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Introducción
La dermatochalasis o dermatocalasis es una redundancia de la piel del párpado superior o inferior con bolsas palpebrales y pliegues. Es un fenómeno que se asocia a la edad y de preocupación cosmética. Cuando estos pliegues son excesivos en el párpado superior puede reducir al campo visual generando un problema funcional. Su tratamiento es quirúrgico, se denomina blefaroplastia y consiste en la remoción del exceso de piel, músculo y grasa orbital.1,2,3
Comprender la anatomía de los párpados es clave para identificar las deformidades que pueden requerir corrección quirúrgica y prevenir complicaciones no deseadas relacionadas a la cirugía. Están formados por dos lamelas, la anterior: piel, tejido celular subcutáneo y músculo orbicular de los ojos; y la posterior: consta de la placa tarsal y la conjuntiva. El tarso proporciona estabilidad e integridad al margen palpebral, el del párpado superior tiene unos 10mm de altura. Los tendones cantales medial y lateral anclan las placas tarsales a la órbita. Contienen dos almohadillas de grasas, la coloración de la almohadilla nasal es ligeramente más blanca en comparación con la medial. Presentan un sistema elevador de los párpados formado por el músculo elevador superior y el músculo de Müller.4
La blefaroplastia convencional se realiza de forma tradicional con pinzas, bisturí y tijeras para resecar el tejido sobrante una vez dibujados los límites. Se mantiene en uso en diferentes instituciones y brinda buenos resultados, pero el desarrollo tecnológico conduce a nuevas formas de tratamiento con ventajas para el paciente y el cirujano.5
En los últimos años, con los avances científicos y técnicos de la medicina se han creado nuevos instrumentos y procederes quirúrgicos para el oftalmólogo y la realización de la blefaroplastia.
La radiocirugía consiste en el paso de ondas de radio de alta frecuencia a través de un tejido blando, que permite cortarlo, coagularlo o extirparlo, crea una resistencia en los tejidos por el calor. El equipo utilizado es portátil.6,7) Se activa mediante un pedal interruptor y presenta conexiones para el electrodo activo y el electrodo pasivo o placa de antena. El electrodo activo trasmite la corriente al paciente, la cual retorna a la maquina a través de la placa antena. La placa antena optimiza la energía trasmitida por el instrumento quirúrgico al focalizar el flujo de electrones.
El láser desde su descubrimiento en el año 1964 por Patel, se ha convertido en una poderosa herramienta industrial. La palabra láser proviene de las siglas en ingles Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, que significa amplificación de la luz por la emisión de radiación estimulada. El sistema del equipo para el tratamiento con láser de CO2 contiene una mezcla especial de gases (CO2, Nitrógeno y Helio) que origina el rayo. Su longitud de onda es de 10 600 nm en la región infrarroja del espectro electromagnético haciendo el rayo invisible. Su profundidad de penetración (0,05 mm) dependerá del poder utilizado y el tiempo de exposición.8
En Cuba existen pocas publicaciones que describan o comparen las técnicas quirúrgicas de blefaroplastia. Agramonte9 y Smith10 comparan el láser de CO2 con la técnica convencional. Carrazana11 y Cairo12) solo se limitan al láser de CO2.
En relación con el uso de la radiocirugía a pesar de ser más antigua su evolución no encontramos publicaciones.
Autores internacionales coinciden en que cada proceder de blefaroplastia realizado ofrece resultados positivos y cumple las expectativas de los pacientes.13,14,15
En nuestra institución ambas técnicas quirúrgicas son utilizadas de forma indistinta. Por lo que se consideró realizar el presente estudio con el objetivo de evaluar los resultados intraoperatorios y posoperatorios de las blefaroplastias con láser de CO2 y radiocirugía realizada a pacientes con dermatochalasis del párpado superior.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo longitudinal, en una serie de 100 pacientes atendidos por la subespecialidad de oculoplastia, del servicio de oftalmología del Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.
El universo de estudio estuvo constituido por todos los pacientes con el diagnóstico de dermatochalasis de los párpados superiores en ambos ojos. La muestra quedó constituida por los 100 pacientes que primero asistieron de forma consecutiva a consulta entre enero de 2017 a diciembre de 2020, en busca de tratamiento y que cumplieron con los criterios de selección: mayores de 18 años, con diagnóstico de dermatochalasis de los párpados superiores en ambos ojos, entre los grados I y III según clasificación propuesta por el Dr. Enrique Ojeda Portugal16 y con el consentimiento dado por escrito.
Los pacientes fueron asignados de forma aleatoria en dos grupos de 50 pacientes cada uno, el grupo A recibió tratamiento quirúrgico con radiocirugía entre enero de 2017 y diciembre de 2018 se utilizó el equipo de Radiocirugía Honest MGI - 202S y el grupo B cirugía con láser de CO2 entre enero de 2019 y diciembre de 2020 con el equipo Láser de CO2 Nidek Uni pulse Col - 1040; se les aplicó la misma técnica quirúrgica en ambos ojos y operados por el mismo cirujano.
Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, color de la piel, tiempo quirúrgico, sangrado intraoperatorio: según cantidad de torundas de 10 x 5 mm de gasa utilizadas por cada paciente en cada cirugía; variación del grado de envejecimiento según piel redundante del párpado superior: según ancho de piel para esto se tuvo en cuenta la clasificación antes mencionada; grado de satisfacción y complicaciones posoperatorias.
Los datos obtenidos se registraron en la planilla de recolección de datos y fueron procesados por computadora, empleando el tabulador electrónico Microsoft Excel 2010. Para el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 20.0.
Las variables en estudio se expresaron de acuerdo a sus respectivas medidas de resumen: media y DS para las cuantitativas; números absolutos y porcentajes para las cualitativas.
Se empleó el test Chi Cuadrado para estimar la asociación entre las variables cualitativas. Para la comparación de medias entre grupos se utilizó el test Student. En todos los pacientes se trabajó para un nivel de confianza del 95 %, prefijándose la zona crítica o de rechazo (alfa) en 0,05, asociada al valor de probabilidades p. Es decir, a valores p menores que 0,05, existió significación estadística. Se confeccionaron tablas y gráficos para dar salida a los resultados.
Resultados
Al analizar las variables sociodemográficas encontramos que en ambos grupos predominaron los pacientes entre los 60 a 79 años, el sexo femenino y los de color de piel blanca; por lo que no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a edad, sexo y color de piel (p>0,05).
El tiempo promedio fue de 35,9 min para la radiocirugía y de 31,5 min con el láser de CO2, para una diferencia de 4,4 min entre ambas técnicas, siendo estadísticamente significativas (p<0,05) (Fig.).
En relación al sangrado intraoperatorio, en el 62 % de los casos el sangrado fue leve y solo en un 8 % fue severo. En el grupo de pacientes operados por radiocirugía predominó el sangrado moderado con un 48 % y un 12 % presentó sangrado severo (Tabla 1).
Tabla 1 Distribución de los resultados según sangramiento intraoperatorio con radiocirugía y láser de CO2
En cuanto a la mejoría posoperatoria en grados de esta variable: tanto en la técnica de radiocirugía como con el láser de CO2 en más del 50 % de los pacientes se logró la reducción completa de la piel redundante del parpado como se muestra en la tabla 2. En el grupo de radiocirugía el 38 % de los pacientes tienen grado I y disminuyó a 4 % el grado II de amplitud del pliegue. Contrario a ello, para el grupo operado con láser de CO2, el 8 % de los pacientes mantienen un grado I y se incrementó a 36 % el grado II de amplitud del pliegue. En relación a los grados de envejecimiento por la piel redundante de los párpados superiores en la evaluación preoperatoria, fue notorio que el mayor porciento estuvo en relación al grado III estando representado por un 68 % con radiocirugía y un 64 % con el láser de CO2. Las diferencias entre el pre y posoperatorios para ambos grupos fueron estadísticamente significativas (p<0,05).
Tabla 2 Mejoría en grados de la amplitud del pliegue del párpado superior postoperatorio según grupo de estudio
El 96 % de los pacientes operados con láser de CO2 expresaron una buena satisfacción al igual que el 88 % de los operados con radiofrecuencia. Con ninguna de las dos técnicas se obtuvo una mala satisfacción (Tabla 3).
En cuanto a la aparición de complicaciones posoperatorias: el 16 % de los pacientes operados con radiocirugía y el 11 % de los operados con el láser de CO2 sufrió alguna complicación. Como complicación importante se reportó un hematoma preseptal en el grupo de radiofrecuencia.
Las alteraciones en la cicatrización predominaron en la radiocirugía en un 8% mientras, con el láser de CO2 en un 6 %. Las alteraciones en la pigmentación de la piel, se mantuvieron en valores similares para ambas técnicas, tres y cuatro casos respectivamente.
Discusión
La remoción del exceso de piel acompañado de músculo orbicular y grasa orbital es cada día una elección poco compleja para los pacientes afectados y la búsqueda en la excelencia de los resultados finales fue tema de interés en muchas investigaciones y en la nuestra.
La bibliografía coincide en que cada proceder de blefaroplastia realizado ofrece resultados positivos y cumple las expectativas de los pacientes.16,17,18,19,20
A pesar de existir una mayor prevalencia de dermatochalasis en mujeres que en hombres, las operaciones masculinas representan un discreto porcentaje en ambas técnicas empleadas. Diburnet y otros10 en su estudio: Blefaroplastia resultados del empleo de dos técnicas en el Centro Oftalmológico de Santiago de Cuba reflejan que de los pacientes intervenidos quirúrgicamente con láser de CO2, el 80,7 % fueron mujeres, con mayor incidencia hubo en el grupo de 40-59 años, lo cual concuerda con nuestro estudio.
Patel y otros21 observaron un comportamiento similar en cuanto a la preferencia de sexo y en personas mayores de 40 años.
La percepción que cada individuo tenga de la expresión que refleja su mirada, implica una evaluación comparativa del propio cuerpo respecto a los estándares sociales, la presión social por cumplirlos y la idea que tiene de cómo es su rostro.22,23
Esta investigación muestra resultados similares a los de Agramonte y otros9 reporta que del total de pacientes operados el 60 % corresponde al color de la piel blanca.
Establecer los grados de envejecimiento y según ellos comparar la mejoría o no durante el preoperatorio y el posoperatorio en ambas técnicas, facilitó evaluar la seguridad de cada proceder; los resultados obtenidos no se alejan de la mayoría de los estudios reportados. El Dr. Ponce Abarca en su “Análisis de los resultados de la blefaroplastia en 7 años”, coincide que la mayoría de los pacientes estuvieron entre los Grados II y III (73 %), y de estos el 98 % mejoró, el resto permaneció igual, este último aspecto difiere con nuestros resultados donde todos mejoraron del grado inicial a algún grado inferior.
Martín Pérez24 refiere que el uso eficiente del quirófano depende del cumplimiento de las funciones específicas de todo el personal involucrado y de los tiempos programados; un tiempo quirúrgico prolongado conlleva a un rendimiento ineficiente del salón, incumplimiento del programa quirúrgico y aumento de las complicaciones intraoperatorias y post operatorias del paciente.
El uso del láser de CO2 mostró dada su versatilidad y la disminución de la duración media de las cirugías con respecto a las asistidas por radiocirugía un cumplimiento más exacto del programa quirúrgico. Morrison y otros25 en su estudio reporta resultados parecidos.
Publicaciones de Genol26,27 hacen referencia a los distintos procederes quirúrgicos por los que se puede optar para la realización de algún tratamiento estético en los párpados y el resto de la región periocular; dejan a la expectativa que los pacientes operados con láser de CO2 son menos propensos al sangramiento, no así con otra modalidad. Se decidió por el autor principal utilizar como variable el sangrado intraoperatorio y la no utilización de epinefrina en el bloqueo anestésico por sus efectos secundarios desagradables. Se observó que los pacientes operados con láser de CO2 no presentaron sangramiento importante durante el intraoperatorio por lo cual se pudo prescindir del uso de epinefrina durante la cirugía, sobre este aspecto en la bibliografía revisada no se encontraron datos.
Algunos autores usan indistintamente una técnica u otra y administran epinefrina en su proceder, lo cual enmascara el resultado pues esta influye en la inflamación y en el sangrado limitando a ambos, a pesar de sus efectos adversos. En este estudio observamos que con el uso del láser de CO2 ocurrió menos sangrado durante la cirugía por lo que no fue necesaria la administración de epinefrina para controlar el sangramiento, disminuyendo el tiempo quirúrgico y el uso del material gastable por paciente de forma significativa.
Cruz26,27 afirma que las complicaciones graves no son frecuentes. La aparente simplicidad de las técnicas quirúrgicas y el porcentaje elevado de buenos resultados no deben hacer olvidar el rigor en la selección de los pacientes, de la técnica, minuciosidad y precisión de cada acto quirúrgico.
Genol y otros26 plantean que los hematomas palpebrales preseptales aparecen en casi todos los pacientes intervenidos, contrario a nuestro estudio. El único caso reportado en el grupo de radiofrecuencia, fue atribuido al tiempo quirúrgico prolongado, y este se reabsorbió en poco tiempo sin ningún tipo de reintervención. En pacientes del grupo operado con láser de CO2 y tiempos quirúrgicos prolongados no tuvimos esta complicación.
Vera,28Vercher y otros29) plantean que en la aparición de los queloides y las cicatrices hipertróficas después de un tratamiento estético con láser de CO2 juegan un papel importante el color de piel negra, los hispanos y algunos asiáticos. Los resultados encontrados en nuestra investigación difieren de lo planteado por estos autores, los trastornos de la cicatrización fueron en igual proporción en ambos grupos. El uso del láser de CO2, no constituye un factor de riesgo asociado a la aparición de queloides o cicatrices hipertróficas. Para garantizar una cicatriz prácticamente imperceptible es necesario no desenfocar el rayo láser.
Como conclusiones podemos decir que la dermatochalasis es una entidad frecuente; el sexo femenino es el que más demanda la blefaroplastia; con el uso del láser de CO2 disminuyó el tiempo quirúrgico por paciente, menor sangramiento intraoperatorio, menor número de complicaciones con lo cual mejoró el aprovechamiento del quirófano y la satisfacción de los pacientes. La blefaroplastia del párpado superior es un proceder que produce un alto grado de satisfacción en los pacientes.
En la investigación no se observó relación entre la edad o el sexo y la ocurrencia de complicaciones, la baja incidencia de estas no permitió establecer una correspondencia significativa entre ambas variables. Ambas técnicas mejoran la estética palpebral; por lo que son efectivas y seguras. El tratamiento quirúrgico de la blefaroplastia con láser de CO2 se convirtió en el de elección.
