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Introducción
La enfermedad traumática grave es heterogénea en cuanto a etiología, mecanismo de lesión y gravedad. El pronóstico de los pacientes depende de factores relacionados con la energía del trauma, la reserva fisiológica, la calidad y precocidad del diagnóstico y tratamiento realizado.1
La enfermedad traumática grave representa el 18 % del total de enfermedades en el mundo, es la sexta causa de muerte a nivel global y la primera en personas de 1 a 44 años, es responsable de 5,8 millones de defunciones anuales.1,2
En Cuba la enfermedad traumática grave es un importante problema de salud, los accidentes representan la quinta causa de muerte, se reportó en el año 2017 un accidente de tránsito cada 47 min, un lesionado cada 1 h y un fallecido cada 12 h,3 en el año 2019 la tasa bruta de mortalidad por accidentes fue de 48,4 por 100 000 habitantes y en Sancti Spíritus de 60,2 por 100 000 habitantes.4
Del 30 % al 40 % de las muertes de pacientes con enfermedad traumática grave se atribuyen a hemorragias.5,6 La hemorragia traumática no controlada es responsable del 24 % de las muertes potencialmente prevenibles en estos enfermos.7
Se estima que cada cuatro pacientes con diagnóstico de trauma hemorrágico muere uno, asciende a uno cada tres si la hemorragia es masiva, centros especializados en hemorragia masiva informan tasas de mortalidad hospitalaria del 50 %,8 un tercio de los pacientes presentan coagulopatía aguda al ingreso, evento que se asocia con aumento de la mortalidad.9
La sangre y el endotelio vascular son estructuras que se encuentran estrechamente vinculadas, el trauma hemorrágico provoca una disminución del suministro de oxígeno a los tejidos, con la subsiguiente deuda de oxígeno, disfunción plaquetaria, coagulopatía aguda y endoteliopatía, el endotelio vascular al ser dañado por la isquémica, provoca el desprendimiento del glicocálix endotelial, aumento de leucocitos endoteliales, aumento de la permeabilidad vascular y se exacerba la coagulopatía aguda.10
Varias investigaciones coinciden que en la evolución de los pacientes con trauma hemorrágico influyen el estado físico y los antecedentes patológicos personales de enfermedades crónicas, debido a que provocan daño del endotelio vascular, este daño preexistente sumado a lesión endotelial secundaria a la agresión biomecánica y hemorrágica hace que estos pacientes evolucionen a la muerte en una mayor proporción que los que no tienen estos antecedentes. Se ha sugerido que las enfermedades crónicas deben ser incluidas en los modelos de predicción.11,12,13,14,15
La evidencia científica demuestra que la identificación y la intervención temprana sobre las variables relacionadas con la mortalidad precoz en pacientes con trauma hemorrágico, a través de una resucitación y tratamiento quirúrgico adecuado es vital para restaurar el daño endotelial y revertir una evolución desfavorable.13,14,15
En la literatura médica se describen múltiples variables que influyen en la mortalidad general de la enfermedad traumática grave,3,9,11,12 pero se carece de información disponible sobre variables predictoras de mortalidad precoz específicamente en pacientes hospitalizados con trauma hemorrágico, a pesar que es la primera causa de muerte potencialmente prevenible, lo que posibilitaría desarrollar estrategias focalizadas e individualizadas, según las variables predictoras presenten en estos enfermos.
En base a la hipótesis de que existen variables que se asocian a la muerte precoz de los pacientes hospitalizados con trauma hemorrágico, esta investigación tuvo el objetivo de identificar variables predictoras de mortalidad precoz en pacientes con trauma hemorrágico en una institución hospitalaria del segundo nivel de atención en Cuba.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, analítico, transversal en pacientes ingresados en el Hospital General Provincial “Camilo Cienfuegos” de Sancti Spíritus, por los Servicios de Cirugía General, Cuidados Intensivos y Anestesiología, en el período comprendido entre el 1ro. de enero de 2012 y el 31 de diciembre de 2017, con el diagnóstico de trauma hemorrágico.
Fueron seleccionadas 207 pacientes de 19 años y más, con diagnóstico de trauma hemorrágico y criterio quirúrgico. Se excluyeron los pacientes con trauma hemorrágico de causa neuroquirúrgica y ortopédica y los que fallecieron de forma inmediata posterior a la admisión hospitalaria.
Las variables utilizadas en el estudio fueron:
Variables de control: edad (años), sexo: masculino o femenino.
Enfermedades crónicas
Hipertensión arterial (HTA) (sí, no) definida como antecedentes de presión arterial sistólica ≥ 140 mm/Hg o presión arterial diastólica ≥ 90 mm/Hg o la elevación de ambas.16
Diabetes mellitus (sí, no) en caso de constatarse concentración de glucosa en ayunas ≥ 7 mmol/L (≥ 126 mg/dL), concentración de glucosa a las 2 h de la prueba de tolerancia a la glucosa oral ≥ 11,1 mmol/L.17
Cardiopatía isquémica (sí, no) definida como pacientes con antecedentes de angina de pecho y/o infarto agudo de miocardio, según los criterios diagnósticos propuestos por la guía de la Sociedad Europea de Cardiología.18
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (sí; no) definida como pacientes con persistencia de síntomas respiratorios y limitación al flujo aéreo debido a anormalidades de la vía aérea.19
Insuficiencia renal crónica (IRC) (sí, no) se define como la disminución de la función renal, expresada por un filtrado glomerular < 60 ml/min o como la presencia de daño renal durante más de 3 meses.20
Hepatopatía crónica (sí, no) se definen los pacientes con alteraciones de las pruebas bioquímicas hepáticas e imagenológicos de forma persistente o cirrosis hepáticas.20
Enfermedades neurológicas (sí, no) se define a pacientes con antecedentes de enfermedad cerebrovascular, epilepsia, demencia.20
Mecanismo lesional:
Accidentes de tránsito (sí; no) incluye víctima de atropello por auto o ciclista a > 30 km/h, colisión de coches a > 70 km/h o motos a > 30 km/h, vuelco o choque de automóvil a alta velocidad (velocidad > 65 km/h, deformidad del vehículo > 50 cm, invasión del compartimento del pasajero > 30 cm), peatón expedido de un auto.21
Arma de fuego (sí; no) incluye víctima de herida(s) producida por un proyectil de arma de fuego.22
Objeto cortopunzante (sí, no) incluye víctima de herida(s) que presentan una solución de continuidad en la piel, de bordes netos, que puede ser profunda y ocasionar graves lesiones de los órganos internos.23
Caídas (sí, no) caída > 6 m, altura de caída crítica.21
Objetos romos, son el resultado de lesiones por objetos contundentes que golpean fuertemente la piel.22
Tipo de trauma:
Localización topográfica:
Cuello (sí, no) se definen como traumas contusos o penetrantes a nivel del cuello que provocan edema, hematoma o lesiones vasculares (venas yugulares o carótida) asociada o no con disrupción laringotraqueal, que provoquen choque clase II-IV y requieran cirugía urgente.
Tórax (sí; no) trauma contuso o penetrante del tórax que cause hemotórax de moderada a gran cuantía, por lesión de los vasos intercostales, mamarios o subclavios, del parénquima pulmonar, del corazón y de los grandes vasos del mediastino, que provoque choque clase II-IV y requiera cirugía.
Abdomen (sí; no) trauma contuso o penetrante del abdomen que cause un hemoperitoneo de mediana o gran cuantía por lesión visceral o de pedículos vasculares, que provoque choque clase II-IV y requiera cirugía urgente.
Pelvis (sí, no) fracturas del anillo pélvico por trauma cerrado de alta energía, que provoque choque clase II-IV y requiera cirugía urgente.24
Politraumatizado (sí; no) pacientes con dos o más lesiones traumáticas graves, que provoquen choque clase II-IV y requieran cirugía urgente.3
Complicaciones precoces:
Se consideraron las complicaciones relacionadas con la hemorragia traumática que aparecen precozmente.
Coagulopatía aguda (sí, no) determinación clínica, si el lesionado tiene un COAST (The Coagulopathy of Severe Trauma Score),25 de tres o más puntos o determinación por laboratorio, con una relación tiempo de protrombina/tiempo de tromboplastina parcial activada con caolín (TP/TTPK) mayor que 1,5 veces el valor normal, un recuento plaquetario de 50 000 plaquetas/mm3.24
Hipotermia (sí, no) determinación clínica según el sistema suizo de clasificación de la hipotermia, paciente con temblores, dificultad para hablar, somnoliento o inconsciente.26
Acidosis metabólica (sí; no) determinación hemogasométrico con un pH menor de 7,35.24
Tratamiento médico de reanimación de control de daño: (sí, no) consiste en administrar una fluidoterapia restrictiva para mantener una hipotensión permisiva y reanimación hemostática.24
Tratamiento quirúrgico de cirugía de control de daño: (sí, no) consiste en una cirugía abreviada para priorizar la reparación de las lesiones que causan daño vital.24
Mortalidad precoz (sí, no) desenlace final de los pacientes con trauma hemorrágico durante las primeras 24 h de ingreso hospitalario.12
Los datos necesarios para la realización del estudio fueron extraídos de la planilla de recolección de la información, confeccionada por los autores a partir de las historias clínicas, informes operatorios y protocolos de necropsia.
Las características basales de los pacientes se presentaron en tablas de frecuencia. Los datos fueron procesados en el software estadístico Statistical Package Social Sciences (Spss®) 21,0.
Se elaboró un modelo de regresión logística binaria mediante el método hacia adelante de Wald para determinar que variables independientes tenían influencia en la mortalidad precoz de pacientes con trauma hemorrágico, con el cálculo de los coeficientes (β), que indica las posibilidades de que la variable dependiente tome valor 0 (que el paciente muera precozmente), al igual que las exponenciales β mayor de uno expresan una alta probabilidad de muerte precoz, y se determinó el valor predictivo del modelo en su conjunto.
La evaluación de la bondad del modelo se realizó a partir de la prueba de ómnibus (-2 logaritmo de la verosimilitud), de los coeficientes de determinación R2 de Cox-Snell y R2 de Nagelkerke y del porcentaje global correctamente clasificado, para el cual se determinó que el modelo se aceptaba si clasificaba correctamente más del 90 % de los casos.
El diseño del estudio respetó los principios de la Declaración de Helsinki,27 para proteger la integridad de los pacientes y lo aprobó el Comité de Ética y de la Investigación de la institución.
Resultados
Se estudiaron 207 pacientes con el diagnóstico de trauma hemorrágico, predominó el sexo masculino en un 85 % y el 83 % tenía menos de 60 años. En la serie los antecedentes de enfermedades crónicas que se observaron con mayor frecuencia fueron la hipertensión arterial (HTA), (42,5 %), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), (13,5 %) y la diabetes mellitus, (11,6 %), se constató asociación estadística entre la HTA, la EPOC y los fallecidos, con una p= 0,000. El mecanismo lesional que prevaleció fueron los accidentes de tránsito, (63,2 %), en correspondencia con el trauma contuso, (57,5 %) y los politraumatizados, (42,5 %). Las complicaciones precoces observadas con mayor frecuencia y asociadas a los fallecidos fueron, la acidosis metabólica, (66,7 %), la coagulopatía aguda, (44,4 %) y la hipotermia, (41,5 %), con una p= 0,000. El tratamiento, médico de reanimación de control de daño (2,9 %) y la cirugía de control de daño (5,3 %) se utilizó en un escaso número de pacientes. El 30 % de los pacientes con trauma hemorrágico murieron precozmente durante la hospitalización (tabla 1).
Tabla 1 Características basales de la población con trauma hemorrágico
| Variables | Total 207 (100 %) | Vivos 145 (70 %) | Fallecidos 62 (30 %) | |
|---|---|---|---|---|
| Sexo (masculino) | 176 (85) | 123 (84,8) | 53 (85,5) | 0,904 |
| Edad en años (media y DT) | 43,7 (15,7) | 40,4 (15,8) | 47,1 (15,7) | 0,001 |
| Menos de 60 años | 172 (83) | 130 (89,6) | 42 (67,7) | 0,002 |
| Hipertensión arterial | 88 (42,5) | 45 (31) | 43 (69,4) | 0,000 |
| Cardiopatía isquémica | 14 (6,8) | 6 (4,1) | 8 (12,9) | 0,032 |
| Diabetes |
24 (11,6) | 14 (9,7) | 10 (16,1) | 0,183 |
| EPOC | 28 (13,5) | 8 (5,5) | 20 (32,3) | 0,000 |
| Hepatopatía crónica | 21 (10,1) | 4 (2,8) | 17 (27,4) | 0,000 |
| Insuficiencia renal crónica | 3 (1,4) | 1 (0,7) | 2 (3,2) | 0,214 |
| Enfermedades neurológicas | 8 (3,9) | 2 (1,4) | 6 (9,7) | 0,010 |
| Tipo Trauma (contuso) | 119 (57,5) | 89 (61,4) | 30 (48,4) | 0,083 |
| Accidente de tránsito | 131 (63,2) | 96 (66,2) | 35 (56,4) | 0,230 |
| Objeto cortopunzante | 42 (20,3) | 27 (18,6) | 15 (24,2) | |
| Objeto romo | 9 (4,3) | 7 (4,8) | 2 (3,2) | |
| Arma de fuego | 2 (0,9) | 2 (3,2) | ||
| Caída | 18 (8,7) | 11 (7,6) | 7 (11,3) | |
| Trauma cuello | 13 (6,3) | 10 (6,9) | 3 (4,8) | 0,312 |
| Trauma torácico | 33 (15,9) | 24 (16,6) | 9 (14,5) | |
| Trauma abdomen | 63 (30,4) | 43 (29,7) | 20 (32,3) | |
| Trauma pelvis | 10 (4,8) | 6 (4,1) | 4 (6,5) | |
| Politraumatizado | 88 (42,5) | 62 (42,7) | 26 (41,9) | |
| Acidosis metabólica | 138 (66,7) | 81 (55,8) | 57 (92) | 0,000 |
| Coagulopatía aguda | 92 (44,4) | 36 (39,1) | 56 (60,8) | 0,000 |
| Hipotermia | 86 (41,5) | 28 (32,5) | 58 (67,4) | 0,000 |
| Tratamiento de RCD | 6 (3) | 3 (2) | 3 (4,8) | 0,277 |
| Tratamiento de CCD | 11 (5,3) | 7 (4,8) | 4 (1,6) | 0,650 |
Porcentaje calculado en base a la columna.
DT: desviación típica; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; RCD: reanimación de control de daño; CCD: cirugía de control de daño.
Según los resultados del modelo de la tabla 2 los coeficientes (β) presentan valores positivos, lo que indica que las posibilidades de que la variable dependiente tome valor 0 (que el paciente muera precozmente) aumentará.
Los valores de los coeficientes de cada variable independiente fueron positivos, lo que indica que la relación entre estas y la variable dependiente es directa, es decir, si el paciente hospitalizado presenta HTA (X1), EPOC (X2), hepatopatía crónica (X3), coagulopatía aguda (X4) e hipotermia (X5), tendrá mayor probabilidad de morir precozmente.
Además, aunque el parámetro constante no es un elemento relevante, su signo negativo muestra que al coincidir todas las codificaciones de los regresores que indican predictores, las posibilidades de que el paciente muera precozmente aumenta.
En el modelo las exponenciales β (odds ratio) son mayores que uno, lo que denota una alta probabilidad de que el evento ocurra (muerte precoz) con la presencia de las cinco variables predictoras, por lo que pueden considerarse variables con influencia en la muerte precoz de los pacientes con trauma hemorrágico (tabla 2).
Tabla 2 Variables predictoras de mortalidad precoz en pacientes con trauma hemorrágico
| Variables | Beta | Error típico | Ji2 Wald | Sig | Exp (β) | I.C. 95,0 % Exp (β) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Inferior | Superior | ||||||
| Hipertensión arterial (X1) | 1,578 | 0,715 | 4,870 | 0,027 | 4,844 | 1,193 | 19,664 |
| EPOC (X2) | 2,552 | 0,973 | 6,878 | 0,009 | 12,835 | 1,906 | 86,453 |
| Hepatopatía crónica (X3) | 2,795 | 1,323 | 4,461 | 0,035 | 16,370 | 1,223 | 19,083 |
| Coagulopatía aguda (X5) | 2,865 | 0,835 | 11,766 | 0,000 | 17,551 | 3,414 | 90,216 |
| Hipotermia (X6) | 3,506 | 0,803 | 19,079 | 0,000 | 33,327 | 6,910 | 160,726 |
| Constante | -6,810 | 1,178 | 33,397 | 0,000 | 0,001 | ||
Fuente: Procesamiento realizado para obtener el modelo de regresión logística.
X: variables predictoras introducidas, Exp β: odds ratio, IC: intervalo de confianza, EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Al clasificar el modelo de la tabla 3 se muestra que de los 62 pacientes fallecidos precozmente el sistema clasificó correctamente a 56 (verdaderos positivos) que suponen un porcentaje de clasificación correcta del 90,3 % (sensibilidad) y de los 145 que no fallecieron clasificó correctamente a 141 (verdaderos negativos) lo que supone un 97,2 % (especificidad).
Estos resultados afirman que la especificidad del modelo predictivo es alta, lo que posibilita clasificar correctamente la alta probabilidad de un paciente con trauma hemorrágico de morir precozmente. Igualmente, la sensibilidad es alta al clasificar de forma correcta la baja probabilidad de un paciente con trauma hemorrágico de morir precozmente.
En total 197 pacientes (verdaderos positivos más verdaderos negativos) fueron clasificados correctamente por el modelo, lo que supone un 95,2 % de ajuste global, lo que permite afirmar que la información aportada por estas variables es muy significativa y reafirma que el modelo de regresión logística utilizado es válido para lograr el objetivo propuesto (tabla 3).
Tabla 3 Porciento de clasificación de los pacientes con trauma hemorrágico
| Observado | Pronosticado | Porcentaje correcto | |
|---|---|---|---|
| Vivo | Fallecidos | ||
| Vivo | 141 | 4 | 97,2 |
| Fallecidos | 6 | 56 | 90,3 |
| Porcentaje global | 95,2 | ||
Fuente: Modelo de regresión logística.
Se resumen los datos correspondientes al análisis univariable para las variables que resultaron significativas (tabla 4 ).
Tabla 4 Variables significativas en el análisis univariable. Método hacia delante de Wald
| Paso | -2 log de la verosimilitud | R2 de Cox y Snell | R2 de Nagelkerke | Prueba de Hosmer y Lemeshow | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Paso | Ji2 | gl | Sig | ||||
| 1 | 143,675 (a) | 0,410 | 0,581 | 1 | 0,000 | 0 | 0,000 |
| 2 | 112,522 (a) | 0,492 | 0,698 | 2 | 0,090 | 2 | 0,956 |
| 3 | 96,906 (b) | 0,529 | 0,750 | 3 | 0,642 | 5 | 0,986 |
| 4 | 73,304 (b) | 0,580 | 0,822 | 4 | 3,536 | 5 | 0,618 |
| 5 | 67,881 (c) | 0,591 | 0,838 | 5 | 2,184 | 6 | 0,902 |
Fuente: Resumen de los modelos.
Al aplicar el test de bondad del ajuste los valores explican el 59,1 % de la variabilidad de los datos (R² de Cox y Snell). En cambio, los predictores utilizados explican el 83,8 % de la variabilidad (R² de Nagelkerke) de los datos recogidos, es decir, la influencia de las variables independientes sobre la dependiente. Además, la disminución de la prueba de ómnibus (-2 logaritmos de la verosimilitud) indica que con cada paso la verosimilitud es mayor y por tanto mejor el ajuste del modelo.
Discusión
En esta investigación se analizaron las variables predictoras de mortalidad precoz en pacientes hospitalizados con trauma hemorrágico, en una institución hospitalaria de segundo nivel de atención.
Se han utilizado diferentes herramientas estadísticas para construir modelos pronóstico en pacientes con enfermedad traumática grave,11,12 pero el uso de la regresión logística como técnica predictiva de mortalidad precoz en pacientes hospitalizados con trauma hemorrágico ha sido limitado.
En la presente investigación predominaron los pacientes masculinos, menores de 60 años, politraumatizados, los traumas contusos y los accidentes de tránsito, en correspondencia con la mayor exposición de los hombres jóvenes a conductas de riesgo, a la ingesta de alcohol y al realizar trabajos de mayor peligrosidad, además el nivel de accidentalidad en la provincia de Sancti Spíritus es elevado,4 escenario que coincide con lo reportado en otros artículos científicos.2,3,9,22,24
La primera variable predictora de mortalidad precoz en pacientes hospitalizados con trauma hemorrágico identificadas en el actual estudio fue la HTA. La literatura científica reporta que la HTA influye en el mal pronóstico de pacientes con trauma hemorrágico, por constituir un importante factor de riesgo para otras enfermedades crónicas y provocar daño endotelial a nivel de las grandes, pequeñas arterias y arteriolas, además en los pacientes con trauma hemorrágico y cifras tensionales elevadas, el diagnóstico clínico del choque se dificulta, presentan mayor sangrado y su control es complejo.11,28
Otras de las variables predictoras de mortalidad precoz identificadas fue el antecedente de EPOC. Los pacientes con EPOC tienen comprometida la función respiratoria, la distensibilidad torácica, el flujo pulmonar y el índice ventilación-perfusión, en general están afectados los mecanismos ventilatorios y de intercambio gaseoso, situación que influye en el pronóstico desfavorable, principalmente de pacientes con trauma torácico y/o que necesiten ventilación mecánica invasiva.19,20,22,23,24
Los pacientes con EPOC presentan hipertensión pulmonar, que unido a los cambios estructurales del parénquima provoca alteraciones en la distribución del riego sanguíneo, lo cual compromete la oxigenación sanguínea y favorece las alteraciones de los gases sanguíneos (acidosis mixta), por lo que en pacientes con EPOC y trauma hemorrágico la corrección de estas alteraciones se complejiza.19,20,22,23,24
La hepatopatía crónica fue otras de las variables predictoras de mortalidad precoz identificadas en el estudio. Los pacientes con cirrosis hepática y trauma hemorrágico tienen mayor tasa de complicaciones y mortalidad, debido a la disfunción hepática crónica causante de una disminución de la producción de factores de coagulación.11,29
La hipotermia es otra de las variables predictoras identificadas. Este trastorno se asocia al 50 % de los pacientes con trauma hemorrágico y al 43 % de las muertes, debido a que provoca graves complicaciones como el aumento de la resistencia vascular sistémica, arritmias, disminución de la compliancia pulmonar, depresión del sistema nervioso central, desviación hacia la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina, coagulopatía y mayor acidosis metabólica.2,3,9,22,24
En evaluación de protocolos de tratamiento para pacientes con trauma hemorrágico que han incorporado la prevención de la hipotermia reportaron una disminución de la mortalidad de los pacientes del 44 % al 8 %.30
La coagulopatía aguda también se identificó como otra de las variables predictoras. Este tipo de alteración puede estar presente en el 25 % de los pacientes con trauma hemorrágico y puede causar la muerte del 46 % de estos enfermos.2,3,9,22,23,24
Es importante el efecto de la coagulopatía aguda sobre la hemorragia. En el tratamiento de los pacientes con trauma hemorrágico se utilizan diversos métodos hemostáticos, pero es incuestionable que el éxito de los mismos va a depender del estado de los componentes de la coagulación en cada paciente, por tanto, la coagulopatía aguda impide el adecuado control del sangrado y favorece la alteración del volumen sanguíneo y la oxigenación tisular. (2,3,9,22,23,24
Se concluye que las enfermedades crónicas como la hipertensión arterial, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y las hepatopatías crónicas, asociadas a la coagulopatía aguda e hipotermia fueron identificadas como variables predictoras de muerte precoz en pacientes hospitalizados por trauma hemorrágico, elemento que puede ser utilizado para perfeccionar la atención médica individualizada de este tipo de paciente en función de minimizar desenlaces fatales.
