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INTRODUCCIÓN
La muerte materna representa uno de los acontecimientos más notables dentro de los conflictos de la salud sexual y reproductiva (SSR) en el mundo. La elevada mortalidad por esta causa en el mundo es inadmisible, y cada día pierden la vida, aproximadamente, 1000 mujeres como consecuencia de la maternidad.1,2
La muerte prematura de una mujer por eventos relacionados con el proceso de la maternidad es una tragedia que ocasiona un daño irreparable; se ha terminado la vida de una fémina en plena capacidad biológica, social y reproductiva.3
Una muerte materna (MM) es la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días posteriores al embarazo, independientemente de la duración y la localización de este, por cualquier causa vinculada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales.4,5
Se entiende por muerte que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio (MEPP), a la muerte de una mujer mientras está embarazada o en el transcurso de los 42 días posteriores al término de un embarazo, independientemente de la causa de muerte.4,5
En el año 2015, durante la Asamblea General de las Naciones Unidas, en Nueva York, el Secretario General, Ban Ki-Moon,6) lanzó la Estrategia Global para la Salud de Mujeres, Niños y Adolescentes, 2016-2030, como parte de la estrategia mundial para acabar con la mortalidad materna prevenible y trabajar para cumplir con los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS).
El estado y el gobierno cubanos han realizado grandes esfuerzos para garantizar a las mujeres la seguridad en el embarazo, parto y puerperio. Entre 1962 y 1984 se redujo la muerte materna de 118 a 31 fallecidas por cada 100 000 nacidos vivos.7
Actualmente Cuba ha suscrito su compromiso con los Objetivos de Desarrollo Sostenible y la Agenda 2030. En tal sentido, uno de los aspectos clave es la equidad social con énfasis en derechos humanos, referido a la salud y al bienestar de los ciudadanos, y en particular, a reducir la razón mundial de mortalidad materna a menos de 70 por cada 100 000 nacidos vivos;6 aspecto que aquí se cumple ampliamente desde hace décadas.
Cuba consigue, por años, logros significativos en la disminución de la mortalidad infantil, pero no alcanza los mismos resultados con los decesos maternos. Aunque los indicadores exhiben cifras de las más bajas en América Latina, no se consigue igualarlos a los de países desarrollados. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), propuestos por la Organización de Naciones Unidas (ONU) para 2015, no se cumplieron, al no reducirse en 75 % la razón de mortalidad materna en el año 1990 (41,8 por 100 000 nacidos vivos) para el 2015, la cual se mantuvo estable (41,6 defunciones por 100 000 nacidos vivos).6,8
Para lograr la disminución de la mortalidad materna se requiere una mejor comprensión y estudio de la mortalidad prematura. La información disponible sobre mortalidad y morbilidad es fragmentada, y muchas veces inconsistente; esto, en todas las regiones del mundo. La medición del estado de salud de la población es uno de los mayores desafíos cuando se trata de medir las dimensiones de la carga de la mortalidad materna.2,9
La calidad de la clasificación de las muertes maternas en Cuba es elevada, al verificarse muy pocos cambios en la clasificación de las causas de muerte; así concluyen Bess Constantén y colaboradores10 en un artículo sobre el tema.
El indicador años de vida potencialmente perdidos por mortalidad (AVPM) asociado a las defunciones maternas, ofrece una visión integral y es útil para cuantificar el impacto de las muertes prematuras en la esperanza de vida de la población cubana, establecer prioridades en salud, monitorear intervenciones, evaluar programas e identificar grupos de mujeres con mayor riesgo.2,9,11
Es reconocida la importancia de incrementar la investigación sobre cómo evaluar o abordar el tema de la carga por morbilidad y mortalidad maternas para ofrecer mejor información sobre los niveles y tendencias de la epidemiología en esta área. Sin embargo; este tema ha sido poco estudiado en el mundo, y en Cuba no ha sido abordado. Estudios de esta naturaleza puede resultar un buen precedente para familiarizar tanto a la comunidad científica como a los decisores, con la pertinencia de la utilización de este indicador para la salud materna.2,9
Teniendo en cuenta los aspectos señalados, esta investigación tiene como principal propósito, determinar la carga por mortalidad relacionada con el embarazo, parto y puerperio en Cuba entre los años 2005 y 2018; de manera que se encuentra en correspondencia con los objetivos de trabajo del Ministerio Nacional de Salud Pública de Cuba (MINSAP) para el año 2020. Específicamente con el objetivo 1.6.12
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, con cortes transversales anuales; el universo estuvo conformado por todas las muertes que ocurrieron durante el embarazo, parto y puerperio entre los años 2005-2018 en Cuba (N=831). Los datos se obtuvieron de las bases de datos de mortalidad, digitalizadas por la Dirección de Registros Médicos y Estadísticas de Salud (DRMES), adscrita al Ministerio de Salud Pública (MINSAP). De estas bases de datos se extrajo información de las variables siguientes:
1. Causa básica de muerte: definida como la enfermedad o afección que dio inicio a la cadena de eventos mórbidos que llevaron a la muerte o las circunstancias del accidente o episodio de violencia que produjeron una lesión fatal. La causa de muerte única identificada debió ser lo más específica posible5 y se codificó mediante la CIE-10.4,5
2. Clasificación de la mortalidad ocurrida durante el embarazo, parto o puerperio. (MEPP), dividida en:5,6
Muertes obstétricas directas (MOD): resultan de complicaciones obstétricas del estado gravídico (embarazo, trabajo de parto y puerperio), de intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto, o de la cadena de eventos que llevó a cualquiera de los arriba mencionados.
Muertes obstétricas indirectas (MOI): derivan de enfermedad previamente existente o que apareció durante el embarazo, y que no fue debida a causas obstétricas directas, pero que se agravó por los efectos fisiológicos propios del embarazo.
Otras muertes (OM): defunción de mujeres embarazada o en los 42 días después del parto, por otras causas no descritas como directas o indirectas. Definida por exclusión, la diferencia en MEPP y MM.
3. Edad: se definió como edad biológica, al tiempo transcurrido desde el nacimiento; se tuvo en cuenta los años cumplidos al momento de fallecer. Se utilizaron grupos de edades quinquenales a partir de 15 hasta los 49 años, (15-19, 20-24, 25-29, 30-34, 35-39, 40-44, 45-49). Convencionalmente, los nacimientos de madres menores de 15 años se incluyeron en el grupo de 15-19 años, mientras los de madres de 50 y más se incluyeron en el de 45-49 años.13
Para la selección de las otras muertes, se identificó en la causa cinco de la base de datos de mortalidad el código O93X. El número de nacidos vivos se obtuvo de los Anuarios Estadísticos Nacionales de la DRMES/MINSAP, según año de interés. Se utilizó para cada año el número de defunciones; se calculó la razón de mortalidad, los AVPM, la razón de años perdidos por muertes (AVPM/muertes), y para resumir el comportamiento de los datos se calculó el porcentaje, el promedio y la tendencia. Para calcular la tendencia en el tiempo se utilizó la pendiente de la recta de mejor ajuste, empleando la fórmula usual.14) (Fig. 1).
El cálculo de la pendiente, en este caso, tuvo como objetivo identificar si los datos tendían a crecer o a decrecer en el tiempo, tuvieran o no esos datos un comportamiento lineal.
A partir del total de defunciones ocurridas durante el embarazo, parto y puerperio, se calcularon los AVPM. En la fórmula siguiente (Fig. 2), k es la edad máxima en la que ocurre la muerte; x representa las edades en las que ocurren las muertes; Lx es la esperanza de vida a la edad x (años de vida adicionales que como promedio vive una persona que fallece a la edad x); y dx es el número de fallecidas a la edad x.
Sumando para cada fallecida la diferencia entre la esperanza de vida (EV) al morir y la edad a la que se muere, se consideró como límite para la vida los estimados de la EV al momento de la muerte para el período 2011-2013.15) Se tomó la EV de la edad intermedia de intervalos quinquenales de edad.
Los AVPM se calcularon sin descuento en el tiempo y sin ponderación por edad.
La razón de los AVPM/muertes permitió conocer cuán jóvenes murieron las mujeres, y se calculó con la relación por cociente entre el número de años perdidos por mortalidad prematura y el número de muertes que generaron los AVPM.
Las razones de la mortalidad se expresaron de la forma siguiente:(fig.3)
La presente investigación es producto de un proyecto de investigación avalado por el Comité de Ética y Consejo Científico del Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM). Para acceder a las bases de datos se solicitó la autorización de la dirección de la DRMES/MINSAP. Además, se realizó siguiendo lo establecido en los principios éticos recogidos en la Declaración de Helsinki y revisiones posteriores.
RESULTADOS
Las muertes ocurridas durante el embarazo, parto y puerperio, en el periodo 2005-2018 (N=831) representaron un promedio anual de 60 defunciones aproximadamente.
El valor promedio de la razón de mortalidad fue de 48,8 defunciones por 105 nv. La tendencia en el tiempo de las MEPP y de la razón de mortalidad fue decreciente. Las defunciones y razón de mortalidad aportada por las MOD representaron 55,7 % del total, seguida de las MOI (aproximadamente 30 %), y OM con un aproximado de 15 %. La tendencia en el tiempo fue decreciente en las MOD y OM, a diferencia de la MOI, que presentó tendencia a incrementar en el tiempo. (Tabla 1).
Tabla 1 Mortalidad durante el embarazo, parto y puerperio, según clasificación.
*Razón: por 100 000 nacidos vivos; **Tendencia: pendiente de la recta de mejor ajuste para los 14 puntos/años.
Los AVPM acumularon 42582 años por MEPP, y el promedio anual fue de 3042 años; con una tendencia a la disminución con el tiempo. El promedio de años de vidas perdidos por cada muerte fue de 51. Más de la mitad (55 %) de los AVPM fueron por MOD, seguido de las MOI (29,9 %) y OM (24,6 %). La tendencia en el tiempo fue decreciente para las MOD y otras muertes, mientras se incrementó para las MOI. (Tabla 2).
Tabla 2 Años de vida potencialmente perdidos por mortalidad durante el embarazo parto y puerperio, según su clasificación.
Fuente: elaboración propia, a partir de los datos de la Dirección de Registros Médicos y Estadísticas de Salud, MINSAP.
*Tendencia: pendiente de la recta de mejor ajuste para los 14 puntos/años.
DISCUSIÓN
Es probable que se subvalore la importancia de conocer la carga por mortalidad materna, debido a que las muertes ocurren en un determinado rango de edad (supuestamente estrecho), pero en realidad constituye una necesidad, dada su relación con la calidad de la atención obstétrica que se brinda.2
Revisiones sistemáticas demuestran la existencia de muchas inconsistencias al clasificar las muertes maternas en varios países; esto pudiera ser motivo de la escasez de estudios acerca de la carga por mortalidad materna, por lo que se hace necesario incrementar las investigaciones en el tema,16,17 aunque existen pocas evidencias para comparar y enriquecer los estudios.
La alta mortalidad materna está marcada por la ineficiencia de los sistemas de salud y por la política de los estados. En muchas regiones predomina la desigualdad y la injusticia social, especialmente en relación con las mujeres. La pobreza, la falta de servicios básicos como el agua, saneamiento, acceso a la educación y a la salud es un flagelo que afecta a muchas sociedades.3
Las políticas gubernamentales de equidad y justicia social, junto a los servicios de la salud pública en Cuba, son reconocidos por su calidad y alcance, así como por su carácter continuo e integral; se ofrece control prenatal a todas las gestantes, y el parto institucional es una realidad,18) pero aun así, no se logra una reducción evidente en la mortalidad materna.
La razón de mortalidad por cada 105 nacidos vivos (nv) representó el riesgo obstétrico5) al que estuvo expuesta la gestante o puérpera. Los años con la razón más alta fueron el 2005 y 2006, mientras que los años con mayor número de muertes (por todas las clasificaciones) fueron 2005 y 2009. Una posible explicación puede ser que la disminución de los nacidos vivos en el año 2006 minimizó la influencia del decrecimiento del número de las muertes (-7) en la razón de mortalidad calculada. Los años 2005, 2009, 2008, 2006 y 2018, en ese orden, fueron los años que más se afectó el indicador AVPM, y coincidió, con los años en los que ocurrió la mayor cantidad de defunciones.
La tendencia de los indicadores considerados, para todas las muertes, fue a decrecer, lo cual resulta alentador; pero si se tiene en cuenta que el año 2018 fue peor que el 2017, y este, peor que el 2016, se puede interpretar como un revés del programa materno-infantil cubano y de todos los esfuerzos del gobierno y el estado para disminuir las muertes maternas; además, en 2011 se decidió reorganizar los servicios de salud,19) a tono con el proceso de actualización del modelo económico y social cubano.
El papel prevalente de las MOD (evitables por definición)20 dentro de las defunciones maternas fue una realidad; similares conclusiones exponen otros investigadores.1,2) En promedio, cada año fallecieron 31 mujeres, con aporte del 55 % de los AVPM; cada muerte generó, como promedio, 51 años de vida perdidos. Se encontró una tendencia a la disminución, tanto para el número como para la razón y los AVPM, de acuerdo con lo descrito en la literatura.2,20
Se han documentado como principales causas de muerte materna las condiciones médicas preexistentes, falta de alfabetización, deficiente planificación familiar y limitado acceso a la interrupción del embarazo cuando es necesario. La mortalidad materna depende de una correcta definición de la prioridad requerida, con vistas a la adecuada prevención, diagnóstico y tratamiento.21
El grupo de trabajo regional para la reducción de la mortalidad materna en América Latina asegura que las MOI han aumentado desproporcionadamente en algunos países, debido a una cobertura y calidad de atención prenatal insuficientes y a la falta de acceso a anticonceptivos modernos por mujeres que no desean o no pueden -por razones de salud- tener más hijos,22) mientras en Cuba desde las transformaciones en el Sistema Nacional de Salud (2011) se produce un aumento en el número de consultas en el nivel primario (19,3 %), se reduce discretamente la proporción de cesáreas primitivas y aumenta notablemente el rendimiento quirúrgico.19
Las MOI ocuparon el segundo lugar en cuanto al número de defunciones, la razón de mortalidad y los AVPM, con aproximadamente el 30 %. Este grupo mostró una tendencia al incremento en los indicadores, lo que estuvo en consonancia con lo descrito a nivel mundial respecto a la transición obstétrica.20
La información disponible acerca de OM es muy escasa y fraccionada, lo cual llamó la atención, porque la repercusión de estos decesos es similar a las causas obstétricas desde el punto de vista de derechos humanos, la SSR, repercusión familiar y social.
Sumaron 121 las defunciones por OM en el transcurso de los 14 años estudiados; estas aportaron cerca del 15 % del peso de todas las defunciones y de la razón de mortalidad y los AVPM; la tendencia en el tiempo fue a decrecer, aunque los indicadores del 2018 fueron mayores que los del 2017, y estos, a su vez, que los del 2016. Las mujeres que fallecieron por otras muertes fueron más jóvenes que las que fallecieron por MOD y por MOI.
Un estudio realizado en el estado brasileño de Santa Catarina,2) publicado en 2018, compara los indicadores de mortalidad del año 2014 con los del 2000. La razón por MEPP en ambos años, es inferior a la razón promedio y razón del año 2014 del presente estudio. También la razón para MOD, MOI y OM, en Santa Catarina, mostró valores inferiores a del presente estudio; en cuanto a la tendencia, los resultados coinciden, pues el número de las defunciones y la razón por MEPP tienden a la disminución.
Algunos autores exponen que es inaceptable y poco conocida la carga por morbilidad y mortalidad que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio.16,17 En cuanto a la cantidad de años dejados de vivir tempranamente, Cuba superó por mucho los reportados por Conceição y colaboradores;2 en el año 2014 registran para muertes directas 780 AVPM, 173 para las indirectas y 42 para otras muertes, con una diferencia negativa para todas las causas en los dos años del estudio (2000 y 2014); mientras que la tendencia de los años perdidos por MOI en Cuba fue creciente.
Los años que se dejan de vivir por cada muerte, en el estado brasileño fueron 41;2 y en Cuba, 51 años, lo que indicó que las muertes ocurrieron en mujeres con edades más jóvenes en Cuba que en Santa Catarina.
Según expertos, es en el nivel primario de salud cubano donde están creadas todas las condiciones para determinar y evaluar la morbilidad de cada paciente, brindar una atención prenatal de calidad y evitar y reducir al mínimo las complicaciones,23) sin embargo, las evidencias demuestran que no ha sido posible la reducción de la RMM, porque la mayoría de las complicaciones surgen sin previo aviso, a menudo en mujeres clasificadas como de bajo riesgo.24
Aunque varios de los indicadores de salud cubanos están entre los mejores de la región de las Américas, no se logra concretar una tendencia decreciente y homogénea en la reducción de la RMM como debe esperarse en un sistema nacional de salud donde la SSR constituye una prioridad.
Respecto a la carga por mortalidad relacionada con el embarazo, parto y puerperio en Cuba entre los años 2005 y 2018, destacaron las cifras más altas correspondientes a muertes obstétricas directas, que fueron precisamente las de mayor impacto sobre la esperanza de vida; las muertes obstétricas indirectas mostraron una tendencia a aumentar en el tiempo; y las mujeres que fallecieron en edades más jóvenes fue por otras muertes.
