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Introducción
La sepsis neonatal (SN) es un síndrome clínico caracterizado por signos de enfermedad infecciosa sistémica generalmente bacteriana y es una de las principales causas de morbimortalidad en los neonatos.1 Se clasifica según parámetros clínicos y de laboratorio en: sepsis neonatal temprana (dentro de las primeras 72 horas de vida), que refleja transmisión vertical; sepsis neonatal tardía (se presenta después de las primeras 72 horas de vida), refleja transmisión nosocomial o comunitaria.2
Dependiendo de la edad de inicio de la enfermedad, la sepsis neonatal se divide en sepsis neonatal temprana o sepsis de inicio tardío. La sepsis neonatal temprana (SNT) se debe principalmente a organismos adquiridos antes y durante el parto (o infección fetal materna) y la sepsis de inicio tardío (SIT) a organismos adquiridos después del parto (fuentes nosocomiales o comunitarias).3
Durante el período neonatal- primeros 28 días de vida- la sepsis permanece como una causa importante de morbilidad y mortalidad, con una considerable variación según el momento y localización geográfica, a pesar de los grandes adelantos en el cuidado intensivo neonatal y el uso de antibióticos de amplio espectro. La sepsis neonatal temprana (primeras 72 horas de vida) representa la de mayor reto médico desde el punto de vista científico.4
La tasa de incidencia de sepsis neonatal en el mundo desarrollado se encuentra entre el 0,6 y el 1,2% de todos los nacidos vivos, pero en el mundo en desarrollo puede alcanzar entre el 20 y el 40%.5
Los recién nacidos que desarrollan infecciones de inicio precoz, frecuentemente demuestran uno o más factores de riesgo significativos para infección, asociados con un período intraparto.
Un estudio realizado en Villa Clara indica que presentaron factores de riesgo para la sepsis de inicio precoz (SIP) 312 neonatos, el 1,9 % del total de nacidos vivos y se cuantificaron 70 casos de SIP (22,4 %). La incidencia de esta enfermedad fue de 4,2 pacientes por 1 000 RN vivos y la letalidad por sepsis representó el 7,14 %.5
Existen múltiples factores de riesgo identificados, algunos de los cuales pueden multiplicar el riesgo hasta en 10 veces. Entre estos factores de riesgo se encuentran:6
Factores de riesgo maternos: parto prematuro, infección materna periparto, embarazo sin calidad de control prenatal o ninguna atención prenatal, paridad y la edad.
Factores de riesgo periparto: uso de anestesia epidural, parto prolongado, inersia uterina y utilización de fórceps, tactos vaginales frecuentes (más de 4), corioamnionitis, fiebre materna intraparto, rotura prolongada de membranas ovulares (mayor de 18 horas).
Factores de riesgo neonatales: líquido amniótico meconial, debido al riesgo de presentar síndrome de aspiración meconial lo que nos puede producir distress respiratorio y colonización microbiana del tracto respiratorio,(13) prematurez (menor de 37 semanas de gestación), bajo peso al nacer,(2,9) APGAR menor de 7 a los cinco minutos y sexo masculino.
El Staphylococcus coagulasa negativo (SCN) es el agente causal más frecuente en la sepsis neonatal nosocomial o tardía. Estudios del National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network de EE. UU, mostraron que entre el 55 al 58 % de las bacteriemias nosocomiales en prematuros de muy bajo peso al nacer son producidas por SCN. En otro estudio que recolectó datos de 29 unidades neonatales de cuidado intensivo, el SCN fue responsable de sepsis nosocomial en el 48,3 % de los neonatos y otro más reciente mostró una tasa de 45 %.7
En Cuba, investigaciones sobre el tema informan que la sepsis neonatal es más frecuente cuando se utiliza catéter venoso profundo (epicutáneo); esto se encuentra asociado al 26 % de los recién nacidos sépticos. Otros factores importantes que favorecen las infecciones son el catéter venoso umbilical, el catéter arterial umbilical y el tubo endotraqueal. Como factores intrínsecos predisponentes se citan la prematuridad (83,1 %) y el bajo peso al nacer (85,6 %); y como extrínsecos, el catéter percutáneo (86,1 %) y la infección sistémica en 50 % de los recién nacidos. Los microorganismos mayormente aislados son: Staphylococcus coagulasa negativo (25,3 %), Klebsiella spp. (16,9 %), Cándida spp. (13,3 %) y Enterococcus faecalis (10,9 %). La resistencia del Staphylococcus coagulasa negativo se manifestó en las penicilinas (78,6 %), la eritromicina (63,0 %) y el cefoxitín (35,7%).8
En nuestro país aún persisten factores de riesgo como la prematuridad, sepsis vaginal, bajo peso al nacer, que son factores predisponentes a la infeccion neonatal. El obejtivo de este trabajo es describir factores de riesgo y microorganismos aislados en pacientes con sepsis neonatal atendidos en el Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en el Laboratorio de Microbiología y Sala de Neonatología del Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos, desde enero del 2017 a diciembre del 2018.
Fueron analizadas 249 muestras clínicas de recién nacidos con sospecha de algún tipo de sepsis. La muestra quedó representada por aquellas donde se obtuvo aislamiento microbiológico útil para diagnóstico y que ingresaron en el Servicio de Neonatología.
Las variables estudiadas fueron:
Antecedentes prenatales y natales: donde se incluyeron antecedentes de la gestación y del nacimiento como sepsis vaginal, sepsis urinaria, ruptura prematura de membranas ovulares de 18 horas o más, parto pretérmino, bajo peso al nacer, y otros.
Tiempo de diagnóstico de la sepsis: marcado por tiempo transcurrido entre el nacimiento y el diagnóstico de sepsis. Se representa medido antes de las 72 horas, después de las 72 horas.
Tipo de muestra clínica: muestra clínica obtenida del recién nacido. Evaluada a través de sangre para hemocultivos, punta de catéter, secreciones respiratorias, secreciones oculares, líquido céfalorraquídeo, orina.
Clasificación de la muestra: identificada según el número de microorganismos aislados en la muestra como monomicrobiana, polimicrobiana, contaminada, sin crecimiento bacteriano.
Microorganismo aislado, según confirmación diagnóstica. Clasificados en Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativo.
Constituyeron fuentes de información para la investigación los datos obtenidos de los libros de registro de muestras clínicas del Laboratorio de Microbiología del Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, los cuales fueron confeccionados y actualizados por un personal calificado y sistemático en la actividad; así como las historias clínicas.
Procedimientos de laboratorio
Una vez que se recibieron las muestras clínicas, provenientes del Servicio de Neonatología, fueron procesadas, en correspondencia con las normas técnicas establecidas en el manual de técnicas y procedimientos diagnósticos, en el proceso se identificó y se clasificó la muestra en monomicrobiana, polimicrobiana , contaminada y sin crecimiento bacteriano.
Para la identificación del microorganismo se realizó examen directo por técnica de coloración de Gram que permitió la identificación morfológica, la agrupación y carácter tintorial, esta coloración permitió la orientación en la realización de las diferentes pruebas bioquímicas o fisiológicas y en la realización de pruebas enzimáticas, en correspondencia con cada especie bacteriana.
La investigación fue aprobada por el Consejo Científico de la institución.
Resultados
Predominaron las muestras monomicrobianas con 206 aislamientos representando el 79,1 %. Es de destacar que 21 muestras fueron sin crecimiento bacteriano representando un 7,7 % y en menor cantidad 9 muestras contaminadas para un 4,4 %. (Tabla 1).
El análisis del tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta la aparición de la sepsis mostró como más frecuente el diagnóstico después de las 72 horas de nacidos con un 72,4 %; con una menor frecuencia se observaron las ocurridas antes de las 72 horas con un 27,6 %. Solo 123 neonatos fueron interpretados con sepsis confirmada. (Tabla 2).
En un total de 123 casos con sepsis, se observó que el antecedente que predominó durante la gestación fue la sepsis vaginal que tuvo un 34,2 % (42 neonatos), seguido del parto pretérmino con 27,7%; ruptura prematura de membranas ovulares 20,3 %. Mostró menor frecuencia la sepsis urinaria con 2,4 %. (Tabla 3).
El Staphylococcus coagulasa negativo fue el microorganismo que con mayor frecuencia se aisló en 50 muestras clínicas para un 24,3 %; seguido por Enterobacter cloacae con un 20,4%; Acinetobacter baumannii 12,6 %; Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae presentaron un 7,3 % respectivamente. (Tabla 4).
Se pudo apreciar que de la punta de catéter fue la muestra clínica donde se obtuvo mayor número de aislamientos con un total de 89 que representó el 43,2 %; seguido de 54 hemocultivos para un 26,2 %. Las secreciones conjuntivales y las secreciones respiratorias se comportaron con un 16,9 % y 11,5 % respectivamente. El cultivo de orina y líquido cefalorraquídeo fueron las muestras con menor número de aislamientos. (Tabla 5).
Discusión
La sepsis neonatal es causa importante de muerte en pacientes críticamente enfermos, sobre todo en países en vías de desarrollo donde 5 millones de pacientes fallecen en el período neonatal debido a esta causa; cerca de 1.6 millones de muertes son provocadas por infecciones neonatales. Cabe mencionar que hay una mayor generación de conocimiento en el entendimiento de lo que sucede en los recién nacidos con sepsis neonatal, esto debido a la comprensión del concepto de síndrome de respuesta inflamatoria fetal.9
Las investigaciones sobre este tema apuntan claramente a un grupo de factores de riesgo que implican a los servicios de cuidados intensivos neonatales. Constituyen un área de gran atención dentro de los hospitales porque alberga a niños con disímiles factores de riesgo: bajo peso al nacer, inmunosupresión, exposición a procederes invasivos como la asistencia respiratoria mecánica, la cateterización vascular, la alimentación parenteral, entre otros, además de la estancia hospitalaria y el uso de antibióticos de amplio espectro. Estos factores unidos a la mayor supervivencia de los recién nacidos pretérmino con bajo peso o con malformaciones congénitas determinan un incremento en la incidencia de las infecciones asociadas a la atención sanitaria ya sea de inicio precoz o tardío.9
Los estudios realizados por Kabistan K, et al,10 quienes señalaron el diagnóstico de 241 muestras clínicas, de ellas 85 monomicrobianos para un 76,7 %, coinciden con la presente investigación; porcentajes ligeramente inferiores reportaron en sus investigaciones Coronel11 y Vargas-Machuca 12 al señalar un 69,6 % y 67,7 %, respectivamente.
La muestra polimicrobiana en esta investigación no fue representativa, este tipo de muestra es de difícil interpretación porque no siempre puede estar representado el proceso infeccioso por lo que se decidió analizar solamente la muestra monomicrobiana.
El tiempo de aparición de la sepsis fue una variable analizada en el presente trabajo; Lorduy Gómez,13 en su trabajo analizó una muestra de 130 registros de recién nacidos con sepsis neonatal temprana, considerando que la prevalencia estimada de esta afección en Colombia es de 33,8 %, definiendo un nivel de confianza de 95% y un error estimado de 3%. Estos resultados no coinciden con los hallados en el proceso investigativo desarrollado al ser inferiores porque fue la sepsis tardía la más representativa.
Sarmiento, Y, et al. en su estudio Morbilidad y Mortalidad en neonatos hijos de madres toxémicas encontraron de forma mayoritaria la presencia de ruptura prematura de membranas en 77 madres (47,82%), seguido por sepsis de vías urinarias 63 (39,13%), sepsis vaginal 18 (11,18 %),los antecedentes prenatales y natales expuestos en la presente investigación difieren de este autor reflejando resultados superiores en sepsis vaginal, seguido por parto pretérmino, con respecto a la rotura prematura de las membranas ovulares y la sepsis urinaria obteniéndose resultados inferiores a los de Sarmiento.14
La sepsis urinaria constituye un factor de riesgo importante en la sepsis neonatal. En México, se encontró que el 18% de los hijos de madres con antecedente de sepsis del tracto urinario en el tercer trimestre desarrollaron sepsis neonatal tardía.15 Resultados inferiores fueron encontrados en el presente estudio lo que pudo estar relacionado con la vigilancia prenatal y tratamiento adecuado de la sepsis urinaria en nuestro país.
Algunos autores refieren en sus investigaciones que la rotura prematura de las membranas ovulares complica entre el 2 y el 11 % de todos los embarazos y en aproximadamente el 5 % de los casos el feto está infectado, siendo mucho más común en los partos prematuros. Alrededor de 1,6 millones de muertes neonatales, son debido a sepsis y meningitis.16
Los microorganismos grampositivos Staphylococcus coagulasa negativo, Staphylococcus aureus y los microorganismos gramnegativos como Escherichia coli han sido implicados en las infecciones de estos niños por diversos autores. La mayoría coincide que Staphylococcus coagulasa negativo es el microorganismo que prevalece. Resultados similares fueron hallados en el presente estudio.7,17
Investigaciones señalan un 39 % de bacteriemias, de las cuales un 34 % se asociaron a punta de catéteres siendo Staphylococcus coagulasa negativo y klebsiella pneumoniae los más frecuentes. La investigación reportó más aislamiento de Staphylococcus coagulasa negativo, en punta de catéter que los reportados en este estudio, pero obtuvo un porcentaje inferior de este microorganismo provocando bacteriemias, con respecto a Klebsiella pneumoniae se obtuvieron resultados similares que los reportados por este autor.18
Un estudio llevado a cabo en el Hospital Infantil "Felipe Gómez" de México, mostró un total de 1042 infecciones relacionadas con los servicios de salud, vinculadas principalmente apunta de catéter 25 %, de secreciones conjuntivales 24 %; secreciones respiratorias 14 %; cultivo de orina 12 %; hemocultivos 27,9 %. Se identificó Escherichia coli en 19,7 %; Staphylococcus aureus 12,8 %; Pseudomonas aeruginosa 10,3 %; Enterobacter cloacae 7,9 %; Acinetobacter baumannii 6,4 %; Klebsiella pneumoniae 5,1 %.19 La investigación desarrollada reportó resultados inferiores de infecciones relacionadas con secreciones conjuntivales, secreciones respiratorias, cultivo de orina y hemocultivos. Respecto al microorganismo aislado se debe señalar que se reportaron resultados superiores a los obtenidos respecto a Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa. En el presente estudio fueron hallados resultados superiores para Enterobacter cloacae, Acinetobacter baumannii y Klebsiella pneumoniae.
Un estudio realizado en esta provincia de Cienfuegos, en el año 2012 por Delgado Acosta HM et al., muestra que catéter umbilical predomina dentro de las muestras clínicas con mayor porcentaje de aislamiento microbiológico con un 52,6 %; secreción respiratoria con un 14,5%; cultivo de orina con 32,9 %. Esto coincide con los resultados que se hallaron pues se reportó a la punta de catéter como la muestra clínica asociada a mayor porcentaje de infección, se obtuvieron resultados inferiores en secreciones respiratorias y cultivo de orina, a los reflejados por este autor en su trabajo.20
Un trabajo realizado en Argentina mostró que los sitios de infección en pacientes con sepsis nosocomial temprana (SNTe) y sepsis nosocomial tardía (SNTa) fueron el torrente sanguíneo en 63 (94,03%) y 147 (88,5 %), el sistema nervioso central; en 1 (1,49 %) y 6 (3,6%), y en ambos sitios en 3 (4,48%) y 13 (7,9 %), respectivamente. Catorce pacientes presentaron SNTe y, posteriormente, presentaron SNTa nosocomial. Se aislaron bacterias o levaduras en 235 cultivos, el 28,9% (n: 68) en pacientes con SNTe y el resto en pacientes con SNTa (n: 167). Las bacterias más frecuentes en SNTe fueron enterobacterias (67,6%), seguidas de Streptococcus spp. (17,6%), mientras que, en SNTa, las más comunes fueron enterobacterias (44,9%) y Staphylococcus spp. (34,7%). Para ambos eventos, la especie bacteriana más común fue Klebsiella pneumoniae (n: 62)21
En base a las investigaciones de los diferentes autores antes expuestos y los resultados que fueron hallados en el presente estudio se pudo comprobar que en las diferentes muestras clínicas como hemocultivo, punta de catéter (que se relacionan con procederes invasivos) predomina Staphylococcus coagulasa negativo; esto está estrechamente relacionado con la presencia de esta bacteria en la flora mucocutánea considerados anteriormente microorganismos contaminantes de los cultivos. Sin embargo, en la actualidad se reconocen como patógenos oportunistas involucrados principalmente en infecciones asociadas a la atención sanitaria dada las propiedades invasivas de estos agentes infecciosos y la vulnerabilidad del huésped así como los procederes invasivos a los que se someten los pacientes.
