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Introducción
La cirugía mayor ambulatoria (CMA) constituye una forma organizativa de atención multidisciplinaria que se ha definido como aquellos procedimientos o intervenciones de variada complejidad en pacientes seleccionados que, con independencia del tipo de anestesia utilizada, tras un tiempo variable de control y observación, posibilita que el paciente retorne a su domicilio el mismo día de la intervención sin necesidad de realizar su hospitalización.1-3 Por otra parte, se entiende como cirugía de corta estadía (CCE) a aquellos programas de trabajo de cirugía mayor en los que se requiere de estancias entre uno y tres días.1,2
El desarrollo de la CMA y la CCE se ha visto condicionado por el aumento de la expectativa de vida de la población y la crisis económica mundial y favorecida por la introducción de nuevos fármacos anestésicos y la cirugía endoscópica;1 y viabilizado por sus ventajas económicas dadas en la reducción de los costos hospitalarios estimados entre el 25-68 %.4,5
Su rápida popularización y difusión, no cabe dudas, que también obedece a una serie de ventajas que han sido ampliamente abordadas y consisten en el acortamiento del tiempo en lista de espera; el aumento de la disponibilidad de camas hospitalarias para hacer frente a otros tipos de demandas sanitarias; la disminución del riesgo de infección nosocomial y ansiedad en el paciente; la incorporación más rápida del paciente al medio familiar, laboral y social y su atención más personalizada; que contribuye a una mayor motivación profesional y de los usuarios y satisfacción por el resultado final del producto sanitario que se ofrece.1,6,7,8
En los últimos años la CMA ha experimentado un notable crecimiento a nivel mundial, considerándose que pueden constituir el 80 % de las cirugías electivas.9 En el año 2018 en Cuba fueron reportadas como ambulatorias el 55,4 % de las intervenciones quirúrgicas mayores.10
No obstante su desarrollo, difusión y aceptación, existen insatisfacciones en la población por varios factores, como la falta de continuidad en la atención, la cual se interrumpe frecuentemente cuando el paciente ingresa en un hospital. En acercamientos a esta temática, autores como Cruz,11 Cousin,12 y Gutiérrez13 han planteado la existencia de dificultades en su ejecución, principalmente dadas por la deficiente comunicación y coordinación entre estos niveles primario y secundario de atención. En trabajos más recientes14,15,16,17 se ha planteado que, pese a la implementación y desarrollo de un sistema de salud integrado en Cuba, existen dificultades en la implementación de programas verticales que no se integran con la práctica del primer nivel de atención.
El presente trabajo es consecuencia del trabajo realizado por un equipo de investigadores que incluyó profesionales de varias instituciones de los niveles primario y secundario de salud, así como de otras no pertenecientes a este sector en el proyecto “Modelo para el perfeccionamiento asistencial en CMA y CCE” aprobado por el Hospital Clínico-Quirúrgico Arnaldo Milián Castro, de la ciudad Santa Clara. En etapas precedentes del proyecto se identificaron la necesidad del perfeccionamiento del proceso de atención a los pacientes en esas modalidades quirúrgicas basado en la coordinación entre los niveles primario y secundario de salud,18 se diseñaron propuestas: un modelo teórico-asistencial -cuya representación gráfica se muestra en el anexo 1 (figura 1)-, un manual para la organización procedimental (cuyo índice se presenta en el anexo 2) y un modelo de historia clínica para esta actividad (cuyos acápites se muestran en el anexo 3) que fueron evaluadas por expertos que coincidieron en su calidad, pertinencia y posibilidades de implementación.
Con el presente trabajo se procura exponer las experiencias iniciales en la evaluación de la satisfacción y la calidad percibida por pacientes y familiares con la aplicación del modelo teórico-asistencial y las propuestas de carácter práctico.
Métodos
Por las características del estudio a realizar en situación de campo real que no permitía realizar asignación de los individuos a los grupos de estudio al azar ni por emparejamiento, fue concebido un diseño cuasiexperimental con un grupo experimental y un grupo de control con posprueba únicamente en pacientes sin experiencia anterior en CMA o CCE.
La inclusión en grupos experimental o control obedeció al área de salud de procedencia. La selección de las áreas de salud se realizó al azar y se tomaron tres de las seis existentes en el municipio Santa Clara (de esta forma aportaron pacientes tres áreas al grupo experimental y las restantes tres al de control).
Una vez definidas las áreas de salud que aportarían casos a los grupos experimental y control se procedió a la coordinación con los directivos de los tres centros del nivel primario que conformaron el grupo experimental y seguidamente, en las reuniones ordinarias de los 10 grupos básicos de trabajo involucrados, se presentó y explicó el proyecto. Se entregó un material impreso para la autopreparación de los médicos y enfermeras de la familia de los 156 consultorios correspondientes. Dicho material consistió en una sinopsis de la investigación que contenía su fundamentación, el flujograma del paciente quirúrgico en CMA y CCE, el modelo asistencial propuesto, y las aclaraciones e instrucciones para la utilización del modelo de historia clínica diseñada. Fueron explicitados todos los aspectos que incluye para lograr su comprensión, facilitar la autopreparación y su utilización (de ser preciso), así como para procurar una retroalimentación en relación a posibles necesidades no previstas inicialmente y que requirieran ser consideradas. También se concedió acceso al manual. Esta etapa se extendió durante el año 2015.
El experimento se extendió desde el 4 de enero de 2016 hasta el 28 de diciembre de 2017, mediante un estudio que tuvo el propósito de comparar el efecto que produce la manipulación de la variable independiente (modelo asistencial para el perfeccionamiento del proceso de atención en CMA y CCE) sobre las variables dependientes (satisfacción y calidad percibida en pacientes y familiares).
Se pretendió incluir a la totalidad de los pacientes residentes en el municipio Santa Clara, disponibles por haber sido atendidos e intervenidos quirúrgicamente de manera convencional por CMA y CCE durante el período comprendido en la quinta etapa por los médicos de especialidades quirúrgicas de los hospitales Arnaldo Milián Castro y Comandante Manuel Fajardo Rivero que, como miembros del proyecto de investigación, realizaron esa función. La inclusión de los pacientes y su familiar acompañante en cada grupo, a los efectos de establecer la comparación de los resultados investigativos, se basó en la procedencia del área de salud; asimismo fueron fijados criterios de exclusión fundamentados en la necesidad de contar con sujetos que reunieran determinadas condiciones consideradas esenciales y lógicas en atención al propósito de la investigación:
Paciente o acompañante que se negase a participar en la investigación o a continuar en ella antes de su culminación.
Paciente y acompañante que no contasen con teléfono para facilitar la entrevista o imposibles de localizar por cualquier causa.
Paciente que hubiese fallecido o se trasladara hacia otra área de salud, municipio, provincia o país antes de la culminación del estudio.
Paciente o acompañante que hubiese participado en alguna investigación semejante a la presente o con conocimientos relacionados sobre esta.
Paciente que hubiese tenido una experiencia previa en CMA o CCE.
Los pacientes incluidos en ambos grupos fueron intervenidos quirúrgicamente por presentar enfermedades herniarias, ginecológicas y litiasis vesicular. De ellos correspondieron 50 al grupo experimental y 67 al grupo de control.
Para la medición de la satisfacción y la percepción de la calidad por pacientes y familiares se aplicó una entrevista telefónica. La satisfacción fue evaluada mediante una escala ascendente de 1 hasta 5 puntos (Insatisfecho, Poco satisfecho, Satisfecho, Bastante satisfecho y Muy satisfecho) y los indicadores de calidad percibida (Accesibilidad, Información recibida, Seguridad, Continuidad en la atención, Coordinación, Atención integral, Capacidad de respuesta, Organización, Relación médico-paciente, Credibilidad, Competencia profesional y Resultado clínico) también fueron evaluados mediante una escala equivalente (Mucho peor de lo que esperaba, Peor de lo que esperaba, Como lo esperaba, Mejor de lo que esperaba y Mucho mejor de lo que esperaba).
Como procedimiento a seguir para la recogida de la información, en la primera consulta posquirúrgica se distribuyó la guía para la entrevista telefónica a pacientes y familiares (ver anexo 4), se ofreció explicación oral a fin de asegurar su comprensión total y se coordinó la recogida de la información. La entrevista se efectuó por el investigador principal en el transcurso de los 15 días posteriores a la primera consulta posquirúrgica.
Para las comparaciones entre los grupos experimental y de control en las pospruebas se aplicó, según lo propuesto por Hernández,18 la Dócima U de Mann-Whitney para dos muestras independientes. Se asumió como hipótesis nula, al aplicar las pruebas de Mann-Whitney (con un nivel de significancia de 0,05), que no existían diferencias en las valoraciones de la satisfacción y de los indicadores de calidad percibida por los pacientes; como hipótesis alternativa se asumió lo opuesto. Para el empleo de estas pruebas se utilizó como herramienta estadística el Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 20.0.
A los participantes se les garantizó anonimato y que los resultados obtenidos solo serían empleados para fines científicos. Se les aseveró que la decisión de participar o no, así como los criterios que emitiesen, no influirían en la atención que les sería prestada. Previo a su ejecución, la investigación fue valorada y aprobada por Consejo Científico y el Comité de Ética de la unidad que contrató el proyecto de investigación.
Resultados
La evaluación de la satisfacción y percepción de la calidad expresada por los pacientes y sus familiares fue superior en los grupos experimentales al compararlas con sus respectivos grupos de control. En todos los casos las evaluaciones más altas (5 y 4 puntos) fueron más frecuentes en los grupos experimentales que en los controles. Por otra parte, las evaluaciones más bajas (1 y 2 puntos) no se emitieron en los grupos experimentales; no ocurrió así en los grupos de control en los que los pacientes las expresaron en los indicadores “información recibida” y “atención integral” y los familiares acompañantes lo hicieron en la satisfacción y en los indicadores “información recibida”, “continuidad de la atención”, “coordinación”, “atención integral”, “capacidad de respuesta”, “organización” y “credibilidad”. (Gráfico 1 y 2).
Gráf. 1 - Satisfacción y calidad percibida por los pacientes de los grupos experimental y de control, enero de 2016-diciembre de 2017
Gráf. 2 - Satisfacción y calidad percibida por los familiares de los grupos experimental y de control, enero de 2016-diciembre de 2017
Las razones expuestas por pacientes y familiares de los grupos experimentales fueron coincidentes al referir que se les había facilitado abundante información sobre su enfermedad, tratamiento y modalidad asistencial; también argumentaron la satisfacción en la buena relación médico-paciente, en la organización en la atención y en la coordinación entre los niveles de atención de salud. Los criterios de los integrantes del grupo de control fueron semejantes a los del grupo experimental (excepto en la coordinación).
La aplicación de las pruebas de significación estadística reveló que existieron diferencias significativas en la evaluación de estos indicadores al encontrarse en todos los casos p<0,05 en la prueba de Mann-Whitney en la comparación entre los grupos experimentales y controles en las post-pruebas excepto en el indicador accesibilidad (p=0,114) en pacientes y (p=0,062) familiares acompañantes.
Discusión
Según Rodríguez,19 aunque se reconoce la importancia de la monitorización y evaluación mediante indicadores de calidad en CMA para contribuir a la introducción de mejoras en el sistema, se ha plasmado en la literatura internacional la existencia de dificultades dadas por la falta de homogeneidad en las definiciones, la falta de unificación de criterios de medición y de estándares comparativos. Esto justifica que pese a la existencia de múltiples estudios de calidad y satisfacción en CMA y CCE a nivel mundial, los autores no constatamos trabajos similares al presentado a fin de establecer las comparaciones pertinentes. No obstante, es necesario expresar que sobre un proyecto desarrollado en España, de semejante finalidad al que aquí se presenta, se ha planteado que una de las oportunidades que ofrece es trabajar bajo un modelo de gestión integrador que facilita la coordinación entre los niveles asistenciales, lo que contribuye a colocar al paciente en el centro del proceso de atención y con la optimización de los recursos y con el incremento de la calidad tanto intrínseca como percibida. Las claves del éxito en la atención conjunta a los pacientes deben basarse en el respeto, la confianza y la amplia comunicación entre las partes involucradas.20,21,22,23
En el propio contexto investigativo nacional Cruz,24 obtuvo también mejores resultados en la evaluación de la satisfacción y calidad percibida en el grupo experimental (con la aplicación del modelo asistencial teórico y las propuestas de carácter práctico) en pacientes que, a diferencia de los incluidos en este estudio, presentaban experiencia en CMA o CCE. También se obtuvieron los mejores resultados en el grupo experimental de los familiares acompañantes.
Es necesario reconocer que los resultados obtenidos en el grupo de control fueron satisfactorios lo cual, a juicio de los autores de este informe, puede deberse a la buena acogida que estas modalidades quirúrgicas han presentado históricamente basado en sus ventajas.
Al tener en cuenta los resultados de la prueba estadística (que permitieron rechazar la hipótesis nula en la satisfacción y en las dimensiones de la calidad percibida) se puede inferir que las diferencias observadas en las valoraciones de estos indicadores no se deben al azar, sino que están determinadas por la aplicación de las propuestas asistenciales.
En cuanto al caso excepcional de la percepción de la accesibilidad, aún cuando no se evidenció una diferencia estadísticamente significativa ente las evaluaciones entre los grupos experimental y de control en pacientes y familiares, es necesario destacar que se evidenció un predominio de las mejores evaluaciones en los grupos experimentales. No obstante puede ser comprensible ya que la accesibilidad es un principio rector de la Salud Pública en Cuba y todos los pacientes y acompañantes involucrados fueron atendidos en el mismo sistema de salud único que se encuentra respaldado por la permanente voluntad política del Estado de priorizar el sector.
El presente estudio tuvo como limitación la no disponibilidad de estudios semejantes de otros autores; la falta de unificación de criterios de medición y de patrones comparativos en la literatura contribuyó a no lograr la profundidad deseada en la discusión de los resultados.
Se puede concluir que la aplicación del modelo asistencial teórico y las propuestas de carácter práctico (el manual para la organización procedimental y el modelo de historia clínica) dirigidos a la coordinación entre los niveles primario y secundario de salud, contribuyeron al logro de elevados niveles de satisfacción y calidad percibida en pacientes y familiares lo que representa un estímulo para promover su mayor aplicación para favorecer el perfeccionamiento de la asistencia en CMA y CCE.
