorio tardío y en los estudios evolutivos no mostraron signos de restenosis, oclusiones, aneurismas o pseudoaneurismas.
No satisfactorios: aquellos pacientes que durante el seguimiento presentaron algún tipo de accidente vascular encefálico o se detectaron signos de restenosis, oclusiones, aneurismas o pseudoaneurismas en el sitio quirúrgico en los eco-doppler posoperatorios de 30 días o más de posoperatorio.
Restenosis o estenosis recurrente: Se definió como la aparición de una lesión estenótica en una arteria en la que se demostró que estaba libre de lesión después de una endarterectomía.
Durante el seguimiento con ultrasonografía doppler color se evaluó la presencia de restenosis. Se tomaron como valores el porcentaje de estenosis y las velocidades pico sistólicas (cuadro).
Cuadro - Clasificación del grado de estenosis
| Categoría | % de estenosis | VPS cm/seg |
|---|---|---|
| Leve | < 50 | < 125 |
| Moderada | 50 - 69 | 125 - 150 |
| Severa | 70 - 80 | 151 - 250 |
| Crítica | > 80 | > 250 |
VPS: velocidad pico sistólica.
Se confeccionó un modelo de recogida de datos basado en las historias clínicas de los pacientes, el cual incluyó: edad (años cumplidos), sexo, presencia o permanencia de factores de riesgo después de la cirugía [hipertensión arterial complicada (HTA-C), tabaquismo, hiperlipemia y diabetes mellitus (DM)], categorías clínicas (sintomático y asintomático), diagnóstico topográfico de las lesiones (unilaterales, bilaterales con estenosis significativa u oclusión contralateral y bilaterales con estenosis contralateral no significativa), porcentaje de estenosis, las velocidades pico sistólicas, tiempo de permeabilidad primaria y complicaciones posoperatorias tardías (neurológicas y vasculares).
La información obtenida se llevó a una base de datos con la aplicación Microsoft Excel 2007 y se procesó con el programa estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS) versión 20. Las variables cualitativas se expresaron como frecuencias absolutas y relativas.
El tiempo de permeabilidad primaria se calculó mediante el método de Kaplan Meier y se utilizó la prueba chi cuadrado ((2) para identificar la relación entre los resultados posquirúrgicos tardíos y las variables categoría clínica y la presencia de factores de riesgo
RESULTADOS
Del total de casos, 30 (68,2 %) pertenecían al sexo masculino y 14 (31,8 %) al femenino, correspondiendo este resultado con el predominio de la enfermedad aterosclerótica carotidea en hombres. Se encontró un predominio del grupo de edades entre 70 y 79 años con 17 pacientes (38,6 %).
Se realizaron 22 (50 %) endarterectomías en el lado derecho, 14 (31,8 %) en el lado izquierdo y 8 bilateral (18,2 %). La restenosis carotidea fue la complicación más frecuente, 21 casos (40,4 %), seguida del ataque transitorio de isquemia con 4 casos (7,7 %) y 2 pacientes (3,8 %) con oclusión carotidea e ictus respectivamente; solo 7 pacientes (25 %) de los complicados se hallaron sintomáticos en algún momento del estudio pues 24 (46,2 %) pacientes no presentaron complicaciones durante el seguimiento. Se considera válido mencionar que un paciente presentó 2 complicaciones, primero una restenosis y secundariamente un ATI. No se hallaron aneurismas carotideos, ni pseudoaneurisma en nuestra serie.
El análisis de los resultados obtenidos según la categoría clínica (preoperatoria), informó que más de la mitad de la serie alcanzó resultados no satisfactorios tras la intervención (53,8 %) con predominio entre los pacientes con categoría clínica de asintomáticos, 17 (65,4 %). De los 26 operados sintomáticos el 57,7 % se manifestó con un resultado posoperatorio tardío satisfactorio (tabla).
Los porcentajes se calcularon sobre el total en cada fila.
De las restenosis carotideas, solo 4 casos (19 %) fueron hemodinámicamente significativas (< 50 % de permeabilidad del vaso), ninguna presentó repercusión desde el punto de vista clínico, lo que supone el 7,7 % de las carótidas intervenidas.
Al tener en cuenta que la restenosis fue la complicación más frecuente y analizando su etiología, se observó un mayor número de pacientes con restenosis por aterosclerosis. La progresión de la enfermedad aterosclerótica se presentó en 9 pacientes (42,9 %), seguido de las causadas por hiperplasia miointimal (n= 8; 38,1 %) y el estado inflamatorio (n= 4; 19 %). Del total de restenosis solo 19 % fueron hemodinámicamente significativas.
Se observó que solo el hábito de fumar, como factor de riesgo, influyó significativamente (p= 0,0073) en los resultados posquirúrgicos tardíos (Fig.).
Los resultados de los pacientes intervenidos en relación con la permeabilidad primaria fueron muy similares en cada evento presentado. El tiempo medio de permeabilidad primaria aproximado de 5 años sin presentar un nuevo evento, ya sea vascular (restenosis 5,9 años y oclusiones 7,5 años) o isquémico (ictus recurrente 7,4 años y ATI 7,5 años). También se encontró una baja tasa acumulativa de morbilidad a largo plazo (13,4 %).
Al año de la intervención los pacientes tenían una probabilidad de 76,6 % de no presentar ninguna complicación tardía y un promedio de casi 7 años libre de complicaciones luego de la cirugía, así como más del 80 % de los pacientes obtuvieron resultados satisfactorios (86,5 %), al no presentar eventos neurológicos isquémicos o lesiones carotideas con repercusión hemodinámica y clínica.
DISCUSIÓN
La estenosis de la arteria carótida interna de origen aterosclerótico es una de las principales causas de los ictus isquémicos. La endarterectomía carotidea (EC) es el tratamiento clásico para disminuir el riesgo de recurrencia de un nuevo ictus.10
Para tratar quirúrgicamente los depósitos ateromatosos en la bifurcación carotidea están descritas dos técnicas principales: endarterectomía convencional mediante arteriotomía longitudinal y la endarterectomía por eversión mediante arteriotomía transversal, aunque en las últimas décadas las técnicas endovasculares, como el stenting carotideo están en auge.
Desde fines del siglo pasado se vienen discutiendo con fuerza los resultados tardíos de la endarterectomía carotidea, sobre todo asociados a la técnica quirúrgica utilizada.
Estudios comparativos de los resultados a corto, mediano y a largo plazo de la endarterectomía carotidea por eversión y convencional, reflejan menor tiempo quirúrgico, menor tiempo de clampeo de la arteria carótida interna y menor uso de shunt en la endarterectomía carotidea por eversión,11,12 también observaron en esta última técnica una reducción significativa de la mortalidad temprana y tardía y de las tasas de restenosis y oclusión arterial tardía.13,14,15
Otras series donde se realizan análisis de efectividad y costo de la endarterectomía carotidea por eversión comparada con la endarterectomía carotidea con utilización de parche (angioplastia), plantean que no existen diferencias significativas entre ambos procederes.16,17,18
Paraskevas y otros,16 comparan la endarterectomía carotidea convencional con la endarterectomía carotidea por eversión, plantean que según datos de estudios controles aleatorizados la técnica de eversión no confiere reducciones significativas con respecto a las morbilidad y mortalidad en los primeros 30 días, sin embargo, si existe diferencias significativas en relación con la aparición de restenosis tardía; todo lo contrario observaron en los estudios observacionales.
En este trabajo no se realizaron comparaciones de técnicas quirúrgicas, dado que solo dos endarterectomía carotidea se realizaron por técnica de eversión. También en el servicio tradicionalmente se han realizado estas operaciones por técnica convencional teniendo en cuenta que siempre se han obtenido buenos resultados posquirúrgicos.
La complicación vascular más frecuente encontrada en la literatura es la restenosis o estenosis recurrente con una incidencia global de 1,2 a 23,9 % y tasas de estenosis hemodinámicamente significativas entre 7 y 20 %.18
Kumar y otros,19 en un estudio derivado de nueve ensayos controlados y aleatorizados encuentran que la prevalencia global de restenosis superior de 70 % fue relativamente baja, alrededor de 6 % para cualquier tipo de endarterectomía carotidea convencional a los 47 meses de seguimiento por eco-doppler.
Aramendi y colaboradores20) publican una baja tasa de restenosis mayor de 50 % a largo plazo tras endarterectomía carotidea mayoritariamente con cierre directo, plantean que el uso de puntos de Kunlin está relacionado con el riesgo de desarrollar restenosis severa, que se comporta de forma benigna durante el estudio.20
Con respecto a la morbilidad y mortalidad relacionada con la recurrencia de eventos cerebrales isquémicos en el seguimiento tardío de la endarterectomía carotidea, se obtuvo dos casos con ictus y cuatro con ATI, de los dos primeros solo uno quedo con secuelas neurológicas.
Otra de las complicaciones vasculares tardías que se registraron en la evolución posoperatoria de la endarterectomía carotidea fueron las oclusiones arteriales en dos casos. En los diferentes estudios se plantean prevalencias porcentuales por debajo de 2 %.20,21,22
Poco se recoge en la literatura acerca de la relación de los resultados posquirúrgicos tardíos con las categorías clínicas y la topografía de las lesiones carotideas. A largo plazo, la permeabilidad de las reconstrucciones carotideas también se considera satisfactoria.
A diferencia de lo publicado en la literatura, los pacientes con categoría clínica sintomática fueron los que más aportaron resultados posquirúrgicos satisfactorios en nuestra serie; teniendo en cuenta el tiempo de aparición de las diferentes complicaciones, nos hace pensar que existe la posibilidad que no haya relación alguna entre estas variables.
Con respecto a la topografía de las lesiones, en nuestro trabajo predominaron los pacientes con lesiones carotídeas bilaterales, observándose mayor cantidad de pacientes con resultados no satisfactorios en el grupo con lesión carotidea contralateral no significativa. Creemos que estos resultados pueden estar asociados a un predominio de pacientes en este grupo.
Se ha señalado una permeabilidad primaria mayor de 95 % a los 5 años y de 90 % a los 10 años, con una probabilidad de supervivencia a los 5 años de 75,5 % e indemnidad de accidente cerebrovascular postoperatorios y tardíos homo o contralaterales de 91,9 %.23) Esta supervivencia a la que hace referencia no solo incluye complicaciones vasculares y neurológicas, también las complicaciones generales que presentaron los pacientes. Schneider y otros,11 registraron altos porcentajes de sobrevida al año de la cirugía sin observar diferencias significativas entre las técnicas quirúrgicas.
En la serie encontramos una tasa acumulativa de morbilidad a largo plazo de 13,4 % y un tiempo de permeabilidad primaria promedio sin complicaciones vasculares (reestenosis y oclusiones) de 5,9 y 7,5 años, respectivamente. Para las complicaciones neurológicas (ictus recurrente y ATI) el tiempo de sobrevida sin estas complicaciones fue de 7,4 y 7,5 años respectivamente.
Lindsay(24 en su estudio de imágenes no invasivas de restenosis de arteria carótida, donde compara dos grupos de pacientes, uno operado de endarterectomía carotidea y otro con placas de ateroma aterosclerótica primaria asintomática; observa mayor número de pacientes fumadores en el grupo con estenosis recurrente, sin embargo, no existen diferencias significativas con otro perfil de riesgo.
Nuestra comparación con factores de riesgo ateroscleróticos arrojó significación estadística solo con respecto al hábito de fumar (p= 0,0073).
Finalmente podemos concluir que la endarterectomía carotidea es un procedimiento seguro con baja morbilidad y mortalidad que garantiza una reducción significativa en las tasas de enfermedad cerebrovascular isquémica en el seguimiento a largo plazo, con baja incidencia de complicaciones vasculares y neurológicas tardías.
