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Introducción
Las enfermedades cerebrovasculares (ECV), específicamente el ictus focal comprenden algunos de los trastornos más frecuentes y devastadores: apoplejías isquémicas y hemorrágicas. A nivel mundial representan la segunda causa de muerte. En Estados Unidos las ECV constituyen la quinta causa de muerte con un descenso estable de su incidencia desde 1958 sin embargo, son la causa más importante de incapacidad. Su frecuencia aumenta con la edad y se estima que el número de accidentes cerebrovasculares aumentará conforme se incremente la población de ancianos; para el año 2030, la cifra de fallecimientos por apoplejía se duplicará.1 Dentro de todas las enfermedades neurológicas de la vida adulta se ubican claramente primeros en frecuencia e importancia. Al menos 50 % de los trastornos neurológicos atendidos en un hospital general son de este tipo.2 “El accidente cerebrovascular (ACV) tiene una incidencia promedio mundial de 200 casos por cada 100 000 habitantes cada año, y una prevalencia de 600 casos por cada 100 mil habitantes”.3 Representa un significativo problema social y sanitario dado que es una enfermedad directa y agudamente incapacitante a cualquier edad, y los factores más determinantes de los resultados, tanto en la mortalidad como en la función, son la severidad y la evolución del daño neurológico.4 La OMS, en su Observatorio Mundial de la Salud (GHO), indica que en 2019 el 11 % de muertes ocurridas en todo el mundo, fueron por accidente cerebrovascular superando los 6 millones de defunciones, se ratificó como la 2da causa de muerte a nivel mundial.5 El pacífico occidental es la región con mayor número de defunciones por ACV, seguido de Asia sudoriental y Europa. Las regiones con menores cifras de decesos por esta causa fueron: África, las Américas y el Mediterráneo Oriental.6 Por otra parte, el grupo etario de más de 70 años sobresale con la cifra más grande de fallecidos por ACV a nivel mundial.4 En muchos países de América Latina son la tercera causa de muerte, después de las muertes violentas y las cardiopatías, y presenta una tendencia ascendente. En Cuba las enfermedades crónicas no transmisibles se convirtieron en las principales causas de morbilidad y mortalidad desde inicios del siglo XX; a esto se asocia el proceso de transición demográfica que presenta un ritmo de crecimiento moderado con tendencia a ser lento, por un descenso intenso de la fecundidad y un aumento creciente de la esperanza de vida, la población cubana se encuentra en una franca etapa de envejecimiento.7 En el año 2020 se registraron en nuestro país alrededor 10 821 fallecimientos por dicha enfermedad para una tasa bruta calculada en 96,6 por 100 000 habitantes, de ellos 5618 fallecidos del sexo masculino (tasa bruta 100,9/10000) y 5203 del sexo femenino (tasa bruta 92,4/10000), una prevalencia de la misma de 6,8 por 1000 habitantes y el promedio de años de vida potencial perdidos por 1000 habitantes a causa de dicha entidad se estimó en 4.8 Durante la última década, los centros hospitalarios se han enfocado en la importancia del manejo de la hiperglucemia, particularmente en unidades de cuidados intensivos. Extensos datos observacionales han demostrado casi una relación lineal entre los niveles de glucosa en sangre en pacientes hospitalizados y resultados clínicos adversos, incluso en pacientes sin diabetes establecida.9 Otros estudios muestran que la hiperglucemia en pacientes con evento agudo isquémico cerebral tenía un efecto perjudicial, afecta el área de penumbra isquémica y favorece una mayor extensión del infarto.10,11
La investigación tuvo como objetivo caracterizar la evolución neurológica en pacientes diabéticos con enfermedad cerebrovascular isquémica aguda.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo en pacientes diabéticos que ingresan en el servicio de ICTUS del Hospital “Enrique Cabrera”, pertenecientes al municipio Boyeros, La Habana, con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular isquémica aguda en el período comprendido entre enero de 2018 y enero de 2020, con el objetivo de caracterizar la evolución neurológica de los mismos. El universo estuvo constituido por un total de 118 pacientes (N=118).
Al ingreso se completó una ficha de seguimiento del paciente donde se evalúa severidad del compromiso neurológico, se utilizó la escala de Stroke del Instituto Nacional de Salud de EEUU (NIHSS). Además se realizó determinación de la glicemia y tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo de urgencias a todos los pacientes con síntoma y signos de la enfermedad cerebro vascular como parte de la conducta diagnóstica y terapéutica a seguir con dichos pacientes.
Previo al egreso, se reevaluó al paciente con el Score del NIHSS, a fin de precisar cambios en el estado neurológico del mismo con respecto a su ingreso. Se calificó como evolución neurológica satisfactoria aquellos pacientes que tuvieron una puntuación menor al egreso y, evolución tórpida a los que obtuvieron un mayor puntaje al ser reevaluados por el ya citado Score.
El procesamiento y el análisis de los datos se realizaron mediante el paquete estadístico Statistical Package Social Science (Spss) versión 13.0 para Windows. Se utilizó las pruebas no paramétricas de chi-cuadrado (x2) para asociación entre variables, el nivel de significación que se usó fue de 5 % (a=0,05).
Resultados
Cuando se analiza la distribución de pacientes según variables sociodemográficas los resultados arrojaron que el sexo masculino fue predominante dentro del grupo de pacientes diabéticos con enfermedad cerebrovascular estudiados, 64,4 % contra un 35,6 % el sexo femenino. En cuanto al color de la piel en el presente estudio hubo un predominio de los pacientes con color de piel blanca y predominaron las edades comprendidas entre 60 y 69 años, con un claro aumento de la incidencia de enfermedad cerebrovascular entre los 50 y 79. No hubo en el estudio pacientes diabéticos entre los 20 y 49 años con enfermedad cerebrovascular isquémica (Tabla1).
Tabla 1 - Distribución de pacientes diabéticos con enfermedad cerebrovascular isquémica según variables sociodemográficas
| (%) | ||
|---|---|---|
| Masculino | 76 | 64,40 |
| Femenino | 42 | 35,6 |
| Total | 118 | 100 |
| Color de piel | ||
| Blanca | 54 | 45,8 |
| Negro | 23 | 19,5 |
| Mestizo | 41 | 34,7 |
| Total | 118 | 100 |
| Grupo etario | ||
| 50-59 | 27 | 22,9 |
| 60-69 | 54 | 45,8 |
| 70-79 | 37 | 31,4 |
| Total | 118 | 100 |
Fuente: historia clínica.
De los 118 pacientes estudiados al momento del ingreso el 80,5 % presentaron valores de glicemia elevados con una media de 14,2 mmol/L comparado con el 19,5 % que presentaron normoglicemia con una media de 5,3mmol/L. No se registraron en el estudio pacientes diabéticos con enfermedad cerebrovascular isquémica y cifras de hipoglicemia al momento del ingreso
Se observa en la siguiente tabla cómo se distribuyeron los pacientes según el puntaje alcanzado mediante la evaluación neurológica a través de la escala NISHH y los valores de glicemia al ingreso, obsérvese que independientemente del valor de glicemia la mayoría de los pacientes tuvieron un déficit neurológico moderado y ninguno al momento de su admisión en el centro se presentó sin déficit neurológico (Tabla 2).
Tabla 2 - Distribución de pacientes diabéticos según evaluación neurológica inicial y valores de glicemia
| % | % | % | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Sin déficit neurológico | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Déficit neurológico mínimo | 0 | 0 | 1 | 4,3 | 1 | 0,8 |
| Déficit leve | 3 | 3,2 | 3 | 13,0 | 6 | 5,1 |
| Déficit moderado | 70 | 73,7 | 13 | 56,5 | 83 | 70,3 |
| Déficit importante | 13 | 13,7 | 5 | 21,7 | 18 | 15,3 |
| Déficit grave | 9 | 9,5 | 1 | 4,3 | 10 | 8,5 |
| Total | 95 | 100 | 23 | 100 | 118 | 100 |
Fuente: Escala de Stroke del Instituto Nacional de Salud de EEUU.
En la tabla 3 se distribuyen los pacientes según la evaluación neurológica al egreso y los respectivos valores de glicemia al ingreso. Se puede observar que evolutivamente un total de 2 pacientes quedaron sin déficit neurológico. Independientemente de que continúa el predominio de los pacientes con déficit neurológico moderado, se recoge un mayor número de pacientes en las categorías de déficit importante y déficit grave, 19,5 % y 10,2 % respectivamente, lo cual denota que un grupo importante de pacientes tuvieron una evolución desfavorable. El resto de los pacientes se distribuyen indistintamente por el resto de las categorías en la escala de la variable, pueden como es lógico, evolucionar a mejor o peor.
Tabla 3 - Distribución de pacientes diabéticos según evaluación neurológica al egreso y valores de glicemia
| % | % | Total | % | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Sin déficit neurológico | 1 | 1,1 | 1 | 4,3 | 2 | 1,7 |
| Déficit neurológico mínimo | 2 | 2,1 | 0 | 0 | 2 | 1,7 |
| Déficit leve | 2 | 2,1 | 3 | 13,0 | 5 | 4,2 |
| Déficit moderado | 64 | 67,4 | 10 | 43,5 | 74 | 62,7 |
| Déficit importante | 15 | 15,8 | 8 | 34,8 | 23 | 19,5 |
| Déficit grave | 11 | 11,6 | 1 | 4,3 | 12 | 10,2 |
| Total | 95 | 100 | 23 | 100 | 118 | 100 |
Fuente: Escala de Stroke del Instituto Nacional de Salud de EEUU.
La evolución de los pacientes queda reflejada en la tabla 4. Se observa que 101 pacientes, el 85,6 % de los estudiados, tuvieron una evolución tórpida y solo un 14,4 % evolucionó favorablemente. Cuando relacionamos los datos expuestos, valores de glicemia al ingreso contra evolución neurológica evaluada a través de la escala NISHH, se muestra que el 93,68 % de los pacientes hiperglicémicos al ingreso tuvieron una evolución tórpida, entre aquellos que estuvieron normoglicémicos la distribución según su evolución neurológica alcanzó valores no muy diferentes un 52,17 % para los de evolución tórpida y 47,82 % para los de evolución satisfactoria y solo un 6,32 % de los pacientes hiperglicémicos tuvo una buena evolución (Tabla 4).
Tabla 4 - Distribución de pacientes diabéticos con enfermedad cerebrovascular según el valor de glicemia y la evolución neurológica
| No | ||||
|---|---|---|---|---|
| Tórpida | 101 | 89 (93,68 %) | 12 (52,17 %) |
|
| Satisfactoria | 17 | 6 (6,32 %) | 11 (47,82 %) | |
| Total | 118 | 95 (80,5%) | 23 (19,5%) | |
Fuente: Escala de Stroke del Instituto Nacional de Salud de EEUU.
Discusión
Al revisar la literatura con respecto al variable sexo encontramos en diferentes estudios que no existen diferencias significativas para enfermedad cerebrovascular isquémica en cuanto al sexo, sin embargo, en otros se observa que el sexo masculino tiene un ligero predominio sobre el sexo femenino.12 Existen, además, otros estudios que contrastan con estos resultados y sin, o con significación estadística han presentado predominio del sexo femenino. (1,2 a 2,4 veces).11 En Cuba entre los años 2010 y 2016, el número de defunciones debido a enfermedad cerebrovascular tuvo un comportamiento muy similar entre ambos sexos con un ligero predominio del sexo femenino(4) lo cual, pudiera estar en relación con el hecho de que las mujeres tienen una esperanza de vida mayor y podría ser causa de una mayor incidencia de la enfermedad en dicho género. Sin embargo, cuando analizamos el anuario estadístico de 2019, en los años 2018 y 2019, esta relación se invierte lo cual nos permite afirmar que la enfermedad tiene un comportamiento variable en cuanto al sexo y que las diferencias, según queda reflejado, no son significativas.
En cuanto al color de piel, en el presente estudio hubo un ligero predominio de los pacientes con color de piel blanca. En nuestro país, donde existe una mezcla rica de diferentes culturas y etnias, hacen a dicha variable de difícil evaluación y evaluarla como raza implicaría determinados sesgos en el estudio que escaparían a nuestra consideración y posibilidades de análisis. En Brasil en un estudio realizado, se evidencia que hubo predominio de la raza mestiza o mulata con 112 pacientes (51,3 %) seguido de la raza negra con un 35,7 % dato que se corresponde con censo sociodemográfico cubano.13
Resulta evidente que la incidencia de ECV se incrementa con la edad, en nuestro estudio se comprobó la existencia de esta asociación, aspecto que se corresponde con la tendencia observada en otros trabajos donde se notifica que el número de pacientes con enfermedades cerebrovasculares aumenta con el paso de los años.14,15 En diferentes trabajos realizados en nuestro país se han obtenido resultados que reflejan como la incidencia de la enfermedad cerebrovascular aumenta después de los 50 años, tal es el caso de un estudio realizado en el Hospital “Ciro Redondo” de Artemisa donde hay un aumento progresivo de pacientes con enfermedad cerebrovascular a medida que aumenta la edad, es el grupo de 71 años y más, los que mayor prevalencia muestran.16
No se encontró diferencias en el estudio en cuanto al comportamiento de las variables sociodemográficas y su relación con la enfermedad cerebrovascular con lo ya descrito en la literatura y estudios previos. A consideración de los autores estas son variables bien estudiadas con un comportamiento muy poco variable en las diferentes poblaciones.
En relación a los valores de glicemia al momento del ingreso en nuestro estudio los resultados concuerdan con los de otros, en los que han existido predominio de los pacientes hiperglicémicos al momento del ingreso; así queda reflejado en el trabajo de tesis del Dr. Quiroz Evangelista, en Trujillo, Perú, donde la glicemia media recogida en los servicios de emergencia fue de 138,93 mg/dL (7,68 mmol/L) con una desviación estándar de 57,73 mg/dL.17
También en el estudio realizado en el Hospital Nacional Rosales en el año 2017, 13 de 24 pacientes tenían al ingreso cifras de glicemia mayor de 179 mg/dL.18 Sin embargo, habría que tener en cuenta que cifras inferiores a este valor aún se consideran como hiperglicemia por lo que se podría pensar que en dicho estudio la cifra de pacientes hiperglicémicos al momento del ingreso pudo haber sido mayor.
Independientemente que los eventos cerebrovasculares agudos generan por sí mismo estrés metabólico, que suponen hiperglicemia en estos pacientes, somos del criterio que los valores elevados de glucemia son reflejo del mal control metabólico de los pacientes diabéticos a pesar de las diferentes políticas de salud encaminadas al tratamiento de los mismos. De ahí la importancia de ser enfáticos en las acciones de promoción y prevención en salud que nacen desde la atención primaria.
En cuento a la relación entre los niveles de glucemia y la evolución del paciente, con los datos obtenidos en el estudio podemos aseverar que la evolución neurológica tórpida de la enfermedad cerebrovascular fue 1,80 veces mayor en pacientes diabéticos hiperglicémicos que en aquellos con valores normales de la misma al ingreso.
Cuando aplicamos además una prueba de independencia a través del estadígrafo Chi cuadrado (corrección de Yates) observamos que el Chi cuadrado calculado es mayor que el valor tabulado (X2calc=11,4896 > X2(0,05; 1)=3,84) lo que nos obliga a rechazar nuestra hipótesis nula y aceptar la alternativa. Podemos concluir entonces que en nuestro estudio los valores de glicemia elevados al momento del ingreso estuvieron relacionados con una evolución neurológica tórpida de los pacientes con una asociación estadísticamente significativa. (p=0,0007)
Si se revisa la literatura existente a nivel mundial encontramos que los datos son congruentes con lo reflejado en el presente estudio. En el ámbito nacional existen varios autores que han obtenido resultados similares al nuestro, tal es el caso de Buchaca Faxas y otros,19 quienes realizaron un estudio en el hospital “Hermanos Ameijeiras” donde los pacientes con ictus con complicaciones tuvieron valores promedios de glucemias mayores que los no complicados (p=0,016). En otros estudios se ha relacionado la hiperglicemia con mal pronóstico no solo en la evolución neurológica sino también como predictor de la aparición de otras complicaciones como bronconeumonía e hipertensión endocraneana; así lo refleja el estudio realizado por Licea Puig y Cala Cardona,20 en el Hospital “Manuel Fajardo” de la Habana, con 570 pacientes con ECV, donde confirmaron que cifras de glucemia > 7 mmol/L, independientemente del antecedente de DM, se asociaron significativamente a la aparición de estas complicaciones. Así mismo la mortalidad en los pacientes con complicaciones tanto intracraneales como extracraneales fue mayor en los pacientes hiperglicémicos: ya sea relacionado con la primera glicemia en ayunas o el promedio de los valores de glicemia durante la hospitalización. Es importante mencionar que en dicho estudio las muertes por eventos cerebrovasculares propiamente dicho fueron mayores en los pacientes con primera glicemia en ayunas y promedio de glicemia durante la hospitalización menores a 7 mmol/L (126 mg/dL), aunque no reflejan significación estadística importante.
Podemos afirmar entonces de forma fiable, basado en los resultados de nuestro estudio y la bibliografía revisada que la posibilidad de evolución neurológica tórpida aumenta de forma lineal con los valores de glucemia elevados al momento del ingreso.
Se concluye que la hiperglicemia al momento agudo de la enfermedad cerebrovascular isquémica es un predictor de mal pronóstico para la evolución neurológica de los pacientes.
