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INTRODUCCIÓN
El cáncer colorrectal (CCR) constituye la tercera causa de muerte por tumores malignos en Cuba, con 2 548 fallecimientos, para una tasa de 22,7 por 100 000 habitantes, según las cifras publicadas en el Anuario estadístico de salud 2020,1 y la segunda causa más importante de mortalidad asociada a cáncer en América.2 En la provincia de Matanzas, según datos de un estudio de reciente publicación, que abarcó la mortalidad por tumores desde 1990 hasta 2019, se reportó una cifra de 3 183 fallecidos por neoplasias malignas de colon, con un incremento sostenido en el tiempo de las tasas crudas y ajustadas de mortalidad por cáncer.3 Todo esto contrasta con el hecho de que un número no despreciable de estas muertes pudiesen ser evitadas suprimiendo factores de riesgo como el tabaquismo, una dieta pobre en fibras vegetales, el alto consumo de alcohol, el sedentarismo y la obesidad;4 y que otro número de dichas muertes pudieran ser suprimidas si se realizara un diagnóstico precoz, con el consiguiente tratamiento oportuno de esta patología.2
La relación o cociente (razón) entre la mortalidad y la incidencia es un indicador que contribuye a describir la capacidad de los sistemas de salud en relación con el abordaje del CCR y la reducción de muertes evitables (capacidad para realizar un diagnóstico oportuno y un tratamiento efectivo).5
El estadio del tumor maligno de colon y recto en el momento del diagnóstico, es el predictor más importante de supervivencia; la tasa relativa a cinco años varía del 90 % para los pacientes que se diagnostican con enfermedad localizada, al 14 % para aquellos diagnosticados en estadio distante.6 La etapa avanzada de todo tipo de neoplasia maligna, por lo general, se asocia a la presencia de metástasis, las que constituyen su principal causa de muerte, reportándose que más del 90 % de las muertes son debidas a esta etapa.7 Sin embargo, en el CCR, otras complicaciones propias de esta localización podrían incidir en su mortalidad, como es el caso de la obstrucción intestinal y el sangramiento digestivo bajo, las que también apuntan hacia un diagnóstico tardío, por lo que el estudio del tema enriquece el conocimiento y la caracterización del comportamiento de esta entidad en una población. Teniendo en cuenta la importancia de lo explicado, determinar las principales causas de muerte de los pacientes fallecidos por cáncer colorrectal constituye el objetivo de la presente investigación.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de las causas de muerte en pacientes fallecidos por cáncer colorrectal en el municipio de Colón, provincia de Matanzas, Cuba, en el período comprendido entre el 1 de enero de 2016 y el 31 de diciembre de 2020. Fueron incluidos los pacientes fallecidos por esta enfermedad en el Hospital General Docente Dr. Mario Muñoz Monroy, o pertenecientes al resto de las instituciones de salud del territorio (policlínicos docentes comunitarios Francisco Figueroa Véliz y Carlos Juan Finlay).
Procedimientos y variables: la información se obtuvo del Registro de Fallecidos de la Dirección Municipal de Salud (DMS), de Colón. Las variables independientes utilizadas fueron: sexo, grupos etarios, edad, causa primaria de muerte, causa de sepsis. La edad se agrupó en diferentes grupos etarios (menor de 10 años, 10 a 19 años, 20 a 39 años, 40 a 59 años, 60 a 79 años, 80 años y más).
El análisis de los datos se realizó a través del paquete SPSS, calculándose frecuencia, tendencia central y dispersión, que se expresan en tablas y gráficos para su mejor comprensión.
Principios éticos: se garantizó el resguardo de los datos identificables y la confidencialidad de toda la información de los pacientes, con el fin de garantizar el derecho a la privacidad.
RESULTADOS
Las características del universo de estudio, según edad y sexo, son: predominio del sexo femenino en los pacientes fallecidos por cáncer colorrectal como causa primaria de muerte; incremento de la mortalidad a partir de los 60 años (124 pacientes, para un 83,2 %); no registro de muertes por CCR en pacientes por debajo de los 40 años; promedio de edad de las personas fallecidas por CCR de 73 años, con una mediana de 75 años y una desviación estándar de ±12 años; y promedio de edad por sexo de 74 años para las mujeres y de 73,56 años para los hombres. (Tabla 1)
Tabla 1 Características de los pacientes fallecidos por cáncer colorrectal en el quinquenio 2016-2020. Colón
*No. = 149
Al analizar las causas de muerte directa en los fallecidos, predominó la toxemia cancerígena en más de la mitad de la serie estudiada, seguida de la sepsis (28,1 %) y el tromboembolismo pulmonar (3,4 %). (Tabla 2)
Tabla 2 Causas directas de muerte en pacientes con cáncer colorrectal en el quinquenio 2016-2020. Colón
Dentro de las causas de sepsis (42 pacientes) predominaron las complicaciones localmente relacionadas con el CCR: peritonitis/obstrucción intestinal y/o perforación intestinal en más de la mitad de los fallecidos, seguidas de la bronconeumonía (17 %), tal y como muestra el gráfico.
DISCUSIÓN
El aumento de la mortalidad por cáncer de colon en pacientes de más de 60 años, reportado en el último quinquenio en la municipalidad de Colón, coincide con estudios internacionales y nacionales, lo que alude a la mayor incidencia de las neoplasias malignas en general y del CCR en particular con el envejecimiento. Para el cáncer de colon, la edad promedio al momento del diagnóstico es de 68 años en hombres y 72 años en mujeres. Este comportamiento ha sido explicado por diversas teorías, dentro de las cuales sobresale la que plantea como causa una mayor exposición acumulativa a los carcinógenos, además de otros fenómenos como disminución de los mecanismos reparadores de ácido desoxirribonucleico (ADN), activación de oncogenes, disfunción de genes supresores, inestabilidad genética del ADN, entre otros.8,9
La variabilidad de la mortalidad según género observada, es atribuida a diferencias en las tendencias de la incidencia. Este resultado no concuerda con otras publicaciones foráneas, donde las tasas ajustadas por edad en la incidencia y la mortalidad son más altas en hombres que en mujeres. Sin embargo, en Cuba ocurre lo contrario. Una posible explicación a este fenómeno ha sido propuesta por investigadores cubanos, quienes sitúan el patrón de obesidad como respuesta, sugiriendo un punto de divergencia entre los perfiles de riesgo para hombres y mujeres con respecto al momento de obesidad o cambios de peso a lo largo del ciclo de vida con relación al riesgo de CCR, concluyendo que la obesidad en etapas tempranas de la vida podría ser relevante desde el punto de vista etiológico para el incremento de riesgo en mujeres.10
Las causas más comunes de muerte halladas, dependientes del estado cancerígeno, coinciden con la evidencia científica consultada, resultando imprescindible aclarar que todos los pacientes fallecieron por razones relacionadas directamente al cáncer, lo que no coincide con otros estudios11 y constituye un sesgo de la presente investigación a criterio de sus autores, con relación a la calidad en el registro de los datos.
La toxemia cancerígena a partir de la presencia de metástasis, es el estado de mayor letalidad en la historia natural de la enfermedad, lo que se atribuye, como es lógico, al deterioro del organismo, así como al agotamiento de las reservas corporales y, en consecuencia, a la fisiopatología del cáncer.12 Un estadio metastásico está, sin duda, unido a un diagnóstico tardío donde no pudo ser posible evitar la diseminación de las células tumorales. Existen varios mecanismos mediante los cuales se produce este estado tóxico metabólico; por ejemplo, el tumor produce sustancias tóxicas directa o indirectamente. Tal es el caso de las citoquinas producidas por la inflamación; alteración del funcionamiento de órganos y sistemas esenciales para el control metabólico (hígado, pulmón, riñón, equilibrio ácido-base, sistema endocrino); malnutrición y estados carenciales por efecto directo del cáncer, tratamientos, disgeusia, anorexia; efectos tóxicos de los fármacos empleados en el tratamiento, entre otros.13,14
En cuanto a la sepsis como causa de muerte, es conocido que los pacientes con cáncer tienen un riesgo 10 veces mayor de sepsis con respecto a la población general, debido a factores como la inmunosupresión secundaria a la enfermedad de base, los tratamientos de radio y/o quimioterapia y los procederes invasivos que requieren. En sentido contrario, las infecciones pueden dar lugar a una inmunosupresión e hiperinflamación persistentes de difícil enfrentamiento en un organismo vulnerable y debilitado. Ha sido descrito, además, que los pacientes con tumores sólidos gastrointestinales poseen una mayor susceptibilidad a la sepsis, lo cual es directamente proporcional al estadio de los mismos.15
En la serie estudiada, la peritonitis secundaria a oclusión o la perforación en el sitio del tumor de colon, fueron responsables de más de la mitad de las muertes por sepsis, lo cual coincide con la literatura revisada, donde se plantea que un tercio de los pacientes con cáncer de colon se presenta de manera urgente con un tumor complicado, una situación de alta mortalidad que implica, además, un peor pronóstico a largo plazo. La oclusión y la perforación son las formas más frecuentes de complicación. En el caso de la perforación, es poco frecuente su presentación de forma aislada. No así asociada a la oclusión, evento reportado hasta en un 65 % de los casos, donde se comprueba perforación en el propio tumor por necrosis del tejido neoplásico. Otros autores describen la perforación diastásica o a distancia del tumor, que se produce sobre un colon isquémico y a tensión y conduce habitualmente a peritonitis fecaloidea, de reconocida gravedad, donde la sepsis desencadena una cascada de sucesos con gran frecuencia letales.16,17 Un número considerable de investigaciones señala que estas complicaciones se producen en pacientes con estadíos avanzados de la afección oncológica, es decir, en estadio III, lo que traduce un tumor colorrectal con diagnóstico tardío.18-20
Dentro del resto de las causas de muerte notificadas, es importante señalar, en opinión de los autores, la trombosis asociada al cáncer, también notificada con gran frecuencia por los estudiosos del tema, coincidiendo con la población estudiada, donde resultó causa de muerte en el transcurso de la enfermedad neoplásica. Los mecanismos implicados en dicha relación, están dados por un estado procoagulativo originado por el daño endotelial y la liberación de sustancias procoagulantes que causa el tumor maligno y/o sus metástasis. Se describe por estudios de autopsia la presencia de trombosis hasta en un 50% de los pacientes con cáncer metastizante.21,22
Se concluye que las causas de muerte de los pacientes con cáncer colorrectal en la municipalidad de Colón, en el quinquenio 2016-2020, son indicativas de enfermedad neoplásica en estadio avanzado y de diagnóstico tardío de esta neoplasia. Por lo tanto, se recomienda adoptar y reforzar estrategias para la detección precoz del cáncer colorrectal en el municipio de Colón, y así ofrecer tratamientos oportunos y disminuir la mortalidad causada por este tipo de neoplasia maligna digestiva.
