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Introducción
En el embarazo normal se producen una serie de cambios fisiológicos que pueden originar alteraciones en las pruebas de función hepática y que carecen de significado patológico. Estas alteraciones fisiológicas hay que diferenciarlas de las verdaderas enfermedades hepáticas, que aparecen en torno al 3% de los embarazos y que producen desde alteraciones bioquímicas leves hasta insuficiencia hepática severa con repercusión en la morbimortalidad materna y fetal.1
En el período gestacional se produce un aumento del volumen plasmático del 50%, sobre todo durante el 3º trimestre, pero el flujo sanguíneo hepático y el tamaño del hígado no se modifican. La vesícula biliar aumenta de tamaño y su motilidad disminuye, lo que favorece la colestasis. Es frecuente la aparición de arañas vasculares y de eritema palmar debido al hiperestrogenismo del embarazo, signos que suelen desparecer tras el parto.
La mayoría de los parámetros bioquímicos permanecen en el rango normal, como: transaminasas, bilirrubina y tiempo de protrombina. El colesterol y los triglicéridos están aumentados. La fosfatasa alcalina aumenta sobre todo en el 3º trimestre, por la fosfatasa alcalina placentaria. Existe hipoalbuminemia debido a la hemodilución.2
Lashepatopatías propias o específicas de la gestación, se caracterizan por aparecer durante el embarazo y desaparecer tras el parto. Se dividen por trimestre según su aparición, se incluyen en el primer trimestre: la hiperémesis gravídica y colestasis intrahepática, que también pudiera aparecer en el segundo trimestre al igual que la toxemia gravídica y en el tercer trimestre: el Síndrome de Hellp y la esteatosis hepática aguda.
Pero no hay que olvidar que cualquier hepatopatía aguda (como las hepatitis víricas) puede coincidir y manifestarse durante el embarazo, y que la mujer embarazada puede a su vez tener una hepatopatía crónica previa que puede agravarse o no con la gestación.3
Teniendo en cuenta las pocas investigaciones sobre el tema en el país y en el territorio, a pesar de la alta morbi-mortalidad materno-infantil registrada en Matanzas en los últimos años y la importancia de estas entidades en la gestantes que genera serias limitaciones durante el embarazo, fueron los motivos que inspiraron a la realización de esta investigación.
Material y método
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal con el objetivo de determinar el comportamiento clínico, analítico y perinatal de las hepatopatías relacionadas con el embarazo durante el año 2018 en 52 gestantes atendidas en el Hospital Materno Provincial que fueron valoradas por el servicio de gastroenterología del Hospital Comandante Faustino Pérez, que constituyeron el universo de trabajo.
Se estudiaron las siguientes variables: trimestre gestacional, síntomas y signos, resultados analíticos, entidad nosológica, tipo de parto y complicación neonatal. Los datos se recogieron en una planilla de recolección y fueron almacenados en una base de datos para su procesamiento. Se utilizó el método porcentual y los resultados se organizaron en tablas.
Resultados
En la tabla 1 se distribuyeron a las gestantes según el trimestre gestacional en que se encontraban en el momento del diagnóstico de la hepatopatía, donde predominaron las gestantes del 3er trimestre con un 61.6 % del total.
Tabla 1 Distribución de las pacientes con hepatopatía en el embarazo según tiempo gestacional. Provincia Matanzas. Año 2018.
| No. | % | |
|---|---|---|
| Primer trimestre | 12 | 23.2 |
| Segundo trimestre | 8 | 15.2 |
| Tercer trimestre | 33 | 61.6 |
| Total | 52 | 100 |
En la tabla 2, se mostraron los síntomas relacionados con las hepatopatías diagnosticadas en estos pacientes. El prurito fue el síntoma más frecuente, encontrado en un 63.5 % de las pacientes estudiadas. La presencia de íctero se apreció en el 42.3 % de los casos y en cada uno de ellos estuvo relacionado a un diagnóstico precoz de la disfunción hepática y por otra parte de un manejo multidisciplinario de los casos en la unidad de cuidados progresivos y en la consulta de hepatopatías virales.
Tabla 2 Distribución de las gestantes estudiadas según signos y síntomas
| No. | % | |
|---|---|---|
| Prurito | 33 | 63.5 |
| Ictero | 22 | 42.3 |
| Ascitis | 17 | 32.7 |
| Edemas en miembros inferiores | 14 | 26.9 |
| Epigastralgia | 12 | 23.1 |
| Vómitos | 12 | 23.1 |
En la tabla 3 se distribuyó a las gestantes según los resultados analíticos del perfil hepático en el momento del diagnóstico. La totalidad de las gestantes (100%) tuvo hipertransaminasemia como expresión analítica de la hepatopatía e incluso en algunos casos constituyó la única manifestación analítica encontrada.
La presencia aislada de la FAL no se tuvo en cuenta en el estudio por el incremento de la misma en el tercer trimestre debido a la isoenzima placentaria y solo se tuvo en cuenta cuando aumentó conjuntamente con la GGT como manifestación de colestasis y se presentó en el 59.6% de los casos como principal expresión bioquímica de la colestasis. La prolongación del tiempo de protrombina constituyó el principal marcador de afectación aguda de la función de síntesis hepática y se presentó en el 32.7 % de los casos atendidos.
Tabla 3 Distribución de las gestantes según resultados analíticos
| Resultados analíticos | No. | % |
|---|---|---|
| Hipertransaminasemia | 52 | 100 |
| Elevación de FAL y GGT | 31 | 59.6 |
| Hipoalbuminemia | 29 | 55.8 |
| Prolongación del TP | 17 | 32.7 |
| Hiperbilirrubinemia | 14 | 26.9 |
En la tabla 4 se distribuyeron a las gestantes según la entidad nosológica diagnosticada, con un predominio de la hepatitis crónica por virus B, para un 36.5% de los casos, lo que representa un importante problema de salud en el territorio. La colestasis intrahepática gestacional se presentó en un 34.6 % del total.
Tabla 4 Distribución de las gestantes según entidad nosológica
| Entidad nosológica | No. | % |
|---|---|---|
| Hepatitis crónica por HVB | 19 | 36.5 |
| Colestasis intrahepática del embarazo | 13 | 25.0 |
| Hiperémesis gravídica | 7 | 13.5 |
| Preeclampsia | 5 | 9.6 |
| Hepatitis crónica por HVC | 5 | 9.6 |
| Síndrome de HELLP | 3 | 5.8 |
| Total | 52 | 100 |
En la tabla 5 se distribuyeron las gestantes según el tipo de parto realizado. En un 94.2 % de los casos se decidió la realización del parto por cesárea siendo una decisión de un equipo multidisciplinario de atención materno-infantil. Esta decisión estuvo relacionada con la inmediatez de interrumpir el embarazo por los riesgos para la salud del binomio madre-feto de acuerdo a la evolución de la hepatopatía diagnosticada, inducción fallida o condición de cesárea anterior.
Tabla 5 Distribución de las pacientes con hepatopatía y embarazo según el tipo de parto Matanzas. Año 2017.
| No. | % | |
|---|---|---|
| Cesárea | 49 | 94.2 |
| Transpelviano | 3 | 5.8 |
| Total | 52 | 100 |
En la tabla 6 se muestra que la complicación neonatal que predominó fue el bajo peso al nacer con un 39.4% de total de los casos, seguido del apgar bajo con un 31.8% como manifestación de sufrimiento fetal durante el embarazo.
Discusión
Las hepatopatías en el embarazo son entidades poco frecuentes pero implican un riesgo materno-infantil importante. El embarazo induce algunos cambios físicos y metabólicos en la gestante, merced a la sobreproducción de hormonas sexuales, dichos cambios son más acentuados en el tercer trimestre del embarazo y es en este trimestre donde por lo general se presentan patologías de diagnóstico frecuente como la colestasis intrahepática del embarazo.1-3 El predominó de las gestante en el tercer trimestre del embarazo coincidió con un estudio realizado en el Hospital Materno Infantil del municipio 10 de Octubre de la Ciudad de la Habana, en el año 2013, donde las gestantes diagnosticadas con hepatopatía constituyeron el 68.8 % de los casos atendidos.4
El íctero presente en las gestantes estudiadas estuvo en relación con un diagnóstico precoz de la disfunción hepática y por otra parte de un manejo multidisciplinario de los casos en la unidad de cuidados progresivos y en la consulta provincial de hepatopatías virales. El prurito es un indicador internacional de buen pronóstico en el manejo de las hepatopatías, orienta al diagnóstico precoz de la hepatopatía y está relacionado además con el predominio de la colestasis intrahepática del embarazo en la mayoría de las series estudiadas.5,6 Además por otra parte el inicio precoz del prurito y la detección de altos niveles de ácidos biliares séricos son factores predictores con mayor asociación al parto prematuro.7 La presencia de ictericia tiene dos repercusiones en el manejo diagnóstico de estas entidades, cuando se produce inicialmente orienta hacia la etiología y cuando se instaura como signo sobreañadido es un marcador de gravedad y disfunción aguda como lo demuestra una investigación publicada en el año 2013, en el Hospital clínico de la Universidad de Chile.8
La evaluación de la hipertransaminasemia constituye el principal factor analítico a considerar para el diagnóstico de una hepatopatía gestacional y constituye un marcador bioquímico eficaz para el seguimiento evolutivo y la toma de una conducta clínica y obstétrica adecuada.9 La hipertransaminasemia en estas gestantes constituyó una expresión analítica de la hepatopatía e incluso en algunos casos fue la única manifestación analítica encontrada. La presencia aislada de la FAL no se tuvo en cuenta en este estudio por el incremento de la misma en el tercer trimestre debido a la isoenzima placentaria y solo se consideró cuando aumentó conjuntamente con la GGT, como manifestación de la colestasis.
En un estudio donde se analizaron los factores predictores de efectos adversos perinatales en las gestantes con colestasis intrahepática del embarazo se determinó que de las diferentes variables estudiadas, la ALAT fue estadísticamente significativa como predictor de complicaciones perinatales con un 76.5% de sensibilidad y 78.4% de especificidad.8
Las entidades como: Preeclampsia, Hiperémesis Gravídica y Síndrome de HELLP, tuvieron poca representación en este estudio y no se reportaron casos de Hígado Graso Agudo del Embarazo. La presencia de la Colestasis Intrahepática del Embarazo como la segunda entidad más diagnosticada, tiene gran importancia pues esta patología está relacionada con el parto prematuro, presencia de meconio en el líquido amniótico, sufrimiento fetal agudo y muerte fetal intrauterina. No es sencillo definir en muchos casos la interrupción del embarazo cuando la edad gestacional no es la óptima.10,11
La incidencia de gestantes con hepatitis crónicas por VHB y VHC diagnosticadas en este estudio, durante el embarazo fue sorprendente. Esto puede ser consecuencia de deficiencias en las acciones de salud de la atención primaria, pues durante el embarazo pudieran diagnosticarse casos de infección aguda no así la infección crónica. En la mujer con edad de procrear, dos tercios de las hepatopatías se relacionan con el embarazo. En general, la gravedad y la frecuencia de las hepatitis virales son idénticas a las de la población en su conjunto, pero las infecciones por citomegalovirus (CMV) o por el virus del herpes simple (HSV) pueden tener complicaciones específicas. El principal riesgo vinculado al embarazo es la infección del feto o del recién nacido por transmisión vertical.
El virus de la hepatitis B (VHB) está presente a escala mundial. Casi siempre, la transmisión se produce en el momento del parto. Cuando la madre es portadora crónica del virus, hay que vacunar al recién nacido contra el VHB. En la mujer embarazada, la prevalencia de la hepatitis aguda C (VHC), transmitida por vía parenteral o sexual, es muy baja. El riesgo de evolución hacia una forma fulminante es nulo, y el de evolución hacia una forma crónica, del 75%.
El virus también se transmite por vía vertical. Esto suele ocurrir durante o después del parto. El riesgo de transmisión materno fetal está aumentado en caso de coinfección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En la actualidad, la infección por el VHB o por el VHC no modifica el curso del embarazo ni las modalidades del parto.12
La vía del parto que predominó fue la cesárea y estuvo relacionada con la inmediatez de interrumpir el embarazo por los riesgos para la salud del binomio madre-feto de acuerdo a la evolución de la hepatopatía diagnosticada, inducción fallida o condición de cesárea anterior. Este resultado no coincidió con una investigación similar realizada en el Hospital Materno Infantil de 10 de Octubre, donde el 75% de las gestantes tuvieron el diagnóstico de colestasis intrahepática del embarazo.6
En un meta análisis realizado en China con 39 gestantes, en el año 2016, se evaluó el efecto de la operación por cesárea en la aparición de complicaciones perinatales en las gestantes con hígado agudo graso del embarazo donde el riesgo general de mortalidad materna en las pacientes fue de 44%, menos en los casos con cesárea que en los casos con parto vaginal.13
La presencia del bajo peso al nacer en las gestantes con hepatopatías, estuvo relacionada con una afectación directa en el crecimiento intrauterino por las alteraciones que se producen en el metabolismo materno, o de la nutrición materna. La prematuridad no fue muy frecuente en los casos estudiados pues se trató de llevar la gestación a su término por constituir uno de los principales objetivos de la atención multidisciplinaria en la prevención de las complicaciones materno fetales.
En este estudio, las hepatopatías propias de la gestación se comportaron con igual frecuencia descrita en la literatura según el trimestre que predominó, con gran incidencia de gestantes valoradas con VHB cuyo diagnóstico fue durante el embarazo. No se lamentaron muertes materno-fetales en las gestantes con hepatopatías estudiadas, gracias a la labor multidisciplinaria del equipo médico encargado de la atención de estas gestantes en la provincia.
