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Introducción
Al examen físico, la prevalencia de los nódulos tiroideos es de alrededor de un 5-10 %, pero posterior al desarrollo de la ultrasonografía de alta resolución esta se ha elevado hasta un 68 % en la población en general. Precisamente, por el aumento de estudios imagenológicos, muchas veces indicados por otros motivos ajenos al tiroides, es que se detectan y a este tipo de hallazgo se les llama incidentalomas.1
La prevalencia reportada es de alrededor del 68 % con ultrasonografía, 15 % con tomografía computadorizada o resonancia magnética nuclear y 1-2 % con florodioxi glucosa con tomografía con emisión de positrones.2
Resulta solitario en casi la mitad de los pacientes.3 El objetivo fundamental ante los mismos es identificar los que son un tumor maligno. Para ello, el especialista se debe apoyar en una valoración integral, clínicoepidemiológica, pruebas de funcionamiento tiroideo (TSH), la ultrasonografía y el estudio citológico. Cuando el resultado de la citología es indeterminado, lo que se corresponde con las categorías III y IV del sistema Bethesda y ocupan un 20-30 % del total de los informes, entonces haría falta indicar estudios moleculares.
Existen diferentes factores de riesgo de malignidad para un nódulo tiroideo, que incluyen irradiación durante la niñez, o exposición a radiación ionizada en la niñez o adolescencia, historia familiar de cáncer en el tiroides o síndromes hereditarios que incluyen cáncer del tiroides, nódulos de crecimiento acelerado o ronquera.4-7
La ultrasonografía es la herramienta usada para valorar el riesgo inicial de cáncer de los nódulos tiroideos y para determinar la necesidad de un estudio citológico.8
La citología se mantiene como el estudio de mayor valor para el diagnóstico de esta afección.
En los Estados Unidos y en la mayoría del mundo el informe de los resultados de la citología del tiroides es estratificado, utilizan el sistema de clasificación de Bethesda, actualizado en el año 2017. Este mantiene las seis categorías diagnósticas del sistema e incluyen, la categoría I como no diagnóstica o insuficiente, la categoría II benigna, la III como atipia de significado indeterminado, la IV neoplasia folicular, la V sospechoso de malignidad y la VI malignidad.
Cada una con su porcentaje de malignidad que van de alrededor de un 5-10 % en la categoría I, de 0-3 % en la categoría II, de 50-75 % en la categoría V, y 97-99 % en la categoría VI. Las categorías III y IV, que ocupan entre el 20-30 % del total de las citologías, son indeterminadas y necesitan evaluación adicional pues presentan un riesgo de malignidad aproximado de 10-30 % y 25-40 %, respectivamente.9
Cuando el cáncer es identificado en estas categorías es usualmente no agresivo, ya que más del 90 % de las variantes agresivas del carcinoma papilar son reportadas en las categorías V y VI.10 El sistema Bethesda señala el riesgo de malignidad de la categoría IV o neoplasia folicular y ofrece las recomendaciones para su manejo al aumentar esta posibilidad hasta un 25-40 %. Producto al reconocimiento reciente de las neoplasias foliculares del tiroides no invasivo, con características nucleares parecidas a las del carcinoma papilar. Se piensa que estas representan una etapa temprana de la variante folicular encapsulada del carcinoma papilar con un potencial maligno extremadamente bajo. Manteniéndose la cirugía y estudios moleculares como recomendación para realizar diagnóstico definitivo ante las mismas.
Se realiza este trabajo con el objetivo de determinar la correlación citopatológica en las neoplasias foliculares del tiroides.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo que incluyó a 80 pacientes operados, con diagnóstico citológico de neoplasia folicular del tiroides en el Hospital “Comandante Faustino Pérez”, de la ciudad de Matanzas, de marzo del 2012 a febrero del 2016.
Se evaluaron las siguientes variables: edad, sexo, tamaño, localización, número de nódulos y diagnóstico histológico definitivo.
Resultados
Existió un predominio del sexo femenino con 69 pacientes para el 86,25 %. Los grupos etarios que predominaron fueron la 5ta y 6ta década de la vida con el 25 y 27,50 %, con el 52,50 % del total. Predominó la ubicación de la lesión en el lóbulo derecho con 45 para el 56,25 %, seguido de ambos lóbulos con el 21,25 %. El tamaño de entre 2 y 4 cm estuvo presente en el 70 % de los enfermos, solo tres fueron superiores a los 4 cm y de ellos, dos una afección maligna. Las lesiones únicas ocuparon el 57,50 % con prevalencia de lesiones sólidas con el 78,75 %. El diagnóstico histológico definitivo se muestra en la tabla1.
Tabla 1 Diagnóstico histológico definitivo
| Diagnóstico histológico | No | % |
|---|---|---|
| Lesiones benignas | ||
| Bocio multinodular | 27 | 33,75 |
| Adenoma folicular | 25 | 31,25 |
| Bocio hiperplásico | 4 | 5,00 |
| Total | 56 | 70,00 |
| Lesiones malignas | ||
| Carcinoma papilar variedad folicular | 12 | 15,00 |
| Carcinoma papilar clásico | 10 | 12,50 |
| C. Folicular mínimamente invasivo | 1 | 1,25 |
| Carcinoma medular | 1 | 1,25 |
| Total | 24 | 30,00 |
Fuente: Encuesta de recolección de datos.
Predominaron las afecciones benignas con 56 para un 70 %. Prevalecieron los bocios multinodulares con 27, para el 33,75 %, seguido de los adenomas foliculares con 25 para el 31,25 %. Entre las lesiones malignas la más frecuente fue el carcinoma papilar, variedad folicular con 12 casos para un 15 %, y el carcinoma papilar clásico con 10 para el 12,50 %. La frecuencia de malignidad de las neoplasias foliculares alcanzó el 30 % en este estudio.
Discusión
El examen histopatológico definitivo de las lesiones extirpadas demostró un 30 % de afecciones malignas, esta cifra de malignidad está dentro del rango reportado en la literatura, que oscila según diferentes autores entre un 10 y 30 %.11,12
Las neoplasias de células de Hurthle, que algunos incluyen como una variedad del carcinoma folicular, y otros las mencionan independientes no estuvieron presentes en este estudio. Un panel internacional de patólogos y médicos cambia el nombre a la variante folicular encapsulada del carcinoma papilar, como una neoplasia folicular del tiroides no invasiva con bajo riesgo de recidiva
Según Kini SR,12 que en sus libros aporta excelentes datos diagnósticos e iconográficos en la citología de la glándula tiroides y en especial, el estudio de las neoplasias foliculares, las lesiones histopatológicas que pueden corresponder con las mismas son:
Hiperplasia multinodular con áreas de adenomatosis.
Adenomas foliculares y oncocíticos.
Carcinomas foliculares y oncocíticos.
Carcinoma papilar variedad folicular.
Señala que debe excluirse de este diagnóstico las lesiones malignas con diagnóstico citológico propio como el carcinoma papilar, medular, indiferenciado y otros. Los autores apoyados en estos criterios, no diagnosticaron por el estudio citológico 10 carcinomas papilares clásicos menos agresivos y un carcinoma medular lo que reduciría a 13 las lesiones malignas y el porcentaje de las mismas del 30 a 16,2 %.
Herrera F, et al.13 en estudio retrospectivo de siete años que abarca 149 pacientes, muestran una incidencia de neoplasias foliculares de 13,1 % y un riesgo de malignidad de 14,3 %.
En otro estudio se detectan en 121 neoplasias foliculares operadas, 75 con diagnóstico definitivo, el 60 % de las mismas son lesiones benignas y el 40 % malignas. Entre las benignas 29 bocios, 11 adenomas foliculares y cinco tiroiditis, las malignas 12 carcinomas papilares, cuatro carcinomas foliculares, tres carcinomas papilares variedad folicular, cinco carcinomas medulares, dos carcinomas insulares, un linfoma, un teratoma, un carcinoma anaplásico y un carcinoma metastásico de la mama.14
En un estudio de 200, neoplasias foliculares 83 casos 41,5 %, lesiones benignas, 71 hiperplasias uni o multinodular, seis hiperplasias difusas, seis tiroiditis linfocítica crónica; 65 (32,5 %) adenomas foliculares de ellos, 23 de células oncocíticas y 26 %, 52 casos de carcinomas, 27 carcinomas papilares de ellos cinco carcinomas papilares variedad folicular, 20 carcinomas foliculares, tres carcinomas medulares, un carcinoma de laringe poco diferenciado y un carcinoma metastásico de colón. En total 58,5 % de neoplasias entre adenomas y carcinomas.15
Otro autor señala 30-40 % de malignidad en las neoplasias foliculares y que solo el 50-75 % son carcinomas foliculares y los otros pailares variedad folicular.16
En una investigación se estudian 95 neoplasias foliculares operadas, reportan 82 lesiones benignas para un 86,3 %; con predominio del bocio multinodular y nodular con 66,3 %. Con 13 lesiones malignas para un 13,7 % prevalece el carcinoma papilar con ocho para el 8,4 %, solo dos carcinomas foliculares asociados a bocio multinodular simple para un 2,1 %.
Dividen la categoría IV en dos grupos uno con sospecha de neoplasia folicular y otro sin ella. En el primer grupo reportan bocio con cambios adenomatosos, cuatro (40 %), adenoma de células de Hurthle, dos (20 %); carcinoma papilar clásico, dos (20 %); un adenoma folicular, (10 %), y un carcinoma folicular (10 %).
En el grupo sin sospecha de neoplasia folicular el diagnóstico histológico fue de un carcinoma medular, uno anaplásico y uno folicular con un 2 % respectivamente, tres carcinomas papilares variedad folicular (3,6 %), cuatro carcinomas papilares clásicos (4,8 %), un adenoma folicular (2 %), ocho tiroiditis linfocíticas (9,4 %); 33 bocios sin cambios adenomatosos, (38,8 %) y 26 con cambios adenomatosos, (30,6 %).18
Otro reporte muestra de 209, neoplasias foliculares en 49 para el (23,4 %) estuvo presente una afección maligna, y la más frecuente entre ellas los carcinomas papilares variedad folicular con 53,1 % de los casos.17
El porcentaje de malignidad de este estudio fue del 30 % con predominio del carcinoma papilar variedad folicular y el carcinoma papilar clásico, dentro de las lesiones benignas predominaron los bocios multinodulares y los adenomas foliculares.
