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INTRODUCCIÓN
La obesidad (OB) es un gran problema social del planeta. Está considerada como una epidemia mundial y un problema de salud pública emergente, donde cada día se suman más países con este gran fenómeno. Mucho se ha discutido sobre la OB y su papel como indicador de riesgo cardiometabólico (RCM), principalmente en el desarrollo de la diabetes mellitus (DM), sin embargo, la participación de la OB abdominal es cada vez mayor, como factor de riesgo cardiometabólico independiente que identifica la resistencia a la insulina. Alrededor de un billón de los seis billones de personas que habitan nuestro planeta, tienen sobrepeso (SP) y de ellas 300 millones (5 %) están clínicamente obesas. 1
Se estima que en la actualidad fallecen más de 5 millones de personas a consecuencia de la OB por año. El nuevo fenómeno de la OB en la niñez y la adolescencia ya suma más de 155 millones de casos.
La OB infantil constituye una enfermedad preocupante, por su magnitud y sus consecuencias negativas a corto plazo, se correlaciona de modo significativo con el desarrollo posterior de enfermedades cardiovasculares, causantes de una alta morbilidad y mortalidad en la adultez. 2,3,4
Para el diagnóstico de OB se acepta el índice de masa corporal (IMC), que no distingue la masa magra de la masa grasa, por tanto, no representa fielmente la distribución de la grasa en el organismo, de ahí que algunos individuos que presentan peso normal o sobrepeso leve, con una distribución anormal de la grasa corporal, podrían estar en alto riesgo de padecer una DM, hipertensión arterial (HTA) y/o dislipidemia (DIS). El empleo de métodos antropométricos en el diagnóstico y tratamiento clínico de OB, reviste una importancia especial, por ser relativamente simples, no invasivos, económicos y no exigen un alto grado de habilidad técnica y entrenamiento para ser aplicados. Teniendo en cuenta su eficacia, constituyen una alternativa muy utilizada en estudios poblacionales sobre OB y distribución de la grasa. Los indicadores más utilizados fueron el IMC, la circunferencia cintura (CC) o perímetro abdominal y los índices de cintura/cadera (ICC) y de cintura/talla (IC/T), los cuales correlacionan la grasa abdominal con diferentes segmentos del cuerpo y de ahí que su alteración tenga un valor particular para el diagnóstico de OB abdominal como factor de riesgo y pronóstico de complicaciones secundarias. En general, se plantea que las medidas antropométricas que incorporen la medición de la cintura, como lo hace la IC/T, tienen una mayor capacidad para predecir el riesgo relacionado con OB abdominal y sumarse o reemplazar al IMC en el síndrome metabólico. La medición del IC/T es rápida y fácil de calcular en la práctica diaria. Se laboró para desarrollar herramientas computacionales para determinar predictores de riesgo cardiometabólicos relevantes. Entre los objetivos de la investigación estuvieron: determinar la obesidad, estratificar el riesgo cardiometabólico y promover estilos de vida saludables en escolares de Santa Clara.
MÉTODOS
Se estudiaron la OB y el RCM desde el punto de vista epidemiológico en 5 escuelas primarias de Santa Clara a escolares entre 8 y 12 años, durante los cursos escolares 2012-2020.
Se realizó una investigación epidemiológica descriptiva con un diseño transversal y apoyo informático, a 959 escolares de la ciudad de Santa Clara, se desarrollaron las herramientas necesarias para determinar los predictores de RCM en los escolares. La información se recogió en una historia clínica elaborada por un Comité Multidisciplinario de 21 expertos entre ellos 14 médicos de las diversas especialidades vinculadas a estas patologías, donde se incluyeron variables como: edad, sexo, color de la piel, peso, talla, circunferencia de la cintura, circunferencia de la cadera, tensión arterial, antecedentes patológicos personales y familiares, complementarios de laboratorio clínico, electrocardiogramas y ecocardiogramas. La medida del peso en kilogramos y la talla en metros, se obtuvieron mediante una balanza con tallímetro, que fue calibrada y certificada como apta por el Centro de Normalización y Metrología de Villa Clara.
Se solicitaron los consentimientos informados para la participación en el estudio, según los criterios y normas de la bioética, de los directivos de Salud y Educación de todos los niveles, de los padres y el asentamiento de los niños. El examen físico y las indicaciones de los medios diagnósticos, que permitieron la evaluación de los escolares, se realizaron en el transcurso de la investigación. Los antecedentes familiares de padres abuelos y hermanos, incluyeron hipertensión arterial (HTA), obesidad (OB), diabetes mellitus (DM) y dislipidemia (DIS).
Se precisaron como factores de riesgo a la característica y circunstancia determinada ligada a una persona, de la cual se sabe que está asociada con riesgo de enfermar y constituye la posibilidad de evolución del proceso mórbido o de la exposición especial al mismo. Se hace referencia a IMC, CC, HTA, parámetros bioquímicos como glucemia triglicéridos y HDL.
Se consideró peso actual o real al peso corporal expresado en kilogramos (kg) en el momento del estudio.
La talla se refiere a la altura del paciente dada en metros (m). Se sitúa al niño descalzo sobre una superficie plana y horizontal de espalda al tallímetro con los pies, glúteos, talones, hombro y cabeza en contacto con el plano de forma natural, manteniendo la línea horizontal imaginaria del ángulo externo del ojo y el conducto auditivo externo o plano de Frankfort.
Las mediciones antropométricas se realizaron en un local adecuado con adecuadas condiciones de privacidad y se preservó el pudor de los escolares.
Obesidad corporal
Se determinó el IMC a partir de la fórmula:
IMC=peso (kg)/talla (en m2).
Expresión 1
Se clasificó el IMC, según las Tablas Cubanas de Percentiles la Edad Pediátrica, en relación con el peso, la talla y el sexo:
Buscar en la columna, estatura, el valor de la talla en m del escolar.
Buscar en la misma fila, el valor de peso kg. (si no aparece se toma el que más se acerca).
Buscar el percentil (p) en la parte superior de la columna en la que aparece.
Se clasificó como sigue:
1 = bajo peso < 3p
2 = delgado >= 3p a < 10p
3 = normopeso >= 10p a < 90p
4 = sobrepeso >= 90p a < 97p
5 = obeso >= 97p
Para ejecutarlo se utilizó Excel del paquete Office de Microsoft, se confeccionaron 29 ecuaciones para las féminas y 35 para los varones, como ejemplifica la Expresión 2 para la talla femenina 110-120 cm.
IMC calc F 110 112
SI(Y(H2=1,K2>=110,K2<112,J2<15.6),1,SI(Y(H2=1,K2>=110,K2<112,J2>=15.6,J2<16.5),2,SI(Y(H2=1,K2>=110,K2<112,J2>=16.5,J2<20.8),3,SI(Y(H2=1,K2>=110,K2<112,J2>=20.8,J2<23),4,SI(Y(H2=1,K2>=110,K2<112,J2>=23),5))))).
Expresión 2
Para determinar el grado de obesidad, se empleó la Expresión 3, que requiere encontrar el peso ideal
Grado obesidad = (Peso Real/Peso Ideal)*100 = (J2/CQ2)*100
Expresión 3
Se tomó como peso ideal el percentil 50 de la tabla de peso para la talla y sexo, según las Tablas Nacionales de Esquivel M y cols. y de Valle J y cols. 4,5) Se confeccionaron 4 ecuaciones para las féminas y 5 para los varones en Excel, como ejemplifica la Expresión 4.
PesoidealF1= SI(Y(H2=1;K2>=112;K2<=113,9);19;SI(Y(H2=1;K2>=114;K2<=115,9);19,8;SI(Y(H2=1;K2>=116;K2<=117,9);20,5;SI(Y(H2=1;K2>=118;K2<=119,9);21,2;SI(Y(H2=1;K2>=120;K2<=121,9);22;SI(Y(H2=1;K2>=122;K2<=123,9);22,7;SI(Y(H2=1;K2>=124;K2<=125,9);23,5)))))))
Expresión 4
Para el grado de obesidad se encontró la variable (Clasifación del Grado de Obesidad), empleando la Expresión 5, con la siguiente la clasificación:
0= Sin obesidad
1= Obesidad Ligera (120-129 %)
2= Obesidad Moderada (130-139 %).
3= Obesidad Severa (140 -199 %).
4= Obesidad Mórbida (>=200 %)
Clasificación del Grado de Obesidad= SI(CG2=5; SI(Y(CR2>=86,76;CR2<=129,9);1;SI(Y(CR2>=130;CR2<=139,9);2;SI(Y(CR2>=140;CR2<=199,9);3;SI(CR2>=200;4;0))))
Expresión 5
Para la clasificación real del índice de masa corporal (IMC) se empleó la variable real (ClasifIMCrealnew) y se aplicó finalmente la siguiente distribución:
1 Bajo peso < 3pp
2 Delgado >= 3 a<10p
3 Normopeso >= 10 a<90p
4 Sobrepeso >= 90 a< 97p
51 = Obesidad ligera (obeso>= 97pp y grado de obesidad 120-129 %
52= Obesidad moderada (obeso>= 97pp y grado de obesidad 130-139 %
53= Obesidad severa (obeso>= 97pp y grado de obesidad 140 -199 %
54= Obesidad mórbida (obeso>= 97pp y grado de obesidad >=200%
Para ello se emplearon las expresiones como 6 ClasifIMCreal=
SI(Y(CS2=1);51;SI(Y(CS2=2);52;SI(Y(CS2=3);53;SI(Y(CS2=4);54;CG2))))
Expresión 6
Obesidad abdominal
El análisis de la obesidad abdominal utilizó los Indicadores CC, ICC y IC/T
Se determinó la CC mínima, según la técnica establecida con un centímetro y se consideró OB abdominal cuando:
La circunferencia de la cintura ≥ 90 percentil para la edad y el sexo, según las tablas cubanas modificadas 1998-2005.
El índice cintura cadera (ICC) circunferencia medida del dorso /circunferencia de la cadera. Se consideró alterada cuando fue mayor del 90 percentil, según las tablas de percentiles en relación a la edad y el sexo.
IC/T circunferencia media del dorso/talla del paciente. Se consideró alterada cuando el valor estuvo por encima de 0,5
Se determinaron las variables circunferencia de cintura alterada femenino (CCintaAltF) y circunferencia de cintura alterada masculino (CCintaAltM)
Se dieron los pasos siguientes para la clasificación de la circunferencia de la cintura alterada femenino y masculino:
Buscar en la columna edad el valor de la edad del escolar.
Buscar el valor de circunferencia de la cintura del escolar en la misma fila, si no aparece se toma el que más se acerca.
Luego se busca el percentil (p) en la parte superior de la fila en que aparece.
Si el percentil es mayor del 90 tiene la circunferencia de la cintura alterada
Según el percentil 90 de las tablas nacionales de circunferencia de la cintura y sexo, se clasificó como:
0 = no tiene cintura alterada
1 = tiene cintura alterada
Circunferencia de la cintura alterada y obesidad (CCintyObes)
0 = no tiene obesidad ni cintura alterada
1 = tiene obesidad y/o cintura alterada (CcintAlt=1 y CodGradoObesidad = 1 Obesidad Ligera, Moderada, Severa y Mórbida)
CCintyObes= SI (Y (BQ2=1; BU2=1); 1;0)
De manera similar se trabajaron los ICC y IC/T para estudiar estos indicadores.
La toma de tensión arterial fue por el método convencional, con esfigmomanómetro digital Marca Omron modelo M6, calibrado y con el sello de apto. Fue importante en esta medición la utilización de brazaletes del tamaño adecuado a la circunferencia del brazo del escolar, de tal forma que la bolsa neumática interna abarcó más del 50 % de la circunferencia del brazo, medida en el punto medio entre el acromion y el olecranon y el estetoscopio de tamaño pediátrico.
Se realizaron varias determinaciones de la tensión arterial durante 3 días diferentes, como establece la OMS. En el primer contacto con los escolares, se midió la tensión arterial basal, en miembro superior derecho a los 5 y 10 minutos, después de estar sentado por 15 minutos, para evitar el efecto de bata blanca. Se creó una base de casos de escolares supuestamente sanos y se clasificaron en: normotensos, pre-hipertensos e hipertensos, según las tablas de percentiles para la edad pediátrica que aparecen en la Guía Cubana de Hipertensión Arterial. 6
Acorde con las cifras de tensión arterial, peso, talla y sexo se diagnosticaron:
Normotensos a los escolares con valores inferiores al 90 percentil.
Pre-hipertensos entre el 90 y el 95 percentil.
Hipertensos con percentiles superiores al 95 para su edad, sexo y talla en 3 tomas consecutivas en días diferentes, como establece la OMS.
En el 2do y 3er encuentro, se realizaron además las pruebas de esfuerzo como una variante del Hang-grip, al sostener un peso de 300 gramos perpendicular al cuerpo y la medición en el segundo minuto. Se clasificaron los escolares como hiperreactivos aquellos que resultaron hipertensos al realizar la prueba del peso sostenido. Se desarrollaron programas computacionales para los diagnósticos de tensión arterial en Excel de la Microsoft, similar a los procedimientos descritos para calcular el IMC. Las muestras de sangre se obtuvieron por punción venosa luego de 12 horas de ayuno y fueron procesadas en un equipo Hitachi 902.
Se establecieron otras asociaciones para la determinación de los factores de RCM y según las normas cubanas, los valores de normalidad son los siguientes:
Obesidad (IMC>=97 percentil para edad y sexo).
Triglicéridos (>110 mg/dL).
HDL-colesterol (<40 mg/dL)
TA sistólica/ diastólica (>95 percentil según edad y sexo).
Obesidad abdominal (>90 percentil para edad y sexo).
Glucemia alterada en ayunas (5.6 mmol/L).
Los datos se computaron y procesaron mediante el paquete de programas estadístico-computacionales SPSS versión 15.0 para Windows, software de reconocido rigor científico en el tratamiento estadístico de la información.
Luego de confeccionar una base de casos, estos datos se resumieron en tablas estadísticas, gráficos y se determinaron frecuencias absolutas con el número de casos y relativas con el análisis porcentual. 7,8,9
Se emplearon tablas de contingencia con doble entrada, para registrar la frecuencia de aparición de los valores de dos variables simultáneamente. Se aplicaron pruebas no paramétricas, como el Chi Cuadrado (x2) para independencia de factores y prueba de hipótesis de diferencia de proporción para grupos independientes.
Teniendo en cuenta el valor de significación las diferencias estadísticas, se clasificaron en: p > 0.1 no significativa; p > 0,05 medianamente, p < 0,05 significativa; p ≤ 0,01 muy significativa y p ≤ 0,001 altamente significativa.
La base de casos incluyó los análisis complementarios tradicionales del laboratorio clínico, que permitieron analizar varias dolencias coincidentes y por tanto con mayor posibilidad de riegos. 10,11,12,13
RESULTADOS
El estudio de 959 escolares arrojó un 17,94 % de escolares con sobrepeso y un 15,95 % con OB, de los cuales el 9,18 % presentaron obesidad severa, el 4,48 % moderada y ligera 2,29 %. La suma de los porcentajes de los escolares con sobrepeso y obesidad de Santa Clara alcanzaron cifras por encima de lo esperado 33,8 %, superando la media nacional. (Gráfico 1).
En la asociación del IMC con la tensión arterial se observó que a medida que aumenta el grado de obesidad, también se incrementan los valores de tensión arterial, pues todos los hipertensos grados 1 y 2 tiene obesidad severa, lo que favorece un mayor riesgo cardiometabólico. Se encontró que los 8 hipertensos grados 1 del estudio tenían una obesidad severa, para un 12,90 %. También se observó que el 17,60 % y el 20,10 % de los 279 prehipertensos tienen SP u OB, predominando la obesidad severa con un 12,50 %. La simple suma entre los prehipertensos e hipertensos de la muestra, llegan al 37,54 %, que coincide con los reportes de prevalencia de hipertensión en el adulto. (9 Este es un dato importante a tener en consideración, sobre todo si se tiene en cuenta que por lo general no es conocido por el personal médico y tampoco por sus familiares. (Tabla 1).
A continuación aparece un resumen porcentual de los antecedentes patológicos familiares (APF) que influyen en el riesgo total de los escolares y se destacan los altos porcentajes de abuelos de la línea materna con hipertensión arterial 50,43 % y la influencia de la hipertensión paterna 21 % así como la diabetes mellitus superiores al 20 % en ambos abuelos. (Tabla 2).
En los indicadores bioquímicos se observó que no hubo variaciones apreciables en las medias de las glucemias, pero sí en el colesterol, triglicéridos, ácido úrico e insulinemias, que aumentaron en la medida que creció el grado de obesidad, los obesos severos presentaron una mayor tendencia a la elevación de las medias en cuanto a los indicadores antes mencionados. Los demás indicadores bioquímicos no aportaron cambios significativos. (Tabla 3).
Se precisó la asociación que existe entre el IMC con los indicadores de OB abdominal, donde se encontró que el índice IC/T es un excelente predictor de riesgo cardiometabólico relacionado con la OB. Este indicador lo tuvieron alterado 135 escolares, para un 88,20 % del total de obesos. Se clasificaron en un 50,00 % de alterados los obesos ligeros, un 93 % alterados del total la obesidad moderada y un 95,5 % de los severos, por lo cual estos escolares que tienen su indicador de cintura alterado, tienen otro factor de riesgo metabólico y cardiovascular sumado a la OB corporal. En cuanto al ICC predominaron las féminas con una obesidad moderada que representa un 95,80 % y que esto pudiera corresponder con el inicio puberal, sin embargo, en los masculinos el ICC aumentó según incrementó el grado de OB. Si se suman los riesgos, se puede decir que el ICC en las féminas mostró un 76,62 %, el cual también es mayor que el IC/T. 6,7) (Tabla 4).
También se tabularon los datos de un subconjunto de 680 escolares de la propia base de casos inicial de 959 y se analizó el comportamiento del síndrome metabólico, teniendo en cuenta sus criterios, según el número de factores de riesgo. Se resumió una clasificación del IMC con los factores de riesgo cardiometabólicos, donde se observó un 31,6 % de escolares que tuvieron al menos un factor de riesgo, 17,6 % que tuvieron 2 factores y 5,7 % que tuvieron 3. Entre los obesos, resaltan 22 escolares que fueron moderados y 38 severos, en ambos casos con 2 factores. Un escolar mórbido tuvo 1 factor de riesgo. Se pudo observar que de los 39 escolares con 3 factores de riesgo 32 eran obesos y todos los que presentaron 4 y 5 factores de riesgos eran obesos. (Tabla 5).
DISCUSIÓN
La gran epidemia del siglo XXI que invade a todos los continentes, ha sido clasificada por la OMS como uno de los mayores problemas de salud en estos tiempos y ha tenido un impacto adicional por su presencia como comorbilidad de la COVID-1P. Uno de los primeros estudios en demostrar el incremento de la prevalencia fue el estudio del corazón de Bogalusa 16 en una muestra de 11,564 individuos entre 5 y 24 años donde duplicaba el valor entre 1973-1994 así como un incremento del 0,2kg/año en el peso, también en los estudios HANES del 1 al IV, demostraron que a partir del estudio III la prevalencia se duplicó en un 11 % y luego experimentó un nuevo incremento del 4 % durante el IV, este comportamiento fue evidente entre los negros no hispanos y mexicanos-americanos trayendo como resultado que más del 23 % de los adolescentes presentaban obesidad. 1 Otros países como Inglaterra también demostraron un 1,7 millones de niños con sobrepeso y obesidad, Japón, República Popular China, Estados Unidos, Canadá, Israel, Irlanda, Portugal y México exhibiendo este sus cifras más altas de sobrepeso con un 26,%. En Colombia la última encuesta nacional de nutrición reportó en escolares un 24 % y en adolescente un 17,9 %.
La obesidad es el resultado de un desbalance entre producción, acumulación y utilización de energía considerada una enfermedad, pero a la vez un factor de riesgo de enfermedades no transmisibles.
En el año 50 ANE los sabios Sócrates, Lucréis e Hipócrates se refirieron a la influencia de los ejercicios físicos y la dieta en la salud, ya en el siglo XVIII Morganni relaciono la grasa intraabdominal y la obesidad visceral con la HTA. 1
Martínez Gómez y cols. estudiaron de modo transversal a 210 adolescente entre 12 y 17 años para mostrar la asociación entre el sedentarismo, obesidad y otros factores de riesgo cardiovasculares basado en estudio AFINOS con el empleo de acelerosonitros. Se analizaron variables similares a las de este estudio coincidiendo los resultados al mostrar mayor importancia y efectividad en la obesidad abdominal que en la corporal, como FRCV. También se pronunciaron contra el sedentarismo y los estilos de vida poco saludables. Los estudios de Hamilton MT y cols. quienes enfatizaron en la importancia de realizar actividad física y disminuir las formas sedentarias. 17,18
El estudio similar realizado en Cienfuegos y apoyado por la UNICEF mostró menos prevalencia que el de este estudio. La obesidad es actualmente considerada como una epidemia mundial. Su aparición en edades tempranas de la vida constituye un elevado riesgo de morbi-mortalidad cardiometabólica para la adultez, lo cual reclama un esfuerzo social encaminado a la promoción de estilos de vidas saludables desde la niñez. 14,15
En el estudio de Graña con 560 niños de 9 a 13 años de la ciudad de Lezcano, Rocha se constataron cifras de pre hipertensión e hipertensiones similares a las de este estudio con un 13,8 % prehipertensos y no así en la de hipertensión que constataron 0,8 %. La prevalencia en esta investigación fue mayor de un 11,1 % utilizando el mismo protocolo de clasificación. En otros estudios como el de PIUREC/CHSCV revelaron un 5,7 % de HTA.
Cheviche y cols. de la escuela de medicina de la Universidad Federal de Río Grande del Sur, publicó en la revista Nutrición Hospitalaria que en 65 niños estudiados de 8.6+-1.76 años, el 50,8 % presentaban un IMC alto un 50,8 % de presión arterial, alta y una circunferencia abdominal 29,2 %de IC/T realizados con los instrumentos SCARED Y PARS respectivamente. 19 La CC ajustada por la estatura corporal, logra predecir los factores de riesgo cardiovascular y la mortalidad general en ambos sexos.
Como se logra apreciar, lamentablemente en estudios relevantes realizado en las últimas décadas en varias geografías, coinciden en afirmar que, entre los factores de riesgo cardiovascular y metabólico, el SP y OB se encuentran presentes y con elevados porcentajes que no cesan de crecer a pesar de las diversas intervenciones aplicadas por diferentes instituciones. La convergencia de varios FRCV incrementa el riesgo total. Cada día se confirma la fuerza de epidemia que han alcanzado estos indicadores que aparecen y deben ser combatidos desde edad tempranas junto con la HTA.
La cifra de 123 escolares con sobrepeso es importante, aunque tengan menos de 2 factores de riesgo y más aún al observar que un 48 %de ellos es pre o hipertenso con menos de 12 años y el 69 % en 8 y 10 años. Estos datos coinciden con varios estudios realizados al respecto, dentro de estos los realizados por Egea Gil y cols. 15
El concepto de factores de riesgo constituye un avance importante dentro de las estrategias para la prevención de la enfermedad cardiovascular. El estudio Framingham 17 jugó un papel fundamental en la definición de cómo cada uno estos elementos contribuyen en alguna medida a la ocurrencia de este padecimiento.
Diferentes investigaciones clínicas y epidemiológicas demuestran que los individuos con numerosos factores de riesgo, tienen una mayor probabilidad de desarrollar problemas cardiovasculares, en relación a aquellos que solo poseen un factor. Por ello, la identificación de niños con múltiples factores de riesgo es muy importante, ya que la infancia posibilita una oportunidad, muchas veces única, para promover estilos de vida saludables y se puedan evitar numerosas enfermedades crónicas.
La adopción de estilos de vida saludable desde las primeras edades de la vida, constituye un imperativo esencial para enfrentar con solidez, el enorme problema social que azota nuestra humanidad que es la OB y la escuela, la familia y la comunidad son los responsables de asumir estos retos actuales. (14,20
Se destacó el 15,95 % de escolares con OB y el 17,94 % con SP. También se encontró que un 31, 2 % de hipertensos y prehipertensos eran obesos. Los 9 obesos severos tenían hipertensión arterial para un 11,11 % y 35 tuvieron pre hipertensión para un 12,50 %. Los indicadores bioquímicos como triglicéridos e insulinemias aumentaron su media según el grado de obesidad, considerándose con mayor valor predictivo de riesgo cardiometabòlico. La índice cintura/cadera (ICC) fue el mejor predictor de riesgo cardiometabólicos relacionado con la obesidad abdominal se observó un 31,6 % de escolares que tuvieron al menos un factor de riesgo cardiometabólico, 17,6 % que tuvieron 2 factores y 5,7% que tuvieron 3 factores. La escuela, la familia y la comunidad son los responsables de asumir los retos actuales que impone la pandemia de obesidad.
