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Introducción
Más de la mitad de los pacientes propuestos para intervención quirúrgica por fractura de cadera experimentan dolor preoperatorio severo de forma innecesaria. La evidencia demuestra que un inadecuado alivio del dolor preoperatorio tiene consecuencias fisiológicas y psicológicas nocivas en los pacientes con aumento de la morbilidad y la mortalidad, prolongación de la estadía hospitalaria y proyecta una imagen negativa de la calidad de los servicios de salud.1,2,3
En Cuba las primeras causas de muerte son las enfermedades crónicas no transmisibles, donde las enfermedades del corazón, cáncer y enfermedad cerebrovascular, representan más del 80 % del total de las defunciones. Se informa además, que las caídas en el anciano constituyen la indicación quirúrgica más frecuente.4
Suárez Monzón H y otros5 en el artículo “Impacto de los diferentes factores acerca de la sobrevida en pacientes con fractura de cadera en la provincia de Cienfuegos” determinaron como edad promedio los 81,69 años, con predominio del sexo femenino 66,6 %, el 47,3 % de los pacientes padecía una o más enfermedades asociadas, prevalecieron las fracturas extracapsulares 55,8 %, le realizó tratamiento quirúrgico a 83,3 % de los pacientes en las primeras 24 h de su lesión. Hubo un 8,3 % de complicaciones; logró deambulación posoperatoria en 81,3 % de los casos, y falleció el 18,4 % de los pacientes; las bronconeumonías fueron la causa del mayor número de fallecimientos. El 5,1 % de los pacientes no asistió a consultas.
El interés creciente por el control del dolor preoperatorio en los pacientes propuestos para intervención quirúrgica por fractura de cadera con las técnicas disponibles, con un servicio de analgesia con modalidades que traten con éxito el dolor, exige de cada institución que identifique el abordaje preoperatorio más práctico y benéfico para los pacientes. Por lo antes expuesto se realizó la siguiente investigación con el objetivo de evaluar la eficacia del bloqueo femoral modificado en los pacientes con el diagnóstico de fractura de cadera.
Métodos
Se realizó un estudio cuasiexperimental para un solo grupo en el Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” de la provincia Camagüey, en el periodo correspondiente de enero 2016 a enero de 2018.
Se constituyó el universo con 639 pacientes programados de urgencia y electivo con el diagnóstico de fractura de cadera, a través de un muestreo aleatorio simple de manera automática con el Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) Versión 21 para Windows, error aceptable y nivel de confianza de 95 %. Se conformó la muestra por 295 pacientes.
Como criterios de inclusión se tuvieron en cuenta los pacientes propuestos para intervención quirúrgica electiva o de urgencia con el diagnóstico de fractura de cadera y pacientes de 18 años y más. Los de exclusión fueron el rechazo del paciente, trastornos de la hemostasia, hipovolemia no corregida e infección local o general e historia de alergia a los anestésicos locales.
El modelo de recogida del dato primario se confeccionó a través de la historia clínica de los pacientes programados para la intervención quirúrgica electiva o de urgencia contentivo de las siguientes variables: edad, sexo, tipo de fractura de cadera y evaluación del dolor con el Cuestionario de dolor de McGill6,7 antes del bloqueo femoral modificado y diez minutos después del bloqueo femoral modificado.
Técnica del bloqueo del nervio femoral modificado. Fascia ilíaca8
En el preoperatorio, el paciente se coloca en decúbito supino. Se traza una línea para la identificación del ligamento inguinal entre la espina ilíaca anterosuperior y el tubérculo del pubis. Se divide esta línea en tercios. El punto de entrada de la aguja se sitúa un centímetro por debajo de la intersección entre el tercio medial y el tercio lateral a lo largo de esta línea.
El doble chasquido hace referencia a la sensación que se percibe cuando la aguja atraviesa la fascia lata y con posterioridad la fascia ilíaca. Para que el bloqueo resulte satisfactorio es importante que se perforen ambas capas, para facilitar la apreciación de los chasquidos se introduce una aguja de cuatro centímetros punta de lápiz calibre 22. En dicho punto se inyecta una dosis de lidocaína al 2 % calculada a 2 mg/Kg diluida en agua para inyección hasta completar un volumen de 30 mL, después que la aspiración haya sido negativa. Esta técnica no exige el uso de neuroestimulador; sin embargo, pueden buscarse respuestas motoras que lo confirmen.
Plan de procesamiento y análisis de la información
Para las variables cuantitativas se utilizó la media aritmética. Las variables cualitativas se describen a través de frecuencias absolutas y relativas, para la comparación de ambos periodos el antes y el después del bloqueo femoral se usó el chi cuadrado corroborado por el intervalo de confianza al 95 %. En los contrastes de hipótesis se utilizó un nivel de significación estadística de p ˂ 0,05.
Resultados
La mayor parte de los pacientes intervenidos por fractura de cadera se encuentran por encima de la quinta década de la vida y pertenecen al sexo femenino (Tabla 1).
Las fracturas extracapsulares en pacientes de 60 años y más representaron 163 casos, más de la mitad de los casos quirúrgicos (Tabla 2).
En la tabla 3 se evalúa la eficacia del bloqueo femoral en el paciente con el diagnóstico de fractura de cadera a través del Cuestionario de dolor de McGill. La media refleja que los pacientes tienen dolor terrible antes de la aplicación del bloqueo femoral y después de la realización de este se constata analgesia, la media en 1 con un 95 % de probabilidad de no cometer error.
Tabla 2 Distribución según el tipo de fractura de cadera y la edad del paciente
Fuente: historia clínica.
Discusión
El envejecimiento es un proceso biológico con variabilidad interindividual. Este conlleva a pérdida progresiva de la reserva funcional fisiológica, la alteración de estas funciones no es evidente en situación basal pero se manifiesta en momentos de estrés como la enfermedad y el perioperatorio. La evolución de la pirámide etaria, gracias al aumento de la expectativa de vida y a una mejor atención sanitaria coloca a la osteoporosis en un primer plano, pero en el sexo femenino influyen además, la pelvis ósea más ancha, tendencia a la coxa vara y la esperanza de vida al nacer de 80,2 años para las mujeres y de solo 76 años para los hombres.
Vilarmau Dolcet MT y otros,9) en su investigación en pacientes ancianos ingresados por fractura de cadera publicó que en la población española, 75 % de las fracturas de cadera se producen en mujeres. A los 80 años se afecta una de cada cinco mujeres y a los 90 años una de cada dos mujeres. El riesgo de fractura de cadera a lo largo de la vida es de 16 al 18 % para las mujeres y de 5 al 6 % para los hombres. Según los datos de la Organización Mundial de la Salud a nivel mundial se espera que el número de fracturas de cadera por osteoporosis ascienda de 1,7 millones en 1990 hasta 6,3 millones en 2050.
La causa principal de la fractura de cadera extracapsular en el anciano son los traumas de baja energía en relación directa con la osteoporosis.10,11,12) La analgesia preoperatoria correcta disminuye la estancia hospitalaria, favorece la deambulación precoz y minimiza las complicaciones del encamamiento.13,14,15
Dinamarca Montecino JL y otros16 compararon las fracturas de cadera intracapsulares y extracapsulares y concluyeron que la incidencia de fracturas de cadera extracapsulares fue superior a las fracturas de cadera intracapsulares, contrario a lo publicado en la población europea y estadounidense. Existen diferencias significativas en las variables etiológicas (χ2= 6,34, p < 0,042), y la etiología traumática en fracturas de cadera extracapsulares y no traumática en fracturas de cadera intracapsulares con tendencia a la enfermedad no osteoporótica primaria, neoplasias, osteodistrofia renal, osteoporosis secundaria a hiperparatiroidismo primario.
El uso de técnicas analgésicas con bloqueos locorregionales se asocia a óptima calidad analgésica y menos incidencia de complicaciones cardiovasculares en comparación con la analgesia con opiáceos.17,18,19 El bloqueo femoral modificado permite analgesia rápida y eficaz, se aplicó en el paciente de urgencia y electivo al ingreso. No se detectaron complicaciones como inyección intravascular y aparición de hematomas por la proximidad de la arteria femoral. Desde el punto de vista anatómico, el nervio y la arteria se localizan en vainas independientes, separadas alrededor de un centímetro. La arteria femoral se palpó bien en todos los pacientes, con colocación correcta y segura de la aguja lateral a la pulsación. La elección de esta técnica se valoró de forma individualizada, en función de la dificultad y necesidad de la movilización del paciente en el perioperatorio.
González y otros20 en el artículo Fracturas de cadera: satisfacción posquirúrgica al año en adultos mayores atendidos en Méderi-Hospital Universitario Mayor, Bogotá mostró el grado de dolor del paciente con fractura de cadera previo a la cirugía. 60,3 % refirieron dolor severo, 18 % moderado y 14,6 % leve. Ninguno de los pacientes refirió ausencia de dolor. Concluye con la sugerencia del uso del grado de dolor como elemento trazador de calidad de vida e implementación de programas y servicios para adultos mayores con fracturas de cadera.
Gonzáles Castilla R y otros21 con la aplicación de la escala análoga visual, se midió el dolor al inicio del tratamiento, pasados 30 y 60 min, y cada 4 h hasta completar las 12 h. Se obtuvo alivio del dolor en el estado de reposo en los pacientes que recibieron el bloqueo 3 en 1, de los cuales solo 5,1 % requirió analgesia de rescate, de modo que esta técnica resultó efectiva para alcanzar el resultado deseado.
Se tiene en cuenta en la investigación la distinción entre medición y evaluación del dolor con la aplicación de la escala visual análoga y el cuestionario de McGill, el cual cuantificó el dolor en tres dimensiones sensitiva, afectiva y evaluativa. La constatación del dolor como una experiencia multidimensional justifica su uso. Desde esta perspectiva es posible la aplicación preoperatoria del bloqueo femoral modificado en los pacientes con fractura de cadera en los que supone un beneficio durante el perioperatorio y se añaden como alternativa valiosa a la asistencia anestésica. El bloqueo femoral modificado proporcionó analgesia en la totalidad de los casos.
