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Educación Médica Superior
versión impresa ISSN 0864-2141
Educ Med Super v.20 n.1 Ciudad de la Habana ene.-mar. 2006
Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana
Habilidades técnicas del residente de medicina interna
Dr. Miguel A. Blanco Aspiazu,1 Dr. Marino Canelles Pupo,2 Dra. Birsy Suárez Rivero,3 Dr. Fermín Morera Méndez3 y Dr. Roberto Suárez Bergado4
Resumen
Con el propósito de explorar la correspondencia entre los procederes técnicos programados, los patrones de utilización práctica y los criterios sobre cuáles deben ser objeto de entrenamiento para el internista durante la residencia, se encuestó un grupo de residentes, especialistas y docentes, durante el mes de noviembre del 2002. Los resultados del estudio permitieron identificar procederes con diferentes grados de abordaje en la residencia. Hubo pobre correspondencia entre los procederes programados, los patrones de utilización práctica y los criterios sobre los procederes que deben ser objeto de entrenamiento para el internista, excepto en los casos de la punción lumbar, la lectura de electrocardiograma, la paracentesis, la pleurocentesis, el fondo de ojo y la resucitación cardiopulmonar, el resto de los procederes mencionados deben ser objeto de un análisis particularizado.
Palabras clave: Habilidades clínicas; residencia; medicina interna; curriculum.
Introducción
En la práctica asistencial, los especialistas de Medicina Interna llevan a cabo una serie de procedimientos técnicos con fines diagnósticos o terapéuticos. La habilidad con que son capaces de realizar tales procederes depende de la frecuencia de su aplicación en los diferentes espacios asistenciales en que se desempeñan. En el plan de estudio de la especialidad aparecen definidos cuáles son los procederes en los que el clínico debe ser competente
En EE.UU. y Canadá, se han realizado escrutinios sobre la correspondencia entre los procederes programados y los que en la práctica asistencial llevan a cabo los médicos.1-4
Los datos que existen en Cuba sobre este fenómeno son limitados, por ello es el propósito del presente estudio explorar la correspondencia entre los procederes programados, los patrones de utilización práctica y los criterios sobre qué procederes, durante la residencia, deben ser objeto de entrenamiento para el internista.
Métodos
Se encuestaron 20 residentes, 10 especialistas y 10 docentes de Medicina Interna del hospital docente Dr. Carlos J Finlay, en el mes noviembre del 2002. Se seleccionaron 33 procederes a partir de criterios de los autores, su presencia en el programa de la especialidad [Alonso Chil O, del Pozo Jérez H, Batule Batule M. (Plan de estudio en la especialidad en Medicina Interna). Ministerio de Salud Pública, Area de Docencia e Investigaciones. La Habana: MINSAP, 2001.] y los analizados en otros estudios sobre este tema. La encuesta incluyó datos de identificación del encuestado y su criterio sobre si el procedimiento había sido objeto de aprendizaje durante la residencia, objeto de aplicación en su práctica asistencial y si consideraba útil su inclusión entre los procederes a dominar por el internista.
El cuestionario fue elaborado por los autores quienes lo analizaron individualmente y aplicaron en forma piloto para su perfeccionamiento a residentes del tercer año de la especialidad del curso académico precedente, que no iban a ser incluidos en la investigación.
Resultados
En los perfiles ocupacionales se destacó que el 100 % de los encuestados eran médicos asistenciales como se observa en la tabla 1.
Tabla 1. Características de los encuestados
Características | Residentes | Especialistas | Docentes |
Vinculación a la atención de urgencia | 100 | 90 | 80 |
Vinculación a la atención en sala de hospitalización | 100 | 100 | 100 |
Tiempo de práctica en el hospital. Media ± desviación estándar | 1,4 ±0,7 años | 8 ±5 años | 13 ±8 años |
En los datos relativos a los criterios sobre el uso en la práctica de cada proceder por los clínicos y su interés por incluirlos en el programa de entrenamiento de la residencia. Se destacan en negritas los aprobados por más del 50 % de los encuestados (tabla 2)
Tabla 2. Criterios sobre la utilización de cada proceder y su inclusión en el programa de entrenamiento de la residencia.
Proceder | S i han sido utilizados | Interés por su inclusión |
Paracentesis | 100 | 95 |
Canalización de arterias para gasometría | 0 | 37,5 |
Canalización de vía venosa perisférica | 5 | 37,5 |
Canalización de vía venosa central | 40 | 67,5 |
Broncoscopia | 100 | 10 |
Resucitación cardiopulmonar. | 100 | 95 |
Intubación endotraqueal | 17,5 | 95 |
Realización de electrocardiograma. | 7,5 | 57,5 |
Interpretación de electrocardiograma | 100 | 100 |
Cardioversión de urgencia. | 70 | 95 |
Cardioversión electiva | 0 | 82,5 |
Inyección intramuscular | 10 | 67,5 |
Inyección subcutánea | 0 | 67,5 |
Inyección intradérmica | 0 | 67,5 |
Inyección intracardíaca | 0 | 7,5 |
Inyección endovenosa | 5 | 72,5 |
Aspiración de líquido sinovial | 0 | 30 |
Biopsia hepática | 0 | 27,5 |
Inserción de sonda nasogástrica | 0 | 47,5 |
Punción lumbar | 77,5 | 100 |
Manejo de ventilador mecánico | 0 | 65 |
Inserción de marcapaso | 0 | 17,5 |
Pericardiocentesis | 0 | 37,5 |
Rectosigmoidoscopia | 0 | 12,5 |
Colonoscopia | 0 | 12,5 |
Gastroduodenoscopia | 0 | 15 |
Biopsia de estructuras superficiales | 0 | 0 |
Inserción de catéter de Swans-Ganz | 0 | 45 |
Pruebas de función ventilatoria | 27,5 | 5 |
Cambio de tubo de traqueotomía | 0 | 17,5 |
Inserción de sonda vesical | 5 | 12,5 |
Colocación de marcapaso transitorio | 0 | 17,5 |
Análisis microscópico de muestra de sangre y orina | 0 | 5 |
Inserción de sonda rectal | 0 | 7,5 |
Fondo de ojo | 77,5 | 100 |
Toracocentesis | 90 | 95 |
Medulograma | 0 | 0 |
Por los porcentajes de ejecución práctica y el interés en el aprendizaje de cada proceder según aparezcan en el programa o no, se constató la correlación existente entre el interés en aprender el proceder y su utilización en la práctica clínica (tabla 3)
Tabla 3. Correlación existente entre el interés en aprender el proceder y su utilización en la práctica clínica
Proceder | Índice de correlación |
Paracentesis | Medio |
Canalización de arterias para gasometría | Bajo |
Canalización de vía venosa perisférica | Bajo |
Canalización de vía venosa central | Bajo |
Broncoscopia | Medio |
Resucitación cardiopulmonar | Bajo |
Intubación endotraqueal | Bajo |
Realización de electrocardiograma | Bajo |
Interpretación de electrocardiograma | Alto |
Cardioversión de urgencia | Bajo |
Cardioversión electiva | Bajo |
Inyección intramuscular | Bajo |
Inyección subcutánea | Bajo |
Inyección intradérmica | Bajo |
Inyección intracardíaca | Alto |
Inyección endovenosa | Bajo |
Aspiración de líquido sinovial | Bajo |
Biopsia hepática | Bajo |
Inserción de sonda nasogástrica | Bajo |
Punción lumbar | Alto |
Manejo de ventilador mecánico | Bajo |
Inserción de marcapaso | Medio |
Pericardiocentésis | Medio |
Rectosigmoidoscopia | Medio |
Colonoscopia | Medio |
Gastroduodenoscopia | Bajo |
Biopsia de estructuras superficiales | Alto |
Inserción de catéter de Swan-Ganz | Bajo |
Pruebas de función ventilatoria | Bajo |
Cambio de tubo de traqueotomía | Bajo |
Inserción de sonda vesical | Medio |
Colocación de marcapaso transitorio | Bajo |
Análisis microscópico de muestra de sangre y orina | Alto |
Inserción de sonda rectal | Alto |
Toracocentesis | Medio |
Fondo de ojo | Alto |
Medulograma | Alto |
Tomando datos ofrecidos por otros autores se presenta una comparación de porcentaje de internistas que utilizan los procederes en su práctica en distintas instituciones y países, que demuestra su variabilidad (tabla 4).
Tabla 4. Comparación de porcentaje
Proceder | Finlay | Saskatchewan | British Columbia | Estados Unidos |
Reanimación cardiopulmonar | 37,5 | 65 | - | - |
Interpretación del electrocardiograma | 100 | 92 | 96 | 98 |
Venipuntura | 7,5 | 63 | - | - |
Canalización de arterias | 7,5 | 67 | 85 | 52 |
Punción lumbar | 70 | 50 | 85 | 73 |
Canalización de vena central | 27,5 | 52 | 72 | 39 |
Toracocentesis | 45 | 67 | 91 | 66 |
Paracentesis | 80 | 49 | 87 | 60 |
Fuente: Encuesta realizada y literatura revisada.
Discusión
El internista utiliza en su práctica asistencial un gran número de procedimientos técnicos que extienden sus capacidades para obtener datos de valor para el diagnóstico, evaluar la evolución clínica y con fines terapéuticos. La frecuencia con que utilizan cada proceder está determinada por los espacios asistenciales en los que se desempeña, por su grado de entrenamiento y el valor que le otorgue a su realización. Una de las fuentes para la confección del curriculum es precisamente la práctica profesional, pues se espera que durante el período de entrenamiento del residente, este se apropie de todas las habilidades que le exigirá la práctica ya como especialista.
Los resultados del presente estudio permiten identificar procederes con diferentes grados de manejo como contenido docente en la residencia.
Tomando como criterio que más del 50 % de los encuestados manifestaron interés en su aprendizaje, los realizan y además mostraron índices de correlación superiores a 0,5; se identificaron los siguientes procederes en los que pudo haber existido un buen entrenamiento durante la residencia: toracocentesis, paracentesis, interpretación de electrocardiograma, resucitación cardiopulmonar, el fondo de ojo y punción lumbar.
Resulta significativo que en algunos procederes que no se ejecutan, los encuestados muestran interés, esto a juicio de los autores refleja varios problemas, por una parte están algunos procederes como la resucitación cardiopulmonar, el manejo de ventiladores mecánicos, la cardioversión, la realización de electrocardiograma y la inyección por vías periféricas, que han pasado a ser patrimonio de los intensivistas y de la enfermería, a pesar de que los internistas trabajan en los cuerpos de guardia y en no pocas ocasiones de su vida profesional tienen que saber hacer uso de dichos procedimientos y por otra parte los realizados solamente por los intensivistas debido a la influencia del desarrollo científico técnico sobre la práctica y la educación médica, esta influencia no justifica el abandono por la especialidad Medicina Interna de estas habilidades técnicas.
Los procederes instrumentales que aparecen en el programa de la especialidad son:
- Pasar sondas nasogástricas y rectales.
- Punción lumbar, abdominal y pleural.
- Reanimación cardiopulmonar.
- Obtener muestras para exámenes microbiológicos.
- Medir presión venosa.
- Permeabilización de la vía aérea.
- Técnica de la espirometría por espirómetro de Wright.
- Aplicar oxigenoterapia.
- Fisioterapia respiratoria y drenaje postural.
- Procedimientos para la prevención de las úlceras de decúbito.
- Pleurotomía mínima y drenaje pleural.
- Toracocentesis.
- Abordaje venoso profundo.
- Técnica de la presión venosa central.
- Fondo de ojo.
- Técnicas de la medicina natural y tradicional.
No están en el programa de la residencia y es de interés su aprendizaje, procederes como: realización de electrocardiogramas y de cardioversión electiva. Las inyecciones por diferentes vías no aparecen explícitamente, pero son objeto de aprendizaje desde el pregrado.
Los resultados obtenidos difieren de los aportados por Wigton y otros,1 Miller y otros2 y Soparkar y Card,4 los que puede deberse a las diferencias en los perfiles ocupacionales entre los internistas de diferentes procedencias.
A pesar de tratarse de un estudio limitado a un centro asistencial en Cuba, el carácter único del contenido de la enseñanza hace suponer que de replicarse este estudio en otros centros de nivel secundario, como sería deseable, los resultados podrían ser semejantes.
Los resultados de estudios en otros países evidencian que los procederes técnicos que debe saber hacer el internista, no siempre son bien entrenados durante las residencias.5-7
Conclusiones
El tipo de investigación realizada es importante para retroalimentar el diseño curricular de la especialidad. Puede señalarse como conclusión que hubo pobre correspondencia entre los procederes programados, los patrones de utilización práctica y los criterios sobre los procederes que durante la residencia deben ser objeto de entrenamiento para el internista, excepto en el caso de la punción lumbar, la lectura de electrocardiograma, la paracentesis, la pleurocentesis, el fondo de ojo y la resucitación cardiopulmonar, el resto de los procederes mencionados debe ser objeto de un análisis particularizado.
Summary
Technical skills of the internal medicine resident
In order to explore the relation existing among the technical programmed procedures, the patterns of practical utilization and the criteria on which of them should be object of training for the internist during the residency, a group of residents, specialists and professors were surveyed in November 2002. The results of the study allowed to identify procedures with different approach degrees in the residency .There was a poor correspondence beetween the programmed procedures, the patterns of practical utilization and the criteria on the procedures in which the internist should be trained, excepting those cases of lumbar puncture, the reading of the electrocardiogram, paracentesis, pleurocentesis, fundus of the eye, and cardiopulmonary resuscitation. The rest of the mentioned procedures should be particularly analyzed.
Key words: Clinical skills, residency, internal medicine, curriculum.
Referencias bibliográficas
1. Wigton RS, Nicolas JA, Blank LL. Procedural skills of the general internist: a survey of 2500 physicians. Ann Intern Med 1989;111:1023-34.
2. Miller DB. Procedural skills: a survey of general internist in British Columbia. Ann R Coll Physicians Surg Can 1992; 25 (6):355-7.
3. Wigton RS, Blank LL, Nicolas JA, Tape TG. Procedural skills training in internal medicine residencies: a survey of program director. Ann Intern Med 1989;111:932-8.
4. Soparkar GR, Card SE. Technical skills during residency and in practice: a survey of specialists in internal medicine in Saskatchewan. Annales CRMCC 1999;32(5):296-301.
6. Kern DC, Parrino TA, Korst DR. The lasting value of clinical skills. JAMA 1985;254:70-6.
7. Mandel JH, Rich EC, Luxemberg MG, Spilane MT, Kern DC, Parrino TA. Preparation for practice in internal medicine: a study of ten years of residency graduated. Arch Intern Med 1988;148:853-6.
Recibido: 27 de febrero de 2006. Aprobado: 6 de marzo de 2006.
Dr. Miguel A. Blanco Aspiazu. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.
1Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar.
2Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar.
3Especialista de I Grado en Medicina Interna.
4Especialista de I Grado en Medicina General Integral.