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INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama (CM) es una enfermedad sistémica, multifactorial, polimorfa caracterizada por la proliferación maligna, acelerada, desordenada y no controlada de células con genes mutados pertenecientes a distintos tejidos de una glándula mamaria, en específico a las células epiteliales que revisten los conductos o lobulillos de la mama.1-3
Esta enfermedad constituye un enorme problema sanitario a nivel mundial, siendo el más frecuente en la mujer del mundo occidental y, en particular, de los países desarrollados, donde se manifiesta con una incidencia ascendente, alcanzando 2,1 millones de casos nuevos, lo que representó el 11,6 % del total de neoplasias diagnosticadas en 2018, además de tener una mortalidad del 6,6 % durante ese mismo año.4,5 En Cuba, el total de defunciones por CM, en 2019, fue de 1 718, lo que representó un incremento de 123 en el número de fallecidos por esta causa, fijando la tasa en 30,5 por 100 000 habitantes y ratificando al CM como la segunda neoplasia maligna más frecuente en el sexo femenino.6
El tratamiento de elección, en el CM, es el quirúrgico, como lumpectomía, cuadrantectomía, mastectomía simple, mastectomía radical modificada y mastectomía radical o total, Además, frecuentemente, se hace disección ganglionar para prevenir y determinar si coexisten ganglios positivos a metástasis, con el fin de asignar tratamientos adyuvantes para erradicar la enfermedad.7,8
Las complicaciones posquirúrgicas se producen por determinados factores que han afectado la salud, como las infecciones asociados al tipo de asepsia que se tiene en el área.9,10 Revisiones sistemáticas analizaron las complicaciones derivadas del tratamiento quirúrgico de esta enfermedad, ya sea una mastectomía radical, mastectomía simple con o sin resección de ganglios. Las principales complicaciones de la cirugía son la infección de herida quirúrgica, que puede provocar dehiscencia, determinada por dos grandes factores: uno atribuido a los procesos realizados por los profesionales de salud y el otro a las características de la mujer; otra, es el seroma, ocasionada en su mayoría por el manejo ineficaz de drenajes; el dolor; el hematoma, relacionado con el uso de anticoagulantes; y el linfedema, asociado a la disección ganglionar, además de la suma de algunas comorbilidades como obesidad, hipertensión y la falta de adherencia a conductas de disminución de riesgo.7,11
El objetivo de la presente investigación fue determinar la prevalencia de las complicaciones posquirúrgicas en pacientes mastectomizadas por cáncer de mama.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio cuantitativo, observacional y descriptivo en un universo de 137 pacientes sometidas a mastectomía, por cáncer de mama comprobado histológicamente, en 2019, en los hospitales General Provincial Carlos Manuel de Céspedes y Clínico Quirúrgico Docente Celia Sánchez Manduley, de Granma. El espacio temporal del estudio fue de cuatro meses, comprendido desde la realización del proceder quirúrgico hasta cumplimentar los primeros 120 días posoperatorios. Los datos o variables del estudio propuestos a medir (edad, extensión de la mastectomía, lateralidad, aparición de complicaciones, tipo de complicación, estadio tumoral y diagnóstico histológico) fueron extraídos de las historias clínicas hospitalarias. Se consideró como criterio de exclusión las pacientes que no cumplimentaran el seguimiento posoperatorio en la institución donde se realizó el estudio. Los resultados se recogieron en una base datos creada al efecto. Los datos fueron procesados según la estadística descriptiva. Para expresar los resultados se hizo uso de los números absolutos, las medidas de tendencia central y la desviación estándar.
RESULTADOS
En un total de 137 pacientes con CM la edad media fue de 56,53 años, desviación estándar de ± 7,8406 en un rango de 31 a 79 años. Un total de 38 pacientes eran menores de 50 años (27,74 %). La mastectomía radical modificada de Madden fue el proceder quirúrgico más realizado (76 mamas), mientras que la mama izquierda (71 mamas) resultó más afectada que la derecha (67 mamas). (Tabla 1)
Tabla 1 Pacientes mastectomizadas por cáncer de mama según extensión de la mastectomía y lateralidad de la lesión
*Se contabilizaron 138 mamas en 137 pacientes, pues una paciente fue sometida a procederes en ambas mamas.
Las complicaciones fueron constatadas en 72 mamas y 71 pacientes, lo que representó una incidencia del 52,17 y 51,83 % del total de mamas y pacientes operadas, respectivamente. Del total de complicaciones constatadas (81), el 1,24 % fueron intraoperatorias, siendo el linfedema la complicación de mayor prevalencia (29,63 %). (Tabla 2)
El carcinoma ductal infiltrante sin especificar (77,54 %) fue el más frecuente, y los estadios tumorales IIIB (22,46 %) y IV (22,46 %) fueron los de mayor prevalencia. (Tabla 3)
Las complicaciones fueron mayores en la medida en que aumentó el estadio tumoral. (Gráfico)
DISCUSIÓN
La cirugía a nivel de la mama es una intervención quirúrgica mayor, por lo que es necesario un ingreso hospitalario durante un tiempo, que puede variar de una enferma a otra, pero por lo general suele ser menor de una semana. Asimismo, es necesario anestesia, que siempre será de tipo general. La cirugía de la mama, como ocurre en la mayoría de las intervenciones quirúrgicas, no está exenta de complicaciones y de efectos adversos, los cuales pueden presentarse con mayor o menor frecuencia tras la intervención. A veces pueden suponer un problema que puede alterar la calidad de vida.12,13
Del total de pacientes mastectomizadas por CM, la media de edad fue de 56,53 ± 7,84 años en un rango de 31 a 79 años. Autores como Chavira et al.7 en México, Laércio de Araújo et al.10 en Brasil, y Oleas Pluas et al.14 en Ecuador, reportan una media de edad en pacientes mastectomizadas por CM de 54,57 años, y un predominio en el rango de 50-60 años respectivamente. Según citan López Sánchez et al.,1 en personas menores de 20 años el CM supone menos del 2 % del total. La incidencia aumenta hasta uno de cada 233 entre los 30 y 39 años; uno de cada 69 de los 40 a los 49 años; uno de cada 42 entre los 50 y los 59 años; uno de cada 29 de los 60 a los 69, y uno de cada ocho a los 80 años. La edad es el factor de riesgo más importante del CM, pues la incidencia del CM ajustada, según la edad, continúa aumentando con la edad creciente de la población femenina.15
El tratamiento estándar del CM sigue siendo la cirugía. A pesar de ello, un porcentaje de pacientes se someten a una mastectomía, pudiéndose haber tratado, a priori, con técnicas menos radicales. Las tasas de mastectomía siguen aumentando a la par que aumentan las tasas de reconstrucción inmediata. Estas cirugías, más complejas y prolongadas, pueden condicionar un aumento de las complicaciones postoperatorias.16 La mastectomía radical modificada de Madden fue el proceder quirúrgico más realizado (76 mamas), mientras que la mama izquierda (71 mamas) resultó más afectada que la derecha (67 mamas).
Desde que Halsted y Meyer sentaron las bases científicas del tratamiento quirúrgico del CM, las cifras de supervivencia y de control global de la enfermedad se “estancaban”. Esto hizo postular un cambio en esta postura radical por otra más conservadora, y la mastectomía como única alternativa quirúrgica va siendo reemplazada.17 Laércio de Araújo et al.10 exponen el cambio del enfoque quirúrgico del CM cuando ejemplifican la disminución anual en el número de cirugías de mastectomía, con una tendencia a la realización de mastectomías bilaterales como recurso profiláctico y cosmético. Aun así autores como Chavira et al.,7 Oleas Pluas14 y Pérez Erazo17 reportan que el tratamiento quirúrgico del CM fue a expensas de mastectomías radicales en un 67,73 y 58 % de los pacientes tratados, respectivamente, por lo que se necesitan cambios más rápidos en los protocolos de actuación a medida que avanza la ciencia.
Las complicaciones tuvieron una incidencia del 51,83 %, y de ellas solo el 1,24 % fueron intraoperatorias, siendo el linfedema la complicación de mayor prevalencia (29,63 %). La literatura consultada ofrece porcentajes de incidencia de complicaciones tan bajos como los de Ten Wolde et al.,18 con un 26 %, a un alarmante 70 y 90 % reportado por Oleas Pluas14 y Rivadeneira Delgado12 respectivamente.
Chavira et al.7 encontraron la dehiscencia de herida como la complicación más prevalente (27 %), seguida de la infección, el linfedema y el dolor del hombro (23 % cada una). Rivadeneira Delgado12 reporta la existencia de complicaciones que son muy frecuentes posteriores al tratamiento, como son el linfedema (43 %), linforragia (17 %) y seromas (10 %). Oleas Pluas14 reportó el linfedema (40 %) como la mayor complicación constatada, seguida del seroma (12 %).
Se ha demostrado que, posmastectomía, el flujo linfático disminuye hasta un 40 %.8,11,14 Herrera Rios13 refiere que la incidencia de esta complicación es de entre un 2 y un 56 %, y en las estimaciones actuales reportan que se presenta en un 10-20 % posterior al tratamiento quirúrgico para CM. Esa autora concluye que hay una franca disminución en la prevalencia de linfedema posterior a tratamiento quirúrgico en pacientes con CM (2 %), en las pacientes en las cuales se realiza mastectomía radical modificada, especialmente cuando se realiza una incisión quirúrgica que se dirija hacia la parte inferior del tórax, evitando que la cicatriz quirúrgica quede en el hueco axilar.
Chavira et al.7 recomiendan para reducir el riesgo de linfedema un manejo interdisciplinario de manera preventiva y correctiva, como es el uso del método ganglio centinela para reducir en gran medida el número de ganglios a extirpar, así como el uso de manga de compresión y rehabilitación temprana del brazo afectado. Estos autores concluyen que las complicaciones en su mayoría pueden ser prevenibles, por lo tanto, identificarlas es de suma importancia para las instituciones de salud.
El carcinoma ductal infiltrante sin especificar fue el más frecuente, y los estadios tumorales IIIB y IV fueron los de mayor prevalencia, demostrándose que las complicaciones fueron mayores en la medida en que aumentó el estadio tumoral. Varios autores coinciden con estos resultados.9,11-13 La incidencia de complicaciones postoperatorias en el cáncer de mama tiene un carácter multifactorial, ya que influyen aspectos inherentes a la enfermedad misma, al tipo de tratamiento que se ofrece y a las características individuales de las mujeres; pero a pesar de esto, los profesionales de salud deben optar por medidas preventivas en la atención hospitalaria y poshospitalaria, para reducir en gran medida su incidencia.7,9,10,15
La cirugía mamaria actual exige al cirujano actuar a través de incisiones mínimas y en campos muy reducidos, como ocurre, por ejemplo, en las incisiones de la cirugía conservadora y en la extirpación de lesiones no palpables guiadas por arpones, etc. Por último, la mujer de hoy exige una cirugía lo más estética posible, que no deforme el seno y que las cicatrices estén lo más ocultas posible. Ante estos retos, la cirugía de la mama debe ser realizada por cirujanos expertos en la misma y practicarse con técnicas quirúrgicas meticulosas; de esta forma, las complicaciones serán menores y, en caso de existir, podrán subsanarse sin problemas. De no ser así, el cirujano tendrá que asumir la responsabilidad que adquiere cuando interviene el seno de la mujer.5,11,14
La población estudiada, relativamente pequeña, constituye una limitación en el presente estudio.
La incidencia de las complicaciones posquirúrgicas en la mastectomía fue elevada, correspondiéndose con lo reportado en la literatura y relacionándose con el estadio tumoral.
