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Introducción
Los aneurismas bacterianos fueron descritos por primera vez por Osler en 1885. En países del occidente, aproximadamente entre el 0,5 % y el 1,3 % de los aneurismas son de origen bacteriano. Asia muestra una proporción mayor, de 13,3 %, entre las cuales se encuentra, como más común, el Staphylococcus aureus y la Salmonella.1-6
La salmonella es una de las principales causas de gastroenteritis y bacteriemias en todo el mundo. Su cuadro causa, además, fiebre, y suele resolverse sin complicaciones graves. No obstante, en ciertas ocasiones, algunas variantes pueden provocar enfermedades sistémicas, fundamentalmente en pacientes mayores de 60 años, diabéticos, hipertensos, con ateromatosis, inmunocomprometidos y sometidos a intervenciones quirúrgicas. Se estima que del 25 % al 35 % de los pacientes con estos factores de riesgo pueden presentar cuadros de bacteriemia y sufrir infecciones endovasculares.2
Esta bacteria presenta una fuerte afinidad por los vasos sanguíneos, y se adhiere con facilidad a lechos vasculares dañados. Los factores fisiopatológicos que originan los aneurismas micóticos descritos son la necrosis y ruptura de la pared vascular aterosclerótica, que provoca la adhesión de bacterias, y la embolia bacteriana a ramas vasculares o pequeños vasos. Invaden la pared arterial, causando daño a las estructuras, y se convierten en aneurismas.1-3
Las manifestaciones clínicas son inespecíficas; incluyen la fiebre de días de evolución, malestar general, dolor lumbar, diarreas, masa pulsátil con latido palpable y expansión.4
Para el diagnóstico clínico, los estudios de laboratorio (hemocultivos positivos a Salmonella), la ultrasonografía y la angiotomografía, ayudan al diagnóstico. Los datos radiológicos característicos son: la ausencia de calcificación de la pared, la morfología sacular, multilobulada o excéntrica, la inflamación de tejidos blandos perivasculares, la presencia de gas intramural o perivascular y posible existencia de colecciones líquidas perivasculares. Los hemocultivos positivos, en un 50-85 % de los casos, y los cultivos de pared arterial positivos confirman el diagnóstico de infección arterial, aunque la negatividad de los cultivos no excluye el diagnóstico. (1-5
El tratamiento quirúrgico se ha basado, tradicionalmente, en la resección del tejido infectado y en la reconstrucción arterial. En los últimos años, sin embargo, la introducción de técnicas endovasculares ha adquirido mayor relevancia. En pacientes con alto riesgo, la baja incidencia de esta patología, el escaso número de estudios existentes y la falta de consenso sobre la idoneidad en la utilización de dichas técnicas, nos permite elegir la técnica a emplear, en la medida que los dispositivos existentes o la condición del paciente, en particular, lo permitan. (3-11
Presentación de caso
Paciente E.RSR, masculino, blanco, de 64 años de edad, de procedencia rural, cuenta propia, con antecedentes de exfumador desde hace más de 30 años, bebedor ocasional, además de hipertensión arterial hace 15 años con tratamiento de enalapril (20mg)- 1 tableta cada 12 horas- e hidroclorotiazida (25mg)- 1tableta al día- diabetes mellitus tipo II desde hace 4 años, para lo que consume metformina (500mg)- 1 tableta en desayuno, almuerzo y comida, con lo cual se mantiene controlado.
Hace 45 días comienza con fiebre de 39º C a 40º C en diferentes horas del día, acompañado de malestar general, con más de 5 u 8 deposiciones líquidas, escalofríos y dolores articulares. Fue ingresado en su área de salud con el diagnóstico de síndrome febril de origen desconocido para estudio; se realizaron complementarios que no llevaron a identificar ninguna patología, y se comienza con terapia antibiótica de ceftriaxona (1g) cada 12 horas, para el control de la fiebre. Durante el tratamiento antibiótico, la fiebre desaparece y, a los 15 días de suspender el tratamiento, comienza con un dolor en región inguinal derecha, que irradia a los testículos y, al caminar, el dolor se transmitía hasta la pantorrilla derecha. Al pasar los días, el dolor se localiza con más intensidad en la región inguinal derecha, acompañado de un aumento de volumen del área y molestias para dormir de ese lado. Se le realiza ultrasonido y se decide su remisión al Cardiocentro de Villa Clara.
A su llegada al centro, se le indica una analítica sanguínea, urocultivos y ultrasonidos abdominal y vascular, en busca del diagnóstico positivo. Se realiza, además, un ecocardiograma que descarta la posibilidad de endocarditis. Se continúan estudios con radiografías de tórax y toma de muestra sanguínea para hemocultivos.
Examen físico
Se constató un estado toxico infeccioso, con facie de malestar, decaimiento, fiebre de 38º C en dos ocasiones y con elevación de la frecuencia cardiaca en los picos febriles.
Abdomen: a nivel de la fosa iliaca derecha y zona inguinal presentaba masa tumoral que abombaba el pliegue inguinal derecho, el cual era doloroso a la compresión profunda, acompañado de latido y expansión del tumor.
Disminución del pulso poplíteo, tibial posterior y pedio de la pierna derecha con respecto a la izquierda.
Exámenes complementarios
Estudios de imagen
- Ultrasonido vascular: se observó masa tumoral a nivel de región inguinal derecha en relación con arteria iliaca externa dilatada, sin laminación de coágulo en su interior que mide: 42 x 48 mm (fig. 1 ).
Se ingresa en la sala de preoperatorio, con tratamiento antipirético, en espera del resultado de los hemocultivos; a los 3 días, continúa con fiebre. El primer hemocultivo se recibe positivo a la Salmonella no tifoidea. Se inicia terapia con gentamicina (ámpulas de 80 mg)- 2 ámpulas al día- y ciprofloxacino (bulbo de 200 mg)- 2 bbos cada 12 horas por vía endovenosa. Después de comenzar con el tratamiento, la fiebre desaparece y el estado general del paciente comienza a mejorar.
Exámenes complementarios
Después del tratamiento antibiótico:
Analítica sanguínea: hemoglobina normal, leucocitosis de 7,6 x 109
Conteo diferencial: Polimorfonucleares 64% y linfocitos: 36%
Índice neutrófilos- linfocitos (INL): 1,77.
Conteo de plaquetas: 300 x 109
Al pasar dos semanas con tratamiento médico, se discutió en colectivo y se sugiere realizar Angiotac antes de la intervención, el cual informa: aorta abdominal con ateromatosis ligera, con presencia de aneurisma sacular pequeño a nivel del 4to segmento aórtico (fig. 2) y presencia de dilatación de arteria iliaca externa y comienzo de femoral común que mide 33x38 mm. (fig. 3)
Fig. 2 Se observó aorta abdominal con ateromatosis ligera, con presencia de aneurisma sacular pequeño a nivel del 4to segmento aórtico.
Fig. 3 Presencia de dilatación de arteria iliaca externa y comienzo de femoral común que mide 33x38 mm.
Posteriormente, se decide tomar conducta quirúrgica, realizando cirugía derivativa o bypass Iliofemoral derecho y aneurismectomía, sin complicaciones durante el acto quirúrgico. El paciente evoluciona favorablemente y es dado de alta.
Discusión
La edad de presentación de los aneurismas micóticos por salmonella es de más de 60 años. Es frecuente en hombres con factores de riesgo de diabetes, sometidos a proceder endovascular, con cuadro de diarreas previa, con toma del estado general, fiebre alta. Se sugiere la terapia antibiótica previa y posterior conducta quirúrgica.1-11
Autores como Guo Y, et.al; Nagrodzki J, et.al; Kursun E, et.al, abordan el tema, orientan sobre el diagnóstico clínico, la importancia de los hemocultivos positivos para demostrar la presencia de una sepsis vascular, identificar el germen causal y los estudios imagenológicos; brindan herramientas para el manejo de los pacientes y para determinar qué conducta terapéutica tomar en cada caso.(1,2,4,9,10,11
López, A, et. al; Fernández González, R, at. al, plantean que constituye una emergencia para los servicios de cirugía vascular, y que la asociación con técnicas hibridas sería una alternativa de tratamiento a tener en cuanta en centros donde se cuente con los recursos para procederes endovasculares. Conocer sobre el tema y qué conducta tomar es una herramienta útil que para evitar complicaciones, lo cual nos va a permitir reincorporar a nuestros pacientes a la sociedad y elevar su expectativa de vida.(3,2,1,5,1,6,1,7,1,8
Conclusiones
Los aneurismas de iliacas de causa bacteriana no son tan infrecuentes. El cirujano vascular debe tener presente este diagnóstico y saber qué conducta terapéutica elegir en cada caso. Los procederes endovasculares y la cirugía a cielo abierto son dos opciones que deben ser combinadas siempre con la terapia antimicrobiana.
