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INTRODUCCIÓN
La meningoencefalitis bacteriana aguda (MBA) es una emergencia médica, reconocida como una entidad específica desde la descripción original hecha por Gaspard Vieusseux en 1805. Su pronóstico fue virtualmente del 100 % fatal. La introducción, por Simon Flexner, de un antisuero meningocócico intratecal en 1913, previno algunas muertes, pero el curso clínico de la enfermedad no cambió dramáticamente hasta el advenimiento de la antibioticoterapia sistémica en 1930. A pesar de la existencia de nuevos y efectivos agentes antimicrobianos, la meningitis bacteriana continúa siendo una importante causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial (llegando a causar hasta 135 000 muertes cada año).1,2 El índice de mortalidad es de un 27 % para la MBA de la comunidad, mientras que la nosocomial varía de un 20 a un 25 %.3
En Cuba, la referencia más antigua de esta entidad se remonta a 1877, año en el que se describió la muerte de 148 personas (3,7 % de todas las muertes ocurridas ese año).2 En 2019 la incidencia fue de 0,6, 0,2 y 0,1 casos por cada 100 000 habitantes respectivamente, a etiologías como: estreptococo neumoniae, haemophilus influenzae y neisseria meningitidis (en ese orden). Se reportaron 75 defunciones (sin cuantificar la etiología meningocócica) y se situó entre las primeras 35 causas de muerte en ambos sexos.4
El ingreso en la Unidad de Cuidados intensivos (UCI) se debe fundamentalmente a la aparición de complicaciones fatales. La más temida es la hipertensión intracraneal (HIC), que se produce como consecuencia del edema cerebral difuso, hidrocefalia (comunicante o no), o efecto de masa de un foco supurativo intracraneal.1 Esta complicación conlleva a la muerte debido a herniación del tallo cerebral con cese total o parcial de la circulación cerebral, y representa la causa más importante de muerte o de secuelas en los sobrevivientes.3
Por esta razón, es de especial interés el conocimiento fisiopatológico de la HIC y el neuromonitoreo. La monitorización invasiva de la presión intracraneal (PIC) es conocida como el “estándar de oro”, e incluye el drenaje ventricular externo y el sondeo intraparenquimatoso (microtransductores).5 Sin embargo, en el tratamiento de la MBA complicada rara vez se usa.3 Esto es debido al alto riesgo de complicaciones que presenta; algunas como el sangramiento y la infección 5 son las más frecuentes.
El concepto de monitorización no invasiva desarrollado recientemente resulta atractivo debido a que supera algunas limitaciones del método invasivo.
En este ámbito, se presenta la ultrasonografía del diámetro de la vaina del nervio óptico (uDVNO), la cual es más ventajosa incluso ante otras tecnologías de neuroimágenes como la resonancia magnética nuclear o la tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo. En este orden, la uDVNO es menos costosa, aplicable a la cabecera del enfermo, tiene buena reproducibilidad y utiliza menor tiempo para la evaluación del enfermo. 6 Resulta lo más inocuo para el paciente crítico, e ideal para servicios que no cuentan con tecnología neuroinvasiva.
En una reciente revisión sistemática con metaanálisis, Robba et al.5 concluyeron que la uDVNO puede ser usada para la cuantificación de la PIC cuando el monitoreo invasivo no está disponible o no tiene indicación.
Si bien la ecografía clínica en el enfermo crítico (POCUS: point of care ultrasound, por sus siglas en inglés) continúa in crescendo en los países en desarrollo de Latinoamérica, como por ejemplo Argentina, Uruguay, Brasil y Cuba, aún se encuentra infrautilizada. Los usos principales son la colocación ecodirigida de accesos venosos centrales y para realizar ecocardiogramas.7
En el caso particular de la uDVNO en Cuba, se han obtenido resultados alentadores en pacientes neurocríticos con accidente cerebrovascular (sensibilidad de 100 %, especificidad del 80 %, valor predictivo positivo de 87 % y negativo de 100 %);8 sin embargo, el uso de este proceder no está extendido a toda la Isla.
En base a estas consideraciones, se presenta un caso donde el proceder ultrasonográfico resultó eficaz para corroborar la sospecha diagnóstica e implicó ser una técnica novedosa en una UCI con recursos limitados.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente femenina de 47 años de edad, con antecedentes de salud.
Ingresó en la UCI luego de presentar progresión al estado de coma profundo, secundario a cuadro de MBA de la comunidad.
Fue diagnosticada por las manifestaciones clínicas presentadas y los resultados del laboratorio del líquido cefalorraquídeo realizado en el policlínico de su área de salud.
En el examen neurológico, al ingreso, se constata midriasis bilateral arreactiva, ausencia de algunos reflejos del tallo encefálico (fotomotor, oculocefalógiro y corneal) y bradicardia (53-56 lpm).
Escala de coma de Glasgow modificada: mejor respuesta ocular: 1 punto, mejor respuesta verbal: 1 punto, y mejor respuesta motora: 1 punto; total: 3/15 puntos.
No se realizó TAC debido a que no estaba disponible en el hospital y a la contraindicación de traslado de la paciente por su condición clínica: intubada, bajo ventilación mecánica artificial (VMA) invasiva, sin relajación neuromuscular, sincrónica a la VMA. Ante la sospecha de HIC, se indica uDVNO.
Descripción de la técnica
El estudio se realizó en equipo de ultrasonido marca Philips Clear Vue-550® de tiempo real, en modo B y a escala de grises. Se usó un transductor lineal L 12-4 de 7,3 MHz.
La técnica de medición se realizó por un solo médico especialista en Imagenología, entrenado en el proceder y observado por dos de los autores de este texto. Se siguieron las directrices definidas por García-Molina.9
Paciente en decúbito supino, cabecera de la cama en 30°. Se aplicó abundante gel ecográfico al transductor. Se posicionó el transductor suavemente en la porción temporal del parpado superior, con orientación perpendicular al eje vertical y una angulación en torno a 30°, en el plano axial. (Fig. 1)
Se identificó el disco óptico como una banda hiperecogénica, y el DVNO proyectado posterior con relación a disco óptico, como una estructura hipoecogénica rodeada de una delgada banda hiperecogénica conformada por su cobertura meníngea. Se realizaron tres mediciones para cada ojo, mostrando un valor de 6,3, 6,6 y 6,00 mm en el derecho, y 6,8, 6,6 y 6,8 mm en el izquierdo (la última medición representada en la figura 2); promedio biocular: 6,5 mm.
Con esta medición se complementó el diagnóstico sospechado.
A pesar de las medidas de reanimación ventilatorias y hemodinámicas, no se logró la supervivencia de la paciente, la cual progresó a la falla multiorgánica horas más tarde. No se logró el seguimiento ultrasonográfico de la paciente debido al fallecimiento en las horas siguientes al diagnóstico del evento.
DISCUSIÓN
La ultrasonografía realizada por médicos especialistas no radiólogos, lentamente se ha posicionado como una herramienta económica, efectiva, segura, no invasiva y rápida, que facilita el ejercicio profesional. El uso cotidiano mejora la seguridad, la oportunidad y, potencialmente, los resultados en diferentes escenarios clínicos.10
Resulta esta experiencia una técnica relativamente fácil de aprender. Así, por ejemplo, Tayal et al.11 expresan que la curva de aprendizaje para ecografistas experimentados puede incluir hasta 10 casos con tres resultados anormales. Mientras que para novatos basta con al menos 25 casos.
Independientemente de las potenciales bondades que aporta el proceder en el ámbito de la atención al paciente grave, en Cuba no figura como una habilidad a desarrollar durante la formación de la especialidad en Medicina Intensiva y Emergencias. Sirva este ejemplo para contribuir a su inclusión en el programa de residencia.
El estándar de medición requiere trazar una línea vertical que se inicia en la unión del nervio óptico con el globo ocular; esta línea es simplemente una referencia y debe medir 3 mm. Una vez localizados estos 3 mm se traza una línea horizontal de borde a borde del nervio óptico; esta segunda línea es la que mide el valor en milímetros del nervio óptico.10) (Fig. 3)
A pesar de que algunos investigadores consideran que la realización de la técnica debe hacerse tanto en plano coronal como axial, en este caso se decidió realizar en plano axial, debido a que en el centro de trabajo de los autores no se han hecho estudios para determinar el mejor plano que proyecte la imagen. Además, se tomaron en consideración los resultados presentados por Agrawal et al.,12 quienes encontraron mayor sensibilidad y especificidad en el plano axial (AROC: 0,89 - 0,96) que en el coronal.
El umbral del DVNO utilizado para determinar el aumento de la PIC por encima de 20 mmHg es diverso, y no existe un consenso entre investigadores. La mayoría de los autores asume la postura de un valor mayor a 5 mm como positivo,13 pero algunos investigadores consultados han definido puntos de corte diferentes.5,9
Los autores de este trabajo consideran que algunos factores como la heterogeneidad de estudios, los diferentes escenarios clínicos usados, así como las disímiles entidades neurológicas en las que se ha medido, justifican que exista esta diversidad.
En el síndrome neuroinfeccioso, el uso de la uDVNO ha sido motivo de estudio en enfermedades como la meningitis tuberculosa [Donovan et al.14; o el paludismo cerebral [Malerba et al.15, con resultados alentadores. Sin embargo, varios estudiosos reseñan la escasa o no existencia de artículos publicados sobre su uso en la MBA.6,16
La búsqueda, por parte de los autores de esta comunicación, para contrastar la información expuesta se asoció a los comentarios antes planteados. Independientemente de esto, se concluye que la uDVNO representa un proceder seguro y no invasivo; su uso completa los datos recogidos en el examen clínico. El presente caso valió para reforzar la sospecha clínica planteada.
El punto de corte universalmente aceptado para el diagnóstico es de 5,0 mm o más para un valor de presión intracraneal > 20 mmHg.
Se considera que nuevas investigaciones deben ser desarrolladas, a fin de demostrar la utilidad de la uDVNO en la MBA.
