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Introducción
El tratamiento satisfactorio del dolor posoperatorio es un reto en el ámbito quirúrgico, su control eficaz se ha convertido en parte esencial de los cuidados perioperatorios; existe evidencia de que su control aumenta el bienestar y la satisfacción de los pacientes, contribuye a disminuir la morbilidad posoperatoria y a reducir la estancia hospitalaria.1
En pacientes propuestos para cirugía de colon se persigue lograr una recuperación acelerada; garantizar su rápido despertar e incorporación en el lecho y se debate sobre el método analgésico más conveniente, si se tiene en cuenta el efecto de los opioides sobre la pronta recuperación de la función gastrointestinal.2
La analgesia peridural continua es uno de los métodos más utilizados en las unidades de tratamiento del dolor agudo para el manejo posoperatorio de la cirugía torácica y abdominal mayor.3,4 Engloba los beneficios de la administración de fármacos analgésicos según la localización metamérica del sitio quirúrgico, junto a la administración prolongada en infusión, y la capacidad de ajuste óptima de la dosis para lograr calidad y profundidad analgésica.3,5,6,7,8
El propósito de esta investigación fue comparar la eficacia de la infusión continua peridural con bupivacaína y fentanilo frente a la analgesia parenteral como método analgésico en la cirugía de colon. Este método asociado a bajas dosis de halogenados (isoflurano) permite crear condiciones quirúrgicas óptimas, una recuperación rápida de la anestesia y excelente analgesia en el posoperatorio inmediato.2,8,9
En Cuba se han publicado pocos trabajos sobre el uso de la infusión continua peridural, relacionados con la analgesia para trabajo de parto y en el dolor por cáncer;7 dado que la práctica habitual es la administración peridural en bolos.
Métodos
Se realizó un estudio cuasi-experimental, prospectivo y longitudinal, en el servicio de anestesiología y reanimación del Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay” en el período comprendido entre agosto de 2018 a agosto de 2019.
El universo de estudio fue comprendido por el total de pacientes propuestos para cirugía de colon electiva. De este universo se seleccionó una muestra de 30 pacientes, que cumplieron los siguientes criterios: edad de 18-90 años, clasificación I-II-III del estado físico según la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA),10 propuestos para cirugía de colon electiva. Se excluyeron los pacientes con contraindicaciones para el proceder anestésico y los programados para cirugía de recto medio o inferior. Fueron criterios de salida: la imposibilidad de colocar el catéter peridural, las dificultades con el catéter peridural que impidieran su uso durante el perioperatorio (acodamiento, no bloqueo anestésico por posición inadecuada) y la negativa del paciente a continuar en el estudio.
Se conformaron dos grupos a través de un muestreo no probabilístico a criterio del investigador bajo la influencia de la decisión de los pacientes de aceptar o no el método de analgesia peridural. La distribución se realizó en dos grupos de 15 pacientes, grupo control analgesia multimodal endovenosa (grupo ME) y grupo estudio analgesia peridural continua (grupo P).
Los datos obtenidos se procesaron, se utilizó el paquete estadístico Statistical package Social Science (Spss) versión 23. Se realizaron medidas de resumen de los datos cualitativos, se empleó el cálculo de proporciones. Para las variables cuantitativas se calculó las medias de tendencia central (Media) y la dispersión (desviación estándar Ds). Para el contraste de hipótesis de homogeneidad entre los grupos objetos de contraste (peridural-multimodal) se empleó el test de Chi-cuadrado, de no poder aplicar este test se realizó la prueba exacta de Fisher. Se decidió sustituir en el caso de las variables hemodinámicas, los valores ausentes por la media de los valores de la serie, dado que todas las intervenciones quirúrgicas no duraron el mismo período de tiempo. Se estableció las diferencias entre medias, se aplicó la t student.
En todos los casos se consideró un valor p 0,05 como nivel de significación. El intervalo de confianza aplicado fue del 95 % (IC 95 %).
En la investigación se cumplimentaron las regulaciones descritas para este tipo de estudio, de acuerdo con lo establecido por las normas éticas, institucionales y regionales de la medicina actual, lo que incluye el consentimiento informado de cada paciente participante.
Preoperatorio
Todos los pacientes fueron premedicados con ondansetrón 4 mg iv y midazolam 0,04 mg/kg iv en pacientes menores de 70 años y 0,02 mg/kg iv en mayores de 70 años.
Intraoperatorio
En el quirófano se monitorizaron de forma no invasiva; en la reposición del volumen se siguieron pautas restrictivas.
A los pacientes del grupo P se colocó catéter peridural en el espacio intervertebral T7-T8 y se le administró dosis de ataque en bolos a razón de 2 mL por metámera a bloquear de una solución con bupivacaína 0,20 %, 2 mg por mL y 2 mcg por mL de fentanilo; se acopló el catéter peridural a jeringa perfusora BBraun Space y se inició infusión de 100 mg de bupivacaína al 0,20 % más 100 mcg de fentanilo diluidos en 28 mL de solución salina fisiológica en jeringuilla de 50 mL a razón de 6 mL/h.
La inducción se realizó lenta con lidocaína 1 a 2 mg/kg, midazolam 0,1 a 0,4 mg/kg y atracurio 0,6 mg/kg. Luego se administró diclofenaco de 75 mg diluido en 200 mL de cloruro de sodio 0,9 % al pasar en 20 min.
El mantenimiento de la anestesia se realizó con isofluorano entre 0,5-1 vol % y atracurio a 6 mcg/kg/min. La infusión continua descrita previamente se mantuvo a una velocidad de 6 mL/h, de presentarse taquicardia o hipertensión, se administró bolo peridural de 1 mL por metámeras a bloquear e incrementó a 8 mL/h la velocidad de infusión; de no obtenerse la respuesta esperada se repitió el bolo y aumentó la velocidad de infusión a 10 mL/h; de no obtenerse respuesta se asumió que el catéter no se encontraba posicionado adecuadamente y continuó la analgesia vía endovenosa con fentanilo, se excluyó este paciente del estudio. La administración de atracurio cesó con el cierre por planos de la herida quirúrgica y la de isofluorano al alcanzar el 25 % de la incisión en piel, la infusión continua peridural se mantuvo durante una hora en el posoperatorio inmediato.
En los pacientes del grupo ME, se realizó la inducción anestésica con fentanilo a 3-5 mcg/kg, lidocaína de 1 a 2 mg/kg, midazolam de 0,1 a 0,4 mg/kg, ketamina 0,2 mg/kg y atracurio 0,6 mg/kg.
El mantenimiento de la anestesia se realizó con isofluorano entre 0,5-1 vol %, infusiones continuas de atracurio 4-6 mcg/kg/min y ketamina 0,2 mg/kg/h; de ser necesario se suplementó la dosis de fentanilo en bolos de 1 mcg/kg.
Las infusiones continuas de atracurio y ketamina se interrumpieron al cierre por planos de la herida quirúrgica y la administración de isofluorano, se detuvo al alcanzar el 25 % de la incisión en piel. Luego de la inducción se administró en infusión continua diclofenaco 75 mg y tramadol 100 mg.
Posoperatorio
El esquema analgésico posoperatorio en ambos grupos fue mantenido con diclofenaco 75 mg intramuscular cada 12 h, se utilizó como dosis rescate tramadol 100 mg endovenoso diluido en 200 mL de cloruro de sodio.
A los pacientes del grupo P, si presentaban dolor en la Unidad de Cuidados Posanestésicos (UCPA) se les administró dosis de 1 mL por metámera a bloquear en bolo y continuó la infusión peridural, que fue suspendida a la hora de permanecer en la UCPA; posteriormente se retiró el catéter peridural, dada la imposibilidad de mantener la infusión continua y los cuidados del catéter en la Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos (UCIQ).
Para dar salida a los objetivos del trabajo se realizaron cortes de observación de las variables hemodinámicas, antes de la inducción anestésica y cada 15 min hasta la culminación de la cirugía. Al ser trasladado el paciente a la UCPA, se realizó la primera evaluación de la intensidad del dolor mediante la escala visual análoga a su llegada y repitió después de una hora. De presentarse efectos indeseables o complicaciones se trataron de manera individualizada y registraron las mismas como complicaciones perioperatorias.
En las primeras 24 h de estancia en UCIQ, se evaluó el dolor y la necesidad de utilizar dosis rescate. La variable complicaciones inmediatas y las relacionadas con la recuperación de la función gastrointestinal y estancia hospitalaria, se continuó su evaluación hasta el alta. Se registró la información cada cuatro horas por parte del especialista de guardia, en el modelo anexado a la historia clínica del paciente.
Resultados
La media de edad en el grupo P fue de 66,2 años con una desviación estándar (DS) de 12,86, en el grupo ME fue de 63,5 años (DS 8,21), p=0,504. El mayor número de pacientes fue clasificado como ASA II, 80,0 % grupo P y 93,3 % grupo ME; los pacientes ASA I solo representaron 20,0 % en el grupo P y 6,7 % en el ME (p=0,598).
No se encontró diferencia significativa entre grupos, en relación a la duración de la cirugía, en el grupo P 205,3 min (DS 60,28) y grupo ME 198,1 min (DS 52,07). Tampoco en la duración de la anestesia, en el grupo P fue de 232,5 min (DS 63,99) y 217,0 min (DS 57,06) en el grupo ME.
La intervención más frecuente efectuada fue la resección de sigmoides en 11 pacientes que representan 36,7 % del total, seguido de la transversectomía en 6 pacientes (20,0 %), la resección tipo Dixon y la hemicolectomía derecha en 4 pacientes (13,3 %).
Tanto la tensión arterial media como el doble producto solo mostraron diferencias significativas en la evaluación inicial antes de comenzar el procedimiento anestésico, sin evidenciarse esta diferencia en el transoperatorio.
Se encontró una marcada diferencia en relación a la media del tiempo de demora en despertar y extubar a favor del grupo P; en este grupo se registraron medias de estadía inferiores en UCIQ y hospitalaria posterior a la intervención quirúrgica (Tabla 1).
Tabla 1 Correlación de las variables que evalúan recuperación del paciente con el método analgésico empleado
La recuperación de la función gastrointestinal fue más rápida en el grupo P sin diferencias significativas en relación al grupo ME (Tabla 2).
Tabla 2 Distribución de los casos según el tiempo de aparición de ruidos hidroaéreos y su relación con el método analgésico
Chi Cuadrado de Pearson: 0,674 valor p: 0,714.
La expulsión de gases se presentó más tempranamente en el grupo P, el mayor número de casos entre las 25 y 48 h, 66,7 % frente al 46,7 % en el grupo ME. En 48 h o menos el 80,0 % de los pacientes expulsaron gases por el recto en el grupo P frente al 53,4 % en el grupo ME (Tabla 3).
Tabla 3 Distribución de los casos según tiempo de aparición de la expulsión de gases y su relación con el método analgésico
Chi Cuadrado de Pearson: 2,463 valor p: 0,292.
En el grupo P la media del EVA fue inferior a 1 en todas las evaluaciones realizadas en el posoperatorio, resultó una diferencia significativa a la llegada a la UCPA (p=0,017), a la hora (p= 0,000) (Fig).
Se utilizó dosis rescate en 20,0 % de la muestra, esta necesidad fue superior en el grupo ME, 26,7 % frente a 13,3 % en el grupo P sin diferencias significativas (p= 0,326).
Las complicaciones perioperatorias presentadas fueron la hipotensión arterial (23,3 %), la somnolencia (3,3 %), bradicardia (10,0 %) y los temblores (3,3 %), sin diferencias entre grupos. Igual ocurrió con las complicaciones inmediatas (Tabla 4).
Tabla 4 Distribución de los casos según tipo de complicaciones inmediatas y el método analgésico empleado
*N=15 **N=30 ***Probabilidad asociada a la prueba de Chi Cuadrada o Fisher Irwin.
La eficacia analgésica como variable de resumen, se clasifica como eficaz para ambos métodos analgésicos en 81,8 % de los casos estudiados; es significativa la diferencia p=0,007 a favor del método peridural continuo, resulta eficaz su aplicación en 87,5 % de los casos frente al 76,0 % en el método multimodal endovenoso.
Discusión
La incuestionable necesidad de ofrecer atención anestesiológica de alta calidad implica el adecuado control del dolor posoperatorio, los estudios dirigidos a acelerar y facilitar la recuperación posquirúrgica tienen entre sus pilares el control del dolor perioperatorio.11
De acuerdo al tipo de intervención los grupos de estudio son comparables; la resección de sigmoides es la cirugía más frecuente, seguida de la transversectomía y la colostomía derecha, lo que no se corresponde con lo reportado por Espíndola,2 serie donde prevalece la cirugía de colon derecho 35,0 % seguida por la sigmoidectomía 25,0 %.
La analgesia multimodal endovenosa requiere dosis de opioides transoperatorios superiores, es de esperar una recuperación anestésica más lenta. Existe diferencia significativa en relación a la media del tiempo de demora en despertar y extubar a favor del grupo P, los pacientes que reciben anestesia peridural son extubados y se recuperan más rápido como demostró Park y otros12 en un estudio sobre el efecto de la anestesia y analgesia epidural en la recuperación posoperatoria.
La presente investigación solo interviene sobre la estrategia analgésica sin tener en cuenta otros factores, el hecho de que las medias del tiempo de estadía en UCIQ y la hospitalaria posterior a la intervención quirúrgica fueran inferiores en el grupo de analgesia peridural favorece la utilización de este método con el objetivo de acelerar la recuperación de los pacientes.
La investigación evidencia que 60,0 % de los pacientes que recibieron analgesia peridural recuperaron los ruidos hidroaéreos en las primeras 24 h, más rápido que el grupo de analgesia multimodal. Venturelli,13) que obtuvo los mismos resultados, plantea que en el grupo que utiliza anestesia general más peridural, el íleo posoperatorio se recupera uno o dos días antes que el grupo con anestesia general más morfina endovenosa, sin precisar el tiempo y el porciento de pacientes que lo recuperan.
La expulsión de gases se presentó igualmente más temprano en el grupo P, en las primeras 48 h 80 % de los pacientes la referían, resultados por debajo del 97,5 % referido por Espíndola.2 Es importante tener presente que entre las 25 y 48 h en ambas investigaciones el mayor número de pacientes refirieron expulsar gases por el recto. En cambio, Guay y otros14 en un metaanálisis realizado sobre el tema, plantean que en los grupos bajo analgesia epidural con anestésico local disminuye el tiempo requerido para la recuperación de la función gastrointestinal, se refiere una media de 17,5 h. Concluyen que el efecto es proporcional a la concentración de anestésico local utilizado y evidencia el tiempo de recuperación menor al obtenido en el grupo P, lo cual puede estar influenciado por la administración de fentanilo junto al anestésico local.
La media del EVA fue inferior a 1 durante las evaluaciones del grupo P; como en la investigación de Stevens,9 que compara diferentes métodos analgésicos para la hemicolectomía derecha, con el método peridural la intensidad del dolor fue más baja que en el otro esquema analgésico. Espíndola2) utilizó analgesia peridural continua con bupivacaína y fentanilo (2 ug/mL), refiere valores de EVA en las primeras 24 h, igualmente menores de uno. Guay y otros14 en cambio, describen una media de EVA en las primeras 24 h de 2,5, se utilizó igualmente analgesia epidural algo superior a la serie del presente trabajo. La diferencia puede deberse al hecho de que su estudio se centró en la evaluación del dolor dinámico, especificidad que no se tuvo en cuenta en el diseño de esta investigación.
Solo en la evaluación a la llegada a la UCPA y a la hora se detecta una diferencia significativa entre los grupos estudiados, lo que demuestra un mejor control del dolor con el uso de la infusión continua peridural. La media del EVA en ambos grupos corresponde a un dolor ligero, la calidad de la analgesia posoperatoria en las primeras 24 h es evaluada como buena.
En el grupo P 13,3 % de los pacientes necesitaron dosis rescate, inferior al valor reportado por Guacho y otros15 (24,7 %) que utilizaron el mismo método analgésico pero en bolos y sin fentanilo epidural, además de utilizar como AINE para el mantenimiento de la analgesia el metamizol sódico, lo cual puede justificar la diferencia detectada entre ambos estudios. En el grupo de analgesia multimodal endovenosa la necesidad de dosis rescate fue discretamente superior a lo reportado por estos autores, lo que reafirma los beneficios del método epidural cualquiera, sea la modalidad empleada.
No existen diferencias entre los grupos en la aparición de complicaciones perioperatorias, se puede plantear que ningún método tiene un riesgo superior de presentar complicaciones que el otro. Gaucho y otros15 reportan los temblores como la complicación más frecuente (11,3 %), seguidos por la hipotensión arterial (9,3 %) (esta última complicación con una incidencia menor a la detectada en esta investigación), la bradicardia en 2,1 % además de otras complicaciones como vómitos 2,1 %, retención urinaria 8,2 % e íleo paralítico 7,2 %.
Mugabure16 en cambio reporta otras complicaciones como el prurito en 16,7 % de su serie, náuseas 14,8 %, sedación 13,3 %, hipotensión 6,8, bloqueo motor 2,0 % y depresión respiratoria 0,3 %. Por su parte Espíndola2 refiere incidencias mucho mayores de hipotensión 25,0 %, náuseas 17,5 % y vómitos 7,5 %.
Las complicaciones inmediatas se identificaron, sin diferencias significativas entre los grupos. La hipopotasemia, con muy baja incidencia fue la más frecuente, aunque hay que señalar que autores como Charúa17 la excluyen entre las complicaciones de este tipo de intervención por ser propia de toda cirugía mayor.
Para la evaluación de la eficacia de un método analgésico cada autor define cuales son los parámetros a tener en cuenta, establecen los resultados que consideran mejores u óptimos. Simões de Almeida8 en su evaluación de la eficacia de la analgesia peridural continua frente a la infusión continua de anestésico local en la herida quirúrgica en cirugía de colon, se centró en la intensidad del dolor en reposo o movimiento, necesidad de analgesia complementaria (dosis rescate) e índice de satisfacción. En cambio Figuereido González18 en un estudio similar evaluó la eficacia tuvo en cuenta el buen control del dolor agudo posoperatorio mediante el EVA, la reducción del consumo de opioides en la analgesia de rescate, el presentar escasos efectos secundarios, el índice de satisfacción y la percepción de recibir una analgesia de calidad. Algunas de las variables evaluadas por estos autores forman parte de los criterios que se establecieron en esta investigación a los cuales se suman los que evalúan la recuperación acelerada en los pacientes. No se evaluó ningún parámetro de satisfacción. Estos autores afirman que la técnica peridural continua es la más eficaz para el control del dolor agudo posoperatorio luego de una cirugía de colon abierta.
Como resultado de la evaluación de las variables asumidas para definir eficacia es evidente que la administración de analgesia peridural continua con bupivacaína y fentanilo es significativamente más eficaz, que la multimodal endovenosa en el mantenimiento de la analgesia perioperatoria. Esta permite una recuperación más rápida en el paciente operado de cirugía de colon abierta.
Se concluye que la analgesia peridural continua con bupivacaína y fentanilo es más eficaz que la analgesia multimodal endovenosa en la cirugía de colon. Permite un adecuado control de las variables hemodinámicas transoperatorias. Favorece la rápida recuperación anestésica y de la función gastrointestinal. Reduce la estadía en cuidados intensivos quirúrgicos y la hospitalaria. Ofrece una analgesia de buena calidad en las primeras 24 h sin elevar el riesgo de complicaciones, factores que aceleran la recuperación posoperatoria.
