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Introducción
La hipertensión arterial (HTA) ocupa dentro de las enfermedades crónicas no trasmisibles un lugar dominante por sus altos índices de prevalencia e incidencia, con importantes repercusiones en el orden personal, económico y sanitario.1Es la enfermedad crónica que con mayor frecuencia afronta el médico generalista, lo que representa uno de los mayores problemas de salud pública a nivel mundial,2 sin embargo, el grupo de edades entre 20 y 59 años es un grupo donde cada día aumenta la frecuencia de hipertensos, y con complicaciones más devastadoras.1,2 En Cuba, la HTA en el grupo de edades de 25 a 59 años presenta una tasa de prevalencia de 202.8 por 1 000 habitantes, siendo el sexo femenino el más afectado, con una tasa de 217.0 por 1 000 habitantes.3 Una importante fuente de insatisfacciones es el frecuente fracaso para alcanzar y mantener las cifras deseadas. Incluso en estudios observacionales revisados ‘por Ocharan-Corcuera, et al.4 al igual que en la gran mayoría de las investigaciones de tipo ensayo clínico, la generalidad de los pacientes no han logrado mantener las cifras de TA deseadas.5
Con el objetivo de señalar cuales son las características de los pacientes hipertensos con poco control de la tensión arterial en el grupo de edades inferiores a los 59 años se redacta este artículo, donde se discuten alguna de las razones del porque raramente se logran obtener y mantener las cifras deseadas en pacientes hipertensos en la práctica médica diaria, y cuáles son las alternativas terapéuticas en estos pacientes.
Material y método
Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, con el objetivo de determinar el comportamiento de la hipertensión arterial donde se tomó una muestra probabilística de todos los pacientes hipertensos, menores de 60 años, ingresados por descontrol de la tensión arterial, en el Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Amalia Simoni” en Camagüey, en el periodo comprendido desde el primero de septiembre de 2016 hasta el treinta y uno de mayo de 2018, los que sumaron 195 casos.
Resultados
En la tabla 1 se puede apreciar predominio para ambos sexos de las edades comprendidas en el grupo de 50 a 59 años con ligero predominio del sexo masculino.
Tabla 1 Distribución según grupos de edades y sexo
| Sexo | Total | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Masculino | Femenino | |||||
| Frecuencia | % | Frecuencia | % | Frecuencia | % | |
| 20 - 29 | 8 | 4,1 | 4 | 2 | 12 | 6,1 |
| 30 - 39 | 21 | 10,8 | 14 | 7,2 | 35 | 18 |
| 40 - 49 | 36 | 18,5 | 31 | 15,9 | 67 | 34,4 |
| 50 - 59 | 49 | 25,1 | 32 | 16,4 | 81 | 41,5 |
| Total | 114 | 58,5 | 81 | 41,5 | 195 | 100 |
Fuente: registro de datos.
La tabla 2 muestra el antecedente familiar de HTA que estuvo presente en el 59 % de los enfermos.
Tabla 2 Distribución según antecedentes familiares de hipertensión arterial
| Antecedentes familiares de HTA | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Si | 115 | 59 |
| No | 80 | 41 |
| Total | 195 | 100 |
Fuente: registro de datos.
En la tabla 3 se observa que la comorbilidad más frecuente fue la diabetes mellitus en un 24,6 %, seguida por la cardiopatía isquémica con un 16,4 %, el sobre peso en un tercio de la muestra y el hábito de fumar sobrepaso el 60%.
Tabla 3 Distribución según la comorbilidades y hábitos tóxicos
| Frecuencia | Porcentaje | |
|---|---|---|
| Diabetes |
48 | 24,6 |
| Cardiopatía isquémica | 32 | 16,4 |
| Asma bronquial | 21 | 10,8 |
| EPOC | 6 | 3,1 |
| Sobre peso | 65 | 33,3 |
| Obeso | 32 | 16,4 |
| Tabaquismo | 121 | 62,1 |
| Alcoholismo | 25 | 12,8 |
Fuente: registro de datos
La tabla 4 muestra un 42,1 % clasificado en el estadio II, seguido por el estadio I con un 40 %.
Tabla 4 Distribución según la clasificación de la hipertensión arterial
| Clasificación | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Estadio I | 78 | 40 |
| Estadio II | 82 | 42,1 |
| Estadio III | 35 | 17,9 |
| Total | 195 | 100 |
Fuente: registro de datos
Las principales alteraciones como se muestra en la tabla 5 fueron la elevación de los triglicéridos y la micro-albuminuria.
Tabla 5 Distribución según los resultados de laboratorio
| Examen | Hipertensos con valores elevados | |
|---|---|---|
| Frecuencia | Porcentaje | |
| Triglicéridos | 77 | 39,5 |
| Colesterol | 58 | 29,7 |
| Ácido úrico | 39 | 20,0 |
| Micro-albuminuria | 66 | 33,8 |
Fuente: registro de datos
La tabla 6 muestra las principales causas del descontrol de la tensión arterial, donde la no adherencia al tratamiento higieno- dietético se recogió en casi la mitad de los pacientes, unida a la no adherencia al tratamiento medicamentoso que se elevó a un 49,7%.
Tabla 6 Distribución según la causa del descontrol de la tensión arterial
| Tratamiento | Descontrol | |
|---|---|---|
| Frecuencia | Porcentaje | |
| Régimen de dieta | 88 | 45,1 |
| Practica de ejercicios | 77 | 39,5 |
| Tratamiento medicamentoso inadecuado | 27 | 13,8 |
| Inercia terapéutica | 19 | 9,7 |
| No adherencia al tratamiento medicamentoso | 97 | 49,7 |
Fuente: registro de datos.
Discusión
En una investigación realizada por León Álvarez J, et al.6 en el Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Almeijeiras", en La Habana, con una muestra constituida por 100 pacientes con HTA esencial, hallaron el 56 % en el sexo masculino, y en relación con las edades, más incidencia en el grupo de 45 a 59 años (38%), estadísticas similares a las que obtuvo la presente investigación.
El incremento lineal de la frecuencia de hipertensión relacionada con la edad fue observado en este trabajo, demostrado también en otros estudios nacionales,4,6 e internacionales.7
Reportes internacionales señalan una elevación de las cifras tensionales con la edad, la cual es más específica en la sistólica, extendiéndose hasta la octava o novena década, sin embargo, la diastólica se mantiene estable o declina después de los 40 años.8
El tercer estudio de NHANES informó que el número de hipertensos crece significativamente con la edad en ambos sexos y razas.9 El predominio de hipertensos según edad fue de 3.3 % en los hombres blancos, entre 18-29 años, esta proporción aumentaba a 13.2 % en el grupo entre 30-39 años, elevándose a un 22 % en el grupo entre 40-49 años, a 37.5% en el grupo 50-59 años y a 51% en el grupo entre 60-74 años. En otro estudio, la incidencia de hipertensión parecía aumentar 5 % aproximadamente para cada intervalo de 10 años de edad.10
La evaluación de la edad es un aspecto importante en la HTA ya que mientras más temprano debute la hipertensión el pronóstico del paciente es más sombrío, debido a que también surgirán precozmente las complicaciones y en consecuencia se reduce la esperanza de vida.10 La literatura médica consultada refiere además, que pertenecer al sexo masculino constituye un factor de riesgo para la hipertensión arterial. Los hombres entre los 35 y 40 años exhiben una mortalidad por esta enfermedad de 4 a 5 veces mayor que la mujer.11
Al analizar los antecedentes familiares en esta investigación se encontró positividad con la hipertensión en un 59 % de los casos, acorde con otros estudios poblacionales que demuestran que en familias con HTA primaria la incidencia de la enfermedad es de 30 a 60 % mayor en comparación con la descendencia de normotensos. En esta teoría también se menciona que la predisposición genética puede estar latente, pero debe existir un estímulo que dispare la replicación del ADN, entre los que se mencionan: la ingestión excesiva de sal y el estrés emocional, entre otros.3 Hay que partir del hecho que la agrupación familiar de la enfermedad puede estar en relación con estilos de vidas inadecuados relacionados entre otros aspectos con hábitos dietéticos y forma de desempeño social.12
Se ha descrito que la HTA es 3,8 veces más frecuente en las personas con antecedentes familiares, más manifiestos en las primeras y segundas líneas de consanguinidad.12
Sin embargo, la hipertensión tiene un amplio fenotipo que es el resultado de muchas alteraciones en diferentes vías mecánicas, que normal1mente han mostrado la presencia de múltiples factores para poder desarrollarse. Un gran estudio epidemiológico sobre la asociación de un genoma amplio (GWAS) en más de 30 000 personas identificaron 30 o más variantes con una modesta contribución al riesgo de hipertensión, como el receptor adrenérgico- 1 (ADRB1) y genes del angiotensinogeno, entre otros.13
A pesar de su pequeño impacto en el riesgo, estos genes y las diferentes vías pueden servir para identificar los objetivos de diferentes modelos de drogas.14
Al respecto, la bibliografía médica también señala que existen diferentes teorías que sustentan el inicio de la HTA del adulto en la niñez y adolescencia, por lo que es aconsejable para el profesional de la salud conocer algunos elementos que relacionan la historia familiar del niño con esta entidad clínica, los cuales son:15
Correlación de la PA entre hermanos naturales, que es muy superior a la de hijos adoptados.
Correlación de la PA entre madre/padre e hijos naturales, que es muy superior a la de hijos adoptados.
Gemelos homocigóticos más que los dicigóticos.
Cuando ambos padres son hipertensos, 50 % de los hijos lo heredarán.
Mayor riesgo de presentar HTA si más familiares de primer grado padecen la enfermedad, si la presentación ha sido en edades más tempranas, con mayor riesgo en mujeres.
En esta investigación el mayor factor de riesgo fue el tabaquismo en un 62,1 %, lo que coincide con Ocharan-Corcuera, et al.4 quien reporta un elevado predominio del hábito de fumar, ascendente al 54,7 %. De igual manera Minier Pouyou, et al.15 en Santiago de Cuba refiere este hábito como el más incidente en los hipertensos con cifras de un 44,6 %.
El hábito de fumar ha sido desde hace varias décadas implicado como un factor de riesgo en las enfermedades en cuya patogenia influye el sistema vascular, como la hipertensión, la diabetes, el síndrome metabólico, las cardiopatías isquémicas y las enfermedades cerebrovasculares.11,15
Existen informes que evidencian el efecto aterogénico del hábito tabáquico sobre la población afecta de HTA y la diabetes al disminuir los niveles de adiponectina, y provocar un incremento significativo del riesgo cardiovascular total comparado con los no fumadores.16
El alcoholismo, aunque presente en menor proporción es un aspecto relacionado estrechamente con los estilos y formas de vida, hábito reconocido como factor de riesgo para el control de la HTA.11,16
La asociación de la HTA a la diabetes mellitus ha sido demostrada por varios investigadores,1,6 los que reiteran que la HTA es el principal problema de salud asociado a la DM-2, lo que interfiere en el control metabólico y acelera el proceso de aterosclerosis y sus complicaciones. Diferentes estudios muestran el antecedente personal de hipertensión arterial y diabetes mellitus en el IAM, con mayor tendencia a las complicaciones.
El Estudio del Corazón Fuerte (Strong Heart Study) revela que las personas con hipertensión tienen casi dos veces mayores probabilidades de desarrollar enfermedad cardiovascular, mientras aquéllos con HTA y diabetes son tres veces más sensibles a desarrollar enfermedad cardiovascular, comparada con personas sin estas enfermedades.17
Existen suficientes evidencias para relacionar la hipertensión, la diabetes y las dislipidemias (componentes del síndrome metabólico) como condiciones que favorecen la aparición de una CI y en especial al IAM; síndrome que a su vez mantiene el nexo con hábitos de vida inadecuados.11,14
Está demostrado que el sobrepeso y la diabetes mellitus duplican la probabilidad de HTA y la obesidad la quintuplica.14
Elementos que han sido reconocidos como factores de riesgo en la HTA, en particular, la dislipidemia, comorbilidad que se presenta en más de un tercio de los pacientes adultos hipertensos, asociada con el sobrepeso y la obesidad.4,10
León Álvarez, et al.6 encontró la presencia de microalbuminuria en pacientes hipertensos, en el 50 % de los pacientes con menos de 5 años de evolución.
Hay evidencias científicas que demuestran que la presencia de microalbuminuria o la disminución moderada en el filtrado glomerular (FG), representan un factor de riesgo independiente para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular. Esta situación puede observarse en la práctica clínica diaria, de ahí la importancia de evaluar la microalbuminuria como primer paso en todos los pacientes portadores de HTA, y en los casos anormales determinar el FG, ya que una detección temprana de un daño renal, identificaría con antelación a poblaciones de elevado riesgo que se beneficiarían de tratamiento para la prevención de la insuficiencia renal.14,16
Clasificar la HTA por estadio es útil ya que nos da la medida de la magnitud del problema y nos orienta desde el punto de vista terapéutico.15,16
Los resultados pueden aliviar algunos temores acerca el control de la TA, debido a los resultados encontrados en el estudio Ensayo de Intervención de Tensión arterial Sistólico (SPRINT) donde reseñan las ventajas del tratamiento intensivo de la TA para lograr una disminución de la TA sistólica por debajo de 120 mm de Hg, sin embargo en este estudio se encontró un aumento del daño renal, y algunas deficiencias relacionadas con la toma automatizada de la TA.18
La TA, en una población adulta (por encima de 18 años), representada en una curva, tiene una distribución unimodal, es decir, no existe una frontera nítida, y menos un hiato, que separen la TA normal de la hipertensión arterial. Por ello han sido necesarios muchos estudios epidemiológicos y de seguimiento para determinar a partir de qué cifras se pueden derivar complicaciones cardiovasculares, y al tiempo, comprobar también si el descenso de éstas hacia cifras más bajas comporta una disminución del riesgo.
Delimitar estas cifras no ha sido fácil, ya que el riesgo cardiovascular se acrecienta no sólo con la edad, se ha demostrado que con cifras tensionales aun dentro de las conocidas como normales entre 120/80 mm Hg, puede aparecer daño cardiovascular por una base genética y malos hábitos de vida.15,18
Arredondo Bruce, et al,18 en 150 hipertensos sin control, estudiados en un área de salud reporta como causas de no adherencia al tratamiento en el 33,3 % la falta de percepción de riesgo, en un 33,6 % por efectos adversos y en un 30,1 % por problemas económicos.
Investigaciones han tratado el tema de la adherencia al tratamiento, pero a juicio de este equipo de investigación no hay uniformidad en los parámetros empleados, pero queda claro que hay serias dificultades en el cumplimiento de todos los pilares del tratamiento; máximo la dieta donde los reportes de adherencia son bien bajos.
Las modalidades del régimen terapéutico influyen categóricamente en el cumplimiento de la terapéutica. Los pacientes que toman un solo medicamento, que también se administra en dosis única diaria, tienen un porcentaje mucho mayor de adherencia a la terapéutica que los que llevaban un tratamiento de dos fármacos. Es de destacar en ocasiones dosificaciones inadecuadas, al igual que mantener dosis con TA elevada pensando que solo es momentáneo, y el incremento de la dosis, la indicación de un nuevo medicamento, lo que ha demostrado su superioridad.
La literatura científica es rica en ensayos clínicos dedicados al control de la hipertensión arterial, en los cuales todos apuntan a mejorar el tratamiento desde las medidas no farmacéuticas hasta una prescripción agresiva y bien balanceada de las drogas hipotensoras, buscando la anhelada adhesión terapéutica, y el desarrollo de los conocimientos del paciente acerca de su enfermedad y como alcanzar el control de la misma.12 Está demostrado que las medidas no farmacológicas, especialmente la reducción de la sal, aumentan la sensibilidad de los medicamentos antihipertensivos, y posibilitan la reducción de las dosis de los fármacos.18
Independiente a todos los esfuerzos dedicados al control de la HTA la prevalencia sigue en aumento dentro de la población.
Los estudios más recientes como las guías European Society of Hypertension,7 sugieren el comienzo del tratamiento con una sola droga en casos muy frágiles, obteniendo los mejores resultados al usar dos drogas, también se ha mostrado una reducción extra de la TA después de agregar un nuevo agente que en muchas ocasiones es de 1-2 mm Hg, por encima que la obtenida al doblar la dosis de la droga en uso. Y en algunos tipos de medicamentos el doblar la dosis solo aumenta los efectos colaterales.
En una revisión sistemática de hipertensos que usaban dos o tres medicamentos el agregar una nueva droga fue mejor que doblar las dosis de las drogas en uso, con una mayor eficacia y tolerabilidad.5
De esta forma se pudiera concluir que la hipertensión arterial continúa siendo un azote para la humanidad, debido a sus temidas complicaciones, en esta investigación se demuestra que el descontrol del tratamiento se presenta mayormente en el sexo masculino con proporción 1,6:1, respecto al sexo femenino en las edades tempranas, cifra que cambia a una relación de 1,3:1 en las edades superiores, siendo más frecuente su aparición en descendientes de hipertensos, fumadores y un IMC elevado, dentro de las principales comorbilidades apareció a diabetes mellitus, y las cardiopatías, predomino el estadio II, con niveles elevados de triglicéridos, y anormalidades en el micro albuminuria, constatando adherencia al tratamiento en menos de la mitad de los casos, con mayor predominio en las medidas higieno-dietéticas.
