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Introducción
Desde que Brescia y otros1) en 1966 describieron la primera fístula arterio-venosa interna para hemodializar a enfermos renales crónicos, la perspectiva de mantenimiento de los programas de diálisis aumentó, al ser este tipo de fístulas superiores en duración y presentar una incidencia menor de complicaciones. A pesar del gran avance técnico que representan, las fístulas arterio-venosas internas no están exentas de complicaciones. Estas se presentan tanto de forma inmediata como tardía, y entre ellas aparecen las estenosis, la oclusión por trombosis, las infecciones, los aneurismas y otras.2,3
Entre estos aneurismas se encuentran los venosos yuxta-anastomóticos, los cuales tienen su localización cercana al sitio de anastomosis y son poco frecuentes (menos del 2 % del total). Se distinguen del resto por su etiopatogenia y evolución; a diferencia de los aneurismas venosos, que resultan más frecuentes, entre el 5 % y el 60 %,4,5 por lo que, en la mayoría de los casos, se muestran como secundarios al debilitamiento de la pared del vaso por las punciones repetidas. Ambos son dilataciones verdaderas del vaso, que conservan todas sus capas; aunque también se presentan los pseudoaneurismas, en los que existe una rotura de la pared.
Los aneurismas venosos yuxta-anastomóticos pueden resultar en ocasiones secundarios a estenosis en el flujo de salida del sector venoso donde aparecen. Además, el estrés sobre la pared vascular produce liberación de radicales de oxígeno y de enzimas, los cuales causan la fragmentación de la lámina elástica interna y provocan la dilatación. También los esteroides y las drogas inmunosupresoras pueden dañar la capa muscular de las arterias, lo que provoca la aparición de aneurismas. A pesar de todas estas hipótesis, la etiología de los aneurismas permanece aún desconocida.6
Dentro de las manifestaciones clínicas en la fístula arterio-venosa, se observa una tumoración que va creciendo de forma lenta y progresiva, que late y se expande cerca del sitio de confección de la anastomosis, con thrill; aunque en los pseudoaneurismas pueden aparecer bruscamente en los sitios de punción. En ocasiones, si no se reparan a tiempo, tienen el peligro de ruptura, embolización, trombosis y otras. Las técnicas quirúrgicas empleadas son la exclusión del aneurisma (con o sin su exéresis), y la interposición de injerto autólogo o protésico, la exéresis con anastomosis directa termino terminal, la resección parcial del aneurisma, así como distintos tipos de aneurismorrafia.7,8
El objetivo de este estudio fue presentar el tratamiento quirúrgico que se utilizó para reparar esta complicación.
Presentación del caso
Paciente de 54 años, femenina, raza negra, con antecedentes de padecer insuficiencia renal crónica de doce años de evolución y transplante renal fallido. Se le confeccionó una fístula arterio-venosa interna húmero-cefálica en miembro superior izquierdo once años atrás. Hacía cinco meses que notaba un aumento de volumen en la zona por encima de la flexura del codo. Este tumor fue aumentando su tamaño hasta 7 cm de diámetro, cerca de la zona de la anastomosis, y presentó latido y expansión, con soplo sistodiastólico y thrill (Fig. 1).
En el Eco-doppler se informó que existía una dilatación aneurismática de 37 x 57,9 mm con flujo turbulento, que creaba aspecto de fístula en la vena cefálica.
Fig. 1 Aspecto externo del aneurisma en la fístula arterio-venosa húmero-cefálica del miembro superior izquierdo.
Conducta médica
Se decidió realizar tratamiento quirúrgico durante el cual se observó cerca de la anastomosis arterio-venosa una dilatación aneurismática de la vena cefálica (Fig. 2). Se disecó la arteria humeral proximal y distal a la anastomosis, así como la vena cefálica distal. Se abordó la zona de la tumoración con clampeo de los vasos antes mencionados, y se realizaron la aneurismectomía y el injerto por sustitución con prótesis poli-tetrafluoretileno expandible (PTFE) de la pared de la vena dilatada; además, la apertura del saco aneurismático venoso y anastomosis término-terminal en la zona cercana al sitio de la anastomosis y distalmente a la vena con calibre normal. Así quedó restablecida la funcionabilidad de dicho acceso vascular con el PTFE, que sustituyó la pared dañada por la prótesis vascular (Fig. 3).
Fig. 2 Aneurisma de la vena cefálica. Control de la arteria humeral proximal a la anastomosis y de la vena cefálica.
Discusión
Los procederes de reparación de las complicaciones de las fístulas arterio venosas son muy importantes para seguir utilizando este acceso vascular una vez reparado quirúrgicamente.
Los estudios preoperatorios previos a la reparación, como las flebografías y el Eco-doppler, se usan para detectar si existe algún tipo de estenosis y determinar la conducta definitiva, aunque la realización de las pruebas diagnósticas invasivas no suele utilizarse de forma rutinaria antes de la confección de una fístula arterio-venosa. De ahí que se utilizó para el diagnóstico el Eco-doppler como método no invasivo en este caso.7,10
El tratamiento de los aneurismas venosos yuxta-anastomóticos se encamina a determinar el compromiso de la anastomosis arteriovenosa en cuanto a que se encuentre incluida en esta dilatación. Esto es difícil de determinar de forma precisa en los estudios previos a la intervención y se corrobora en ocasiones durante la cirugía. Por tanto, quirúrgicamente se debe rehacer la anastomosis y realizar los tratamientos sustitutivos de la pared dilatada o endovasculares. Finalmente, se elimina esta dilatación al restablecer el acceso vascular.
En ocasiones estos aneurismas venosos yuxta-anastomóticos se asocian a estenosis del flujo de salida y se combinan con tratamiento endovascular para dilatar las estenosis y con stents recubiertos para tratar los aneurismas. Además, después de una aneurismectomía parcial se les ha realizado a los pacientes un tratamiento endovascular, por presentar estenosis posterior a la cirugía.8) En la paciente de este caso se realizó la aneurismectomía con la colocación de prótesis vascular por no contar con venas disponibles en ese momento, debido múltiples accesos previos.
Hay autores que plantean que cuando la dilatación afecta a la anastomosis arterio-venosa o a la arteria se hace una resección del aneurisma e interposición venosa o la plicatura aislada, pero esta última se ha observado que termina en una recurrencia precoz del aneurisma en algunos casos. Algunos cirujanos usan las prótesis arteriales, aunque otros señalan que la plastia venosa y aneurismectomía parcial en el tratamiento, por ofrecer la posibilidad de preservar el acceso autólogo y evitar utilizar otros vasos para hemodiálisis, aumentan la vida media de la fístula.7,8,9,10
Existen procedimientos que conservan y emplean la pared de la vena ya engrosada, al tiempo que eliminan el aneurisma. Por esta razón, la recurrencia del aneurisma es poco común en sus pacientes y especialmente en individuos jóvenes en los que la conservación de una fístula arterio-venosa nativa funcional resulta de gran beneficio.11
Conclusiones
Los procederes de reparación de las complicaciones de las fístulas arterio venosas son muy importantes para seguir utilizando este acceso vascular una vez reparado quirúrgicamente. La reparación de la fístula arterio-venosa como vía de acceso para la hemodiálisis fue satisfactoria en cuanto a su funcionabilidad y utilización.
