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Introducción
El aneurisma poplíteo se define como la dilatación de la arteria poplítea superior a 1,5 cm. Es una enfermedad que afecta a los hombres mayores de 65 años con múltiples comorbilidades, donde la hipertensión arterial (HTA) resulta la más frecuente.1) Este representa uno de los aneurismas periféricos más frecuentes (70 % del total de los aneurismas de la extremidad inferior(. Aun así constituye una entidad infrecuente con una prevalencia desde 3 % hasta 12 %.2
Los aneurismas suelen presentarse en la arteria poplítea bilateral hasta el 70 % y el aórtico entre un 40 %-60 %.3,4 El 50 % de los casos reportados de aneurismas poplíteos resulta asintomático y su forma de presentación habitual se debe a una complicación, donde las más frecuentes son la trombosis y la embolización distal; su ruptura y la trombosis venosa aparecen raras veces.5
El tratamiento quirúrgico está indicado en los aneurismas asintomáticos mayores de 2 cms, en los sintomáticos y en aquellos que no presentan criterios de cirugía, pero se evidencia trombo en su interior al estudio imagenológico.6,7,8
El interés de presentar este caso radica en la infrecuencia del aneurisma de la arteria poplítea unilateral.
Presentación del caso
Se presenta el caso de un paciente con aneurisma de la arteria poplítea izquierda, diagnosticado y tratado en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clínico Quirúrgico “General Freyre de Andrade”, de La Habana.
Antecedentes
Paciente masculino de 62 años, color de piel blanca, natural y procedente de la provincia de La Habana, con antecedentes de HTA, que acudió a la consulta médica del Hospital Clínico Quirúrgico “Freyre de Andrade” por presentar, desde 2016, un aumento de volumen a nivel de la fosa poplítea izquierda, sin otras manifestaciones clínicas.
Al examen físico se observó un estado general de salud bueno; a la palpación de detectó una masa tumoral localizada a nivel de la fosa poplítea izquierda con latido y expansión, no dolorosa, limitada, con un diámetro transversal de aproximadamente 3 cm y de 4 cm de longitud. Se auscultó un soplo sistólico de baja intensidad a nivel de fosa poplítea.
Exámenes complementarios
Química analítica
Se realizaron exámenes de laboratorio donde se demostró un aumento de la velocidad de sedimentación globular (45 mm/h) y cifras elevadas de proteína C reactiva (8,34 mg/L), que expresaban el papel inflamatorio predominante en esta enfermedad.
Eco-doppler
Se exploró el sector femoral bilateral que se encontraba con adecuada pulsatilidad. Se exploró la arteria poplítea izquierda y se encontró una dilatación aneurismática con diámetro transversal de 3,3 cm, antero-posterior de 3,9 cm y longitudinal de 4,3 cm; presencia de trombo crónico organizado, que ocupaban el 85 % de la luz del vaso. La arteria poplítea derecha estaba normal.
AngioTAC
Se realizó una arteriografía por tomografía axial computarizada (AngioTAC) del sector aorto-ilio-femoral-poplíteo y distal, sin complicaciones. Se comprobó la presencia del aneurisma de la arteria poplítea izquierda a nivel de la segunda porción. La aorta, las arterias ilíacas, femorales y poplítea derecha no mostraron lesiones arteriográficamente.
El paciente fue ingresado con el diagnóstico de aneurisma poplíteo izquierdo asintomático degenerativo.
Se indicó tratamiento quirúrgico (vía posterior). Se observó la presencia del saco aneurismático con trombo crónico organizado (Figs. 1 y 2) y aneurismectomía con sustitución protésica término-terminal (PTFE-7 mm) y saco in situ (Fig. 3).
Discusión
En la década de los años 40 del pasado siglo se describió la evolución espontánea del aneurisma poplíteo hacia la complicación isquémica.2,3 En 1953 Gifford y otros publicaron la experiencia de la Clínica Mayo,2 en una serie de 69 pacientes con 100 aneurismas poplíteos, lo que mostró las características principales de esta enfermedad: frecuente en hombres hipertensos, alta incidencia de bilateralidad, asociación con aneurismas en otros territorios; y, lo más importante, durante los 46 meses de seguimiento en pacientes asintomáticos se demostró que el 29 % evolucionaban hacia la complicación isquémica y el 11 % perdían la extremidad.8
El aneurisma de la arteria poplítea corresponde al 70 % de todos los aneurismas periféricos y su presencia es indicador de la existencia de aneurismas en otro territorio, principalmente en la arteria poplítea contralateral, femoral, ilíaca y la aorta abdominal.3,4
El aneurisma poplíteo se presenta característicamente en hombres (95 %), entre la séptima y la octava décadas de la vida. Además, estos pacientes poseen múltiples comorbilidades, entre las que se destacan la HTA, el tabaquismo, la enfermedad arterial periférica, la dislipidemia, la degeneración quística adventicial y los traumas en la región poplítea.6,7,8
El 50 % de los pacientes resultan sintomáticos y se manifiestan por síntomas isquémicos (cuadro clínico de isquemia arterial aguda), isquemia arterial crónica (claudicación intermitente) y síntomas compresivos. Al existir afectación del nervio tibial posterior, se manifiestan hormigueo, ardor, dolor, debilidad de la rodilla o el pie con dificultad para la marcha.6
La ruptura es infrecuente y cuando se presenta está asociada a un alto índice de amputaciones.4,5,6
El diagnóstico se efectúa mediante el examen físico por la presencia de una masa tumoral con latido y expansión, soplo sistólico y pulso poplíteo prominente o normal si está permeable o simplemente masa tumoral en fosa poplítea en proyección de la arteria poplítea, cuando se encuentra trombosado. En los aneurismas sintomáticos se realiza el diagnóstico por la presencia de las complicaciones.7
Los estudios de imágenes (Eco-doppler) resultan muy útiles para evaluar el diámetro, el flujo, la presencia de trombo y el flujo de salida en los bypass en los controles posoperatorios. La arteriografía es el goldstandard, que permite evaluar el flujo arterial, la extensión, el tractus de entrada y salida, y la permeabilidad real del bypass.5
Actualmente nadie discute que los aneurismas poplíteos sintomáticos y los asintomáticos (de diámetro mayor o igual 2 cm y con trombo mural( se deben intervenir quirúrgicamente debido al potencial riesgo de trombosis y la pérdida de extremidad que conllevan.8 El tratamiento quirúrgico ofrece magníficos resultados con tasas de permeabilidad primaria que superan el 75 % a los 5 años y con salvamento de la extremidad superior al 95 %. Ciertamente, los casos que comienzan con isquemia aguda presentan más complicaciones con tasas de trombosis precoz del 10 % y amputación de la extremidad de hasta el 15 %.6,7
Una complicación a largo plazo a tener en cuenta es la presurización por colaterales geniculares del saco aneurismático, con o sin crecimiento, que se cifra en torno al 15 %-22 %, especialmente cuando se utiliza la vía quirúrgica medial para la exclusión del aneurisma.6,7,8
En los inicios de la cirugía por esta enfermedad las alternativas terapéuticas eran limitadas y la resección del aneurisma asociado a la simpatectomía lumbar representaba el tratamiento de elección. Hace más de 50 años que se le informó a la comunicada médica la experiencia del Massachusetts General Hospital, donde se demostró que la reconstrucción vascular con vena safena, asociada a la exclusión del aneurisma, tenía los mejores resultados.7
Están descritos la cirugía abierta por vía medial y posterior, y el tratamiento endovascular de los aneurismas poplíteos, los cuales presentan ventajas, como su naturaleza mínimamente invasiva que evita muchas de estas complicaciones derivadas de las heridas quirúrgicas.6
Se reporta este caso de interés clínico y quirúrgico por ser poco frecuente hallar un aneurisma de la arteria poplítea aislado. Desde un principio se pensó en la asociación con aneurisma de la aorta abdominal, y se descartó su ausencia al examen físico y en los exámenes de imágenes. Se realizó el diagnóstico como en la mayoría de los casos reportados en la literatura revisada, sobre la base de los hallazgos clínicos e imagenológicos (Ecografía vascular doppler y arteriográfico).
Durante el acto quirúrgico se encontró aneurisma a nivel de la segunda porción de la arteria poplítea con trombo crónico organizado, remoción de este con interposición de injerto protésico (PTFE 7 mm) con saco in situ.
