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Introducción
La craneotomía en paciente despierto (CPD) para la resección de tumores cerebrales o enfermedades vasculares situadas en áreas elocuentes, es un procedimiento habitual para pacientes que se presume tienen una de estas afecciones en la vecindad de las áreas de lenguaje y del córtex motor. La evidencia muestra mejores resultados que incluyen un mayor grado de resección, menos déficits neurológicos tardíos, una estancia hospitalaria más corta y una supervivencia más prolongada, en comparación con las realizadas bajo anestesia general.1
La estrategia anestésica para realizar la craneotomía con el paciente despierto tiene el propósito de garantizar una analgesia adecuada, sedación, estabilidad hemodinámica y la permeabilidad de la vía respiratoria durante el procedimiento neuroquirúrgico.2
En el hospital se realizaron otras dos intervenciones con esta característica: una con el paciente despierto durante todo el proceder y la que se presenta en este artículo, mediante la técnica dormido- despierto.
Por ello, el objetivo de esta investigación fue presentar el caso de un paciente al que se le realizó la técnica dormido- despierto.
Presentación de caso
Paciente: IJAD HC: 77110610522
Edad: 42 años Sexo: Masculino Peso: 98kg Talla: 197 cm
APP: Espondilitis anquilosante
Craneotomía y exéresis de oligodendroglioma (2012)
Preoperatorio
Diagnóstico preoperatorio: Oligodendroglioma recidivante en área del lenguaje (fig. 1).
Intervención propuesta: Craneotomía y exéresis.
Historia anestésica: Anestesia general sin complicaciones.
Interrogatorio
Dolor osteomioarticular que le impedía asumir algunas posturas en el lecho.
Convulsiones focales.
No hábitos tóxicos, no transfusiones de sangre y hemoderivados.
Medicación últimas 2 semanas: Fenitoína (tab 50 mg) 1 tableta cada 8 h.
Indometacina (tab 25 mg) 1 tableta cada 8 h.
Métodos
En el intraoperatorio se monitorizan signos vitales en parámetros normales. Se consultó al paciente para que asumiera en el lecho una posición que le resultara cómoda.
Se realizó la inducción anestésica con: propofol (1,5 mg/kg) 180 mg y fentanilo (3 mcg/kg) 300 mcg. Se realizó la laringoscopia directa y al comprobar que el Cormack- Lehanne era II, se administraron 50 mg de rocuronio. Se colocó una mascarilla I-Gel número 4 y se corroboró la ventilación bipulmonar eficaz. Se acopla a máquina de anestesia Fabius GS con los siguientes parámetros ventilatorios: VT 500 mL, FR 12/min, P119, P218.
Se realizó bloqueo de escalpe con bupivacaína 0,25 % y epinefrina al 1 por 200000, abordaje venoso profundo y canalización arterial sin complicaciones.
El mantenimiento de la anestesia se garantizó con: propofol a 4 mg/kg/h, fentanilo 1,5 mcg/kg/h y lidocaína a 1,5mg/kg/h.
El cirujano practicó la craneotomía y abordaje de la lesión. Cuando abrió la duramadre, se disminuyeron las velocidades de infusión del propofol a razón de 0,6 mcg/kg y el fentanilo a 0,01 mcg/kg/min. La infusión de lidocaína se mantuvo sin variaciones.
Se logró el despertar tranquilo y sin dolor del paciente tras 13 min y se retiró la mascarilla I-Gel. El resto de la intervención que incluyó la resección del tumor, la hemostasia y cierre del sitio quirúrgico se realizó con el paciente despierto.
El equipo de psicólogos comenzó a realizar las pruebas previstas y entrenadas con el paciente en el preoperatorio que incluyó la señalización de objetos y acciones, así como la verbalización mientras se realizaba la exéresis del tumor.
Resultados
Se logró efectuar la intervención quirúrgica con la técnica anestésica prevista (dormido-despierto-despierto), con un modelo de propofol/fentanilo/lidocaína, sin intubación orotraqueal (figs 1 y 2).
No se presentaron complicaciones intra ni posoperatorias. Se mantuvo adecuado control hemodinámico, ventilatorio y del medio interno (Tablas 1 y 2).
Tabla 1 Parámetros hemodinámicos intraoperatorios
| TAD | 60 - 90 mmHg |
| TAS | 100 - 140 mmHg |
| FC | 70 - 100 lat/min |
| SpO2 | 100 % |
Tabla 2 Control ventilatorio y del medio interno
| Basal con ventilación mecánica | A las 2 h de la intervención | |
| pH | 7,35 | 7,43 |
| PO2 (mmHg) | 155,3 | 181,9 |
| PCO2 (mmHg) | 44,0 | 35,3 |
| cHCO3 (mmol/ L) | 24,1 | 22,9 |
| BE (mmol/ L) | -1,6 | -0,8 |
| PO2/FiO2 | 310 | 366 |
| Na(mmol/ L) | 143,6 | 140,1 |
| Ca (mmol/ L) | 0,7 | 1,1 |
| K (mmol/L) | 3,63 | 4,76 |
| Hto | 0,40 | 0,38 |
| Glicemia (mmol/L) | 6,7 | 6,3 |
El tiempo quirúrgico fue de 4 h y 5 min y el anestésico de 5 h y 40 min. Se trasladó a la unidad de cuidados pos anestésicos y fue dado de alta al día siguiente (Fig. 3).
Discusión
La craneotomía con el paciente despierto es una intervención quirúrgica en la que el anestesiólogo debe procurar que el paciente esté consciente y colaborador durante la resección de tumores supretentoriales ubicados en áreas elocuentes. Esto debe realizarse con el objetivo de garantizar la monitorización neurológica específica y evitar las secuelas permanentes. Se incluyen dentro de las indicaciones la cirugía funcional como parte del tratamiento de enfermedad de Parkinson, cirugía de epilepsia, cirugía del circuito límbico y ablaciones dirigidas por esterotaxia en desórdenes obsesivo-compulsivo, obesidad, dolor neuropático central y tomas de biopsia cerebral.3
Sin embargo, esta técnica tiene contraindicaciones absolutas como la negativa del paciente y la incapacidad para seguir órdenes; así como otras relativas que incluyen: ansiedad, obesidad, vía respiratoria difícil, crisis convulsivas, incapacidad para mantener la posición durante varias horas, reflujo gastroesofágico, entre otras.4
Este paciente presentó varias de las contraindicaciones relativas: incapacidad para mantener una postura en el lecho, vía respiratoria difícil y antecedentes de convulsiones. Es por ello que se realizó una laringoscopia directa para clasificar el grado de dificultad por Cormack- Lehanne, y así descartar la posibilidad de una intubación fallida en caso de urgencia. Del mismo modo, al ser muy colaborador, se concilió la posición más cómoda posible, se utilizaron almohadas en los sitios en que se requería flexión de los miembros para que no existiera dolor y se lograron controlar las convulsiones desde el preoperatorio.
La técnica anestésica se encuentra en constante renovación, pero existen dos modalidades aceptadas en la actualidad: anestesia local asociada a sedación consciente y anestesia general con vigilia intraoperatoria referida en la literatura como dormido-despierto-dormido (asleep-awake-asleep).5 Con independencia de la técnica anestésica que se implemente, la anestesia local y el bloqueo regional es un elemento constante. El bloqueo de escalpe se realiza puncionando 8 puntos que se relacionan con nervios periféricos en los cuales se deposita el anestésico local con adrenérgico. Garantiza una disminución del consumo de anestésicos endovenosos e incluso mejor analgesia posoperatoria.6
Los protocolos de anestesia varían de un equipo a otro. En revisión sistemática de 90 estudios se concluye que el uso de anestesia total intravenosa es igualmente eficaz con escasos efectos adversos con respecto al empleo de halogenados como el sevofluorane, aunque existen reportes de incremento de la presión intracraneana con estos últimos. Los modelos de propofol/dexmedetomidina/opioide son los de mejor relación eficacia-satisfacción del paciente y del equipo quirúrgico. La dexmedetomidina, por sus propiedades farmacológicas, parecería ser ideal para la craneotomía despierto. Es una droga agonista-α2 selectivo con propiedades sedantes, ansiolítica y analgésica, sin depresión de la ventilación y efectos dosis dependientes.7
Aunque la mayoría de los modelos reportan ventajas para el remifentanilo por las ventajas inherentes a su farmacocinética, en una comparación entre fentanil, alfentanil, o sulfentanil, no se encontró diferencia significativa con respecto a la condición operatoria, la electrocorticografía o las pruebas de estimulación. En una comparación entre infusión continua de remifentanilo y la administración intermitente de fentanilo, los resultados con los dos narcóticos fueron semejantes en términos de satisfacción del paciente, recuerdos y complicaciones intraoperatorias, aunque fue menor el número de pacientes que experimentó depresión respiratoria con el uso de remifentanilo.8
Las técnicas despierto-despierto-despierto no cuentan con la evidencia suficiente para recomendarla.9 La técnica dormido-despierto-dormido tiene la ventaja de disminuir el disconfort del paciente para los procederes anestésicos y la craneotomía.
Para el abordaje de la vía respiratoria, la mayor cantidad de autores emplean los dispositivos supraglóticos; sin embargo, otros recomiendan la intubación para garantizar una ventilación segura y eficaz, aunque la transición de dormido a despierto puede ocasionar agitación. Algunos de los desafíos comunes en este momento son la hipertensión, convulsiones, somnolencia, agitación, desaturación de oxígeno, elevación de la presión intracraneal y escalofríos.10
En este caso se decidió dormir al paciente para el primer tiempo quirúrgico y una vez realizada la apertura de la duramadre y tras el despertar y ventilación espontánea, se retiró la mascarilla laríngea. El cierre de la craneotomía se realizó con el paciente despierto para no volver a instrumentar la vía respiratoria y gracias a la no existencia de incomodidad, dolor, ni complicaciones. El protocolo que se siguió se basó en el empleo de propofol y fentanilo, además de potenciar la analgesia con el bloqueo regional.
La craneotomía con la técnica dormido-despierto resultó segura para la resección de un tumor cerebral en área elocuente, con elevada satisfacción del paciente y el equipo quirúrgico.
