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Introducción
La diabetes mellitus (DM) es una de las mayores emergencias de salud a nivel mundial del siglo xxi. Según la Federación Internacional de Diabetes (FID), en 2017 hubo 425 millones de adultos entre 20 y 79 años con diagnóstico de DM, y, para 2045, se incrementará a 629 millones, lo que constituye un gran impacto para los sistemas de salud.1 Con más de 138 millones de afectados, el Pacífico Occidental tiene más personas con diabetes que cualquier otra región.
De acuerdo con la FID, al finalizar 2019, países como China (con 116 millones de enfermos), India (77 millones), Estados Unidos (31 millones) y Brasil (16,8 millones) encabezan la lista de países con mayor número de diabéticos. En España se estima que entre el 11 % y el 20 % de la población tiene la enfermedad; en el resto de la Unión Europea la prevalencia se calcula en 10 % del total de la población.2
Un reporte publicado en el sitio oficial de la Oficina Nacional de Estadísticas indica que en Cuba existe una elevada proporción de diabéticos mayores de 60 años. Una de las complicaciones crónicas principales de esta enfermedad, como resultado de los daños micro- y macrovasculares, es el pie diabético.(3 Este constituye un problema de salud con graves consecuencias para el enfermo en todos los aspectos, desde el punto de vista bio-psico-social. Se conoce que el 15,34 % de los que padecen de DM llegan a complicarse con la úlcera neuropática.4) La infección del pie diabético, asociada a isquemia, es la causa más frecuente de amputación de la extremidad inferior en la población general, de ingreso hospitalario y de disminución de la calidad de vida en los enfermos con DM5
Las úlceras plantares por cualquier causa etiológica se asocian a la morbimortalidad y a un deterioro progresivo de la calidad de vida del paciente; se pueden presentar en la base plantar de la falange distal de los dedos, por debajo de las cabezas metatarsianas, o en cualquier otro sitio donde exista un aumento de la presión del pico plantar, por deformidades propias de las enfermedades de base que presenten, principalmente la diabetes. Estas enfermedades provocan diferentes alteraciones a nivel articular, y son responsables de ese apoyo anómalo y de la aparición de estas úlceras.6
El pie del paciente diabético es, quizás, el sitio del organismo en el que más se hace evidente el efecto devastador de las complicaciones vasculares y neuropáticas que se presentan, en mayor o menor grado, a lo largo de la evolución de la enfermedad. El mal perforante plantar es una pérdida de continuidad de la piel, producido por mecanismos neutraumáticos, que aparece en los puntos de presión de la planta del pie con tendencia a progresar hacia estructuras subyacentes, con poca o nula tendencia a la curación. No causa dolor, por lo que pasa desapercibido hasta la presencia de lesión evidente.
Aunque se han puesto en vigor muchas propuestas terapéuticas nivel mundial para el tratamiento de las ulceras neuropáticas en el diabético, vale señalar que su abordaje quirúrgico ha logrado buenos resultados, al aplicar las disimiles técnicas existentes.7) El objetivo de la presente investigación es caracterizar el comportamiento del tratamiento quirúrgico en pacientes diabéticos con mal perforante plantar.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y prospectivo en el Hospital General Docente “Capitán Roberto Rodríguez Fernández”, del municipio Morón, en la provincia Ciego de Ávila, con el objetivo de caracterizar el comportamiento del tratamiento quirúrgico en diabéticos con mal perforante plantar, en el período comprendido entre marzo de 2017 y septiembre de 2022.
Se estudiaron todos los pacientes portadores de algún tipo de lesión compatible con úlceras de pie diabético, tributaria de tratamiento médico y quirúrgico, seleccionados sin emparejamiento y de modo intencional, según criterios quirúrgicos establecidos internacionalmente, los que padecían de mal perforante plantar, que cumplieron con los criterios de inclusión: pacientes mayores de 30 años y menores de 80, con úlcera de pie diabético neuropático tipo mal perforante plantar.
Se efectuó una observación para: recoger, de forma sistemática y planificada, evidencias empíricas acerca del estado inicial de cada paciente, de forma tal que permitiera tener un criterio inicial de su enfermedad, para establecer el estado comparativo evolutivo de estos pacientes diabéticos sujetos al tratamiento quirúrgico del mal perforante plantar. Se realizó una evaluación semestral de realización de las diversas técnicas quirúrgicas aplicadas y se estableció la correlación clínica y de comorbilidad en la evolución de las úlceras en pacientes con pie diabético tipo mal perforante plantar.
La información se obtuvo a partir de las historias clínicas individuales, y se introdujo en una base de datos, creada por los investigadores con el sistema SPSS versión 11.5. Se estudiaron las siguientes variables.
Sociodemográficas: edad y sexo.
Clínicas: localización anatómica de la lesión, técnica quirúrgica, estadía hospitalaria, complicaciones y tiempo de cicatrización.
Se utilizaron pruebas de estadística descriptiva con distribuciones de frecuencia, mediante la prueba de hipótesis de proporciones (%) y tablas de contingencia. Los resultados se expresaron en forma de tablas y gráficos, los que se analizaron en correspondencia con los objetivos propuestos para emitir las conclusiones.
Se cumplieron las pautas éticas de la II Declaración de Helsinki y las normas éticas cubanas establecidas para este tipo de investigaciones. Los pacientes, en dependencia de su estado mental o, en su lugar, los familiares más allegados, firmaron el consentimiento informado después de recibir información detallada sobre los objetivos, riesgos y beneficios, y otros aspectos. Además, tuvieron la posibilidad de hacer preguntas antes y durante la investigación, y estuvieron totalmente informados durante su desarrollo. La información aportada fue protegida y publicada con la cautela de mantener el anonimato de los enfermos.
Resultados
En el presente estudio el total de participantes fue de 82 pacientes con diagnóstico de un tipo de lesión compatible con úlceras de pie diabético: el mal perforante plantar.
En la tabla 1 se muestra la relación del grupo de edades y el sexo con el grupo de estudio. Se puede apreciar que predominó el sexo masculino (54,87 %) sobre el femenino. Con respecto al grupo de edades, de forma general, sobresalió el rango de 51-60 años; y, en lo particular, los 61 años y más en el sexo femenino (15,75 %) y el de 51 a 60 años (19,52 %) en el sexo masculino.
Tabla 1 . Enfermos con mal perforante plantar según grupo de edades, el sexo y el grupo de estudio
| % | % | No. | % | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 31-40 | 7 | 8,53 | 5 | 6,09 | 12 | 14,63 |
| 41-50 | 10 | 12,19 | 8 | 9,76 | 18 | 21,95 |
| 51-60 | 16 | 19,52 | 11 | 13,43 | 27 | 51,92 |
| 61 y más | 12 | 14,63 | 13 | 15,75 | 25 | 30,48 |
| Total | 45 | 54,87 | 37 | 45,12 | 82 | 100 |
Fuente: Historia clínica individual.
En la tabla 2 se resume la localización anatómica de la lesión, donde se aprecia un predominio en las cabezas metatarsianas en la región plantar (69,52 %); mientras en el calcáneo y en el arco plantar interno, solo un 8,53 % y 2,43 %, respectivamente.
Tabla 2 . Enfermos con mal perforante plantar según localización anatómica y grupo de estudio
| Cabeza de los metatarsianos de la región plantar | 57 | 69,51 |
| Falange distal de la región plantar | 16 | 19,51 |
| Calcáneo | 7 | 8,53 |
| Arco Plantar externo | 2 | 2,43 |
| Arco Plantar interno | 0 | 0 |
| Total | 82 | 100 |
Fuente: Historia clínica individual.
La tabla 3 muestra la distribución de los pacientes en cuanto a la estadía hospitalaria y la técnica quirúrgica. Se aprecia que solo 3 casos presentaron una estadía superior a los 21 días con técnicas de ostectomía y decapitación, mientras que, para los que se les aplicó resección en bloques y cierre primario, la estadía fue solamente de entre 1 y 7 días.
Tabla 3 . Relación de la estadía hospitalaria y la técnica quirúrgica en el grupo de estudio
| Exéresis ósea | 15 | 0 | 1 | 0 | 0 | 16 (19,51 %) |
| Resección en bloque y cierre primario | 0 | 4 | 0 | 0 | 0 | 4 (4,87 %) |
| Resección en bloque y corrección de la deformidad ósea | 0 | 3 | 1 | 0 | 0 | 4 (4,87 %) |
| Injerto o rotación de colgajo | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 (1,21 %) |
| Ostectomía | 48 | 1 | 2 | 0 | 2 | 53 (64,63 %) |
| Decapitación | 0 | 0 | 0 | 2 | 1 | 3 (3,65 %) |
| Osteotomía | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 (1,21 %) |
| Total | 64 | 8 | 5 | 2 | 3 | 82 |
Fuente: Historia clínica individual.
En la tabla 4 se muestra la relación entre el tiempo de cicatrización y la técnica quirúrgica empleada. El 67,07 % de los casos cicatrizaron en un período inferior a las dos semanas después de efectuado el proceder quirúrgico; la osteotomía dorsal y la exéresis ósea resultaron las más significativas. Solo el 6,09 % de los casos presentaron un tiempo de cicatrización superior a las 10 semanas.
Tabla 4 . Relación del tiempo de cicatrización y la técnica quirúrgica empleada en el grupo de estudio
|
|
|||||
|---|---|---|---|---|---|
| Exéresis ósea | 15 | 0 | 1 | 0 | 16 (19,51 %) |
| Resección en bloque y cierre primario | 0 | 1 | 2 | 1 | 4 (4,87 %) |
| Resección en bloque y corrección de la deformidad ósea | 0 | 0 | 3 | 1 | 4 (4,87 %) |
| Injerto de piel libre o rotación de colgajo | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 (1,21 %) |
| Ostectomía dorsal | 40 | 7 | 4 | 2 | 53 (64,63 %) |
| Decapitación | 0 | 0 | 2 | 1 | 3 (3,65 %) |
| Osteotomía | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 (1,21 %) |
| Total | 55 (67,07 %) | 10 (12,19 %) | 12 (14.63 %) | 5 (6,09 %) | 82 (100 %) |
Fuente: Historia clínica individual.
De los 82 pacientes en estudio, 75 (91,46 %) no presentaron recidiva después de la técnica quirúrgica. En la figura se muestran las recidivas según técnica quirúrgica empleada. En este se aprecia que la técnica quirúrgica que no presentó recidiva fue la ostectomía dorsal, que representó un 62,19 %.
Discusión
En un estudio realizado en el Hospital Clínico Quirúrgico "Lucía Íñiguez Landín", en la provincia de Holguín, Cuba, por González y otros,8 este refiere que, en la distribución por sexo y edades, predomina el sexo femenino (69,5 % de los pacientes), tiene mayor incidencia en los mayores de 51 años (87 %) y la media de la edad es de 60,6 años.
Por otro lado, Hernández y otros9 reportan, en su estudio, realizado en La Habana, que el género masculino predominó sobre el femenino (61,5 % y 38,5 %, respectivamente), y la mediana de edad fue 55 años. Similares resultados encontraron Iribarren y colaboradores en Chile.
Los resultados de la presente investigación se corresponden con lo planteado en el Tratado de Pie Diabético, escrito por Marinello y otros,10 donde expresa que las úlceras neuropáticas tipo mal perforante plantar se presentan, con mayor frecuencia, en el metatarso, donde el 52 % de las lesiones se localizan en la cabeza del primer metatarsiano, en un 12 % en el segundo y cuarto metatarsiano, y un 8 % en el tercero. También describe que, en el 8 % de los casos, aparecerán en el calcáneo, y en un 4 %, en el arco plantar externo; otras localizaciones resultan infrecuentes.
Varios autores, a nivel internacional y nacional, han planteado la necesidad de la realización del tratamiento quirúrgico en pacientes con úlceras neuropáticas de tipo mal perforante plantar, con el objetivo de mejorar su calidad de vida y evitar complicaciones que puedan traer consigo la disfuncionalidad del pie o la temida amputación. Es por eso que la elección correcta y precoz de dicha técnica, encaminada a la disminución de pico plantar, y su realización correcta, constituye pilar fundamental para una evolución satisfactoria.11,12,13
A nivel internacional, varios autores han presentado sus resultados con diferentes técnicas.13,14Johnson (EE. UU.), mediante el alargamiento del tendón de Aquiles, presentó una recidiva de 25 %; y Griffiths (EE. UU.), con la decapitación, presentó una recidiva de 34 %.15) Hernández y otros,16 en una investigación clínica, experimental aplicada y longitudinal, efectuada en el Hospital General Docente “Roberto Rodríguez Fernández”, de Morón, en 2014, aplicaron la técnica de exéresis ósea a 36 pacientes con mal perforante plantar en las falanges distales, y obtuvieron resultados favorables.
Otros, con estudios más novedosos y el empleo de técnicas mínimamente invasivas para tratar esta patología, como Carranza y Fernández,17 de la Universidad de Sevilla, España, plantean que la exostosectomía en miembros inferiores puede ser realizada cuando existen prominencias óseas que pueden causar ulceras en pies neuropáticos, una vez que ha terminado la fase inflamatoria o estadio I y la deformidad es estable.
Este estudio tuvo como limitaciones que, como investigación observacional descriptiva, condujo a resultados estadísticos no significativos, el que no se incluyeran algunas variables que pudieron influir en los resultados y, con ello, evaluar la eficacia del tratamiento quirúrgico en los pacientes diabéticos con mal perforante plantar.
Para concluir, el presente estudio no presentó un nivel de evidencia estadística significativa en cuanto a la comparación con información científica internacional de esta enfermedad. El aporte de este estudio radica en tributar información científica para la realización de un ensayo clínico futuro, donde se superen las limitaciones de la presente investigación.
