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Introducción
Los tumores de la conjuntiva son los más frecuentes del ojo y anejos, junto con los de los párpados. Abarcan desde lesiones benignas como el papiloma, hasta otras que pueden poner en peligro la función visual y la vida del paciente, como el carcinoma epidermoide y el melanoma, si no son diagnosticadas precozmente.1
El carcinoma epidermoide de la conjuntiva es un tumor maligno de baja incidencia, en general con un rango entre 0,13 y 2,8 casos por 100 000 habitantes, cifra que aumenta en países tropicales. Sin embargo, es la tumoración maligna más frecuente de la conjuntiva. Las incidencias reportadas para las formas invasivas intraorbitarias e intraoculares tienen un rango entre el 2-12 %, lo que demuestra el carácter agresivo de este tumor.
Se presenta típicamente en pacientes de la tercera edad y masculinos caucásicos, como una masa «gelatinosa», papilomatosa y nodular, a menudo con focos de la leucoplasia, que por lo general ocurre en la zona de la conjuntiva bulbar interpalpebral cercana al limbo, pero a veces puede desarrollarse en la conjuntiva palpebral o forniceal.2
Se han asociado varios factores de riesgo, tales como historia de exposición repetida a intensa luz solar, sexo masculino, ocupaciones en exteriores, edad avanzada, tabaquismo, historia de cáncer epidermoide de piel en cabeza y cuello, el virus del sida, xeroderma pigmentosum, e infección conjuntival por virus del papiloma humano serotipo 16 y 18.
La patogénesis parece ser desórdenes de la maduración del epitelio, inducidos por diversos irritantes. Las personas portadoras de sida tienden a presentar estos tumores a edades más tempranas y suelen ser más agresivos.3
En las primeras etapas, se limita al epitelio (neoplasia conjuntival intraepitelial), pero con el tiempo puede invadir el estroma (carcinoma de células escamosas invasivo). El manejo del carcinoma epidermoide de la conjuntiva dependerá del estadio en el momento del diagnóstico. Las lesiones no invasivas son tratadas de forma conservadora mediante escisión simple, se puede agregar tratamiento adyuvante como crioterapia, radioterapia o quimioterapia tópica. Si la lesión es invasiva se consideran la enucleación e incluso la exenteración.4
Por lo expuesto anteriormente se decide realizar este trabajo con el objetivo de mostrar los beneficios obtenidos al concluir el tratamiento. En el estudio y presentación del caso los autores tuvieron en cuenta las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Igualmente se mantuvo laconfidencialidad de los datos.
Presentación del caso
Se presentó el caso de un paciente masculino, de 60 años, blanco, que es atendido Consulta de Oftalmología, del Hospital “Dr. Mario Muñoz”, del municipio de Colón, provincia de Matanzas. Refirió que presentaba aproximadamente 20 días, sensación de cuerpo extraño en el ojo izquierdo, enrojecimiento, secreción constante, fotofobia y una lesión que le había aumentado de tamaño durante este período, la que se tornaba dolorosa durante el parpadeo. (Fig. 1).
Se valoró las características de la lesión y se planteó como diagnóstico presuntivo un carcinoma epidermoide corneo conjuntival. Se le realizaron los exámenes complementarios correspondientes y la resección quirúrgica con biopsia.
Antecedentes patológicos familiares: no refirió datos de interés.
Antecedentes patológicos personales: nada a destacar.
Interrogatorio por aparatos o sistemas: nada a señalar.
Hábitos tóxicos: no refirió.
Examen físico general: negativo.
Examen físico oftalmológico: en ojo izquierdo se observó engrosamiento de la conjuntiva bulbar en sector temporal que sobrepasa +/-2mm limbo esclero-corneal, con vasos de nueva formación y centro invaginado.
Exámenes complementarios
Hemoglobina: 14,5 g/dL
Glucosa: 74 mg/dL
Creatinina: 0,6 mg/dL
Radiografía de tórax y electrocardiograma: resultados normales
Ultrasonido ganglionar y abdominal: sin alteraciones.
Resonancia magnética cerebral: negativa
Se realizó la resección quirúrgica de la masa tumoral con biopsia, cuyo resultado confirmó el diagnóstico clínico presuntivo de un carcinoma epidermoide microinfiltrante completamente resecado. (Fig. 2)
Una vez realizada la resección quirúrgica y confirmado el diagnóstico, se indicó 4 secciones de radioterapia. Las mismas se aplicaron durante una semana en días alternos y por consiguiente seguimiento por la Consulta de Oftalmología de su área de salud, cada 6 semanas durante un año. (Fig. 3 y 4)
Discusión
Este caso resultó ser un tumor maligno de baja incidencia, pero con formas invasivas intraorbitarias e intraoculares entre 2-12 %, lo que demostró el carácter agresivo del mismo. Por ello, se sugirió un manejo con resección del componente conjuntival completo casos en los que se sacrifica conjuntiva excesiva. Se puede emplear un injerto de membrana mucosa o injerto de membrana amniótica para la reconstrucción.
Posterior a la resección, se pueden utilizar implantes de diferente naturaleza, tales como el poliuretano poroso, polipropilmetileno, silicona, hidroxiapatita, cemento óseo recubiertos por esclera donante o autoinjerto dermograso, como alternativas para la conformación de la cavidad orbitaria. Las ventajas del autoinjerto dermograso son la posibilidad de reconstruir grandes defectos de la conjuntiva bulbar y el bajo riesgo de rechazo y transmisión de infecciones entre donante y receptor, ya que la dermis actúa como base para el crecimiento de la conjuntiva sobre su superficie, permitiendo obtener un buen resultado estético y funcional, además de su bajo costo.2-4,6-8
El carcinoma epidermoide de conjuntiva puede verse como 2 entidades clínicas diferentes: carcinoma epidermoide con invasión superficial y con invasión profunda. El primero incluye todo lo descrito en el carcinoma in situ, además de la invasión por parte de las células pleomórficas, malignas y atípicas del carcinoma epidermoide. Esto ocurre a través de la rotura de la membrana basal epitelial hacia el tejido superficial subepitelial. En el segundo, clínicamente las lesiones pueden derivar, en su mayoría, de queratosis actínica, crecer en patrón exofítico y algunas veces en patrón papilar. Generalmente son bien diferenciados y con apariencia de leucoplasia. Al dejarse sin tratamiento, es posible que llenen la hendidura interpalpebral, protruyan entre los párpados y de esta manera se extiendan posteriormente a la órbita.4-6,9
Otros se pueden originar de displasias, que tienden a ser poco diferenciados, no muestran queratinización y tienen una apariencia gelatinosa, semitraslúcida. Estos tumores tienden a ser endofíticos, invaden el globo ocular y posteriormente la órbita.
El tratamiento clásico es la cirugía (exéresis) con un margen adecuado, para lo cual se utiliza la crioterapia en el lecho quirúrgico y en los bordes de sección para disminuir el riesgo de recidivas. En los casos invasivos la enucleación o exenteración son los tratamientos de elección.4
Históricamente, la radioterapia ha sido utilizada como tratamiento adyuvante, como alternativa a la cirugía o como tratamiento paliativo.
La radioterapia produce en la conjuntiva efectos tardíos posteriores al tratamiento, lo que puede afectar la visión y, de hecho, la calidad de vida de los pacientes. Estas complicaciones abarcan desde la metaplasia escamosa de la conjuntiva tarsal, con queratinización de esta (que puede causar dolor y queratopatía sí ocurre en el párpado superior), hasta la atrofia y la necrosis de la conjuntiva bulbar irradiada.
Existen diferentes métodos para disminuir la recidiva, tal es el caso de la crioterapia, que extiende el borde quirúrgico de manera eficaz y la reduce de 10-40 %; el control de los bordes de resección mediante biopsias intraoperatorias y el uso de terapias adyuvantes como la mitomicina C tópica, el 5-fluororacilo, el interferón alfa 2b y la radioterapia.4-6,9-11
La edad de mayor incidencia es a partir de la sexta década de la vida, sin embargo, no es un factor determinante, pues siempre que se sospeche el diagnóstico de esta enfermedad, aunque sea en pacientes más jóvenes, no hay que dudar al indicar una biopsia excisional amplia, además de crioterapia como tratamiento coadyuvante.1,12
Ante la sospecha clínica de un carcinoma epidermoide de conjuntiva se deben tomar las precauciones necesarias para corroborar el diagnóstico e indicar el tratamiento adecuado para evitar la metástasis y disminuir la mortalidad por esta causa.11-14
