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Introducción
Un aneurisma intracraneal es una dilatación anormal y permanente, con mayor frecuencia, de una arteria cerebral, que cuando se fisura provoca una enfermedad grave denominada hemorragia subaracnoidea (HSA), la cual presenta una alta mortalidad y morbilidad. Sin embargo, no todos los aneurismas intracraneales se rompen por lo cual presentan una alta prevalencia en la población adulta (3-7 %).1,2
El mejoramiento de la predicción sobre cual aneurisma crecerá sin fisurarse o cual se volverá inestable y se romperá con el paso del tiempo, permitirá una intervención quirúrgica preventiva en un grupo de pacientes y evitará un tratamiento quirúrgico innecesario y con riesgos en otro grupo de enfermos.
Producto de la carente evidencia científica sobre la predicción de rotura de los aneurismas intracraneales, no existe actualmente consenso con relación a partir de cuáles son los parámetros para intervenirlos oportunamente.
Con mucha frecuencia se adopta la estrategia de “aneurisma diagnosticado aneurisma operado” resulta entonces desactualizada y errónea. Está descrito que aún en un mismo paciente con aneurismas intracraneales incidentales múltiples implica un riesgo diferente de rotura, también es conocido que el proceder quirúrgico ya sea presillado convencional o tratamiento endovascular tiene un porciento de mortalidad y morbilidad por recidiva y resangrado que no es despreciable.3
Esto puede evitarse en enfermos con aneurismas de bajo riesgo de rotura, por lo expuesto anteriormente es necesaria la identificación de factores estadísticamente significativos de rotura para mejorar la estratificación de riesgo, y de esta forma optimizar la toma de decisiones para el tratamiento de los aneurismas intracraneales que aún no están rotos en el momento de ser diagnosticados.
Varias han sido las variables descritas como factores predictivos de rotura de los aneurismas intracraneales.4,5 Identificar entre estas, las más determinantes de la rotura, ha sido una labor de muchos investigadores en poblaciones de diferentes latitudes del planeta desde hace varias décadas sin resultados alentadores. Se han descrito factores predictivos demográficos, clínicos, morfológicos (dependientes del tamaño y de la forma) y hemodinámicos.6,7
El objetivo de la presente investigación es identificar factores demográficos, clínicos y morfológicos estadísticamente significativos de rotura en una muestra de pacientes con aneurismas intracraneales, pertenecientes a la provincia de Sancti Spiritus.
Métodos
Se realizó una investigación retrospectiva, explicativa con un diseño observacional, transversal, cuantitativo. A partir de una población de 177 pacientes espirituanos con diagnóstico de aneurismas intracraneales se seleccionó intencionalmente una muestra no probabilística de 152 pacientes con aneurismas rotos (n = 138) y no rotos (n = 22) en el período comprendido de 2004 hasta el año 2020. Se recolectaron un total 160 imágenes (8 pacientes presentaron aneurismas múltiples). Se realizaron segmentaciones y reconstrucciones mediante el programa 3D Slicer y se obtuvo un modelo tridimensional para cada aneurisma a partir del cual se realizaron las mensuraciones para obtener las cifras de los índices o factores morfológicos predictivos.
Los datos demográficos y clínicos de los pacientes se recolectaron a partir de las historias clínicas del Departamento de Estadística del hospital en estudio, y las imágenes de angioTAC se recolectaron a partir de una base de datos de imágenes médicas del Servicio de Neurocirugía del mismo hospital. Antes de procesar los datos y las imágenes se retiraron los datos de identificación de los pacientes.
Los criterios de inclusión fueron los pacientes con imágenes de angioTAC de aneurismas saculares con buena visualización de los componentes anatómicos del aneurisma: el vaso aferente, el cuello, el domo y el vaso eferente.
Fueron excluidos los pacientes con aneurismas de otros tipos (traumáticos, fusiformes, infecciosos, disecantes) y con mala visualización de los componentes anatómicos. Las mensuraciones de los aneurismas fueron efectuadas por un especialista en neurocirugía de más de 20 años de experiencia.
Características demográficas, clínicas y morfológicas
De las historias clínicas de cada paciente fueron recolectadas las variables demográficas y clínicas:
Edad, Sexo, hipertensión arterial (HTA), hábito de fumar, ingesta de bebidas alcohólicas, antecedentes patológicos familiares (APF) de aneurismas intracraneales.
Los factores anatómicos y morfológicos
La localización en la circulación posterior (CP)
La altura perpendicular del domo (Altd): máxima distancia perpendicular desde el domo hasta el centro del plano del cuello.
La máxima dimensión del domo (Mdd): distancia máxima dentro del saco aneurismático.
El ancho del cuello (Anchc): máxima distancia entre los dos puntos opuestos más distantes en el plano transversal del cuello.
El cociente altura del domo entre el ancho del vaso aferente (Altd/Anchva): valor resultante de la división entre la mayor dimensión del domo y el mayor ancho del vaso aferente.
El cociente razón de aspecto (RA): valor resultante de la división de la altura perpendicular del domo entre el ancho del cuello.
Cociente altura del domo entre ancho del domo (Altanchd): valor resultante de la división de la altura perpendicular del domo entre el ancho del domo.
El volumen (Vol): extensión que ocupa el aneurisma expresado en mm3.
El área superficial (AS): extensión que ocupa el aneurisma expresado en mm2.
El Índice de no esfericidad (INE): determinado por el área superficial y el volumen según la fórmula NSI = 1 - [(18π)(1/3) x V(2/3)/A ], donde V es el volumen del aneurisma y A es el área del mismo).
Se realizó una combinación multivariante de todas las variables predictivas incluidas en el estudio, se usó el análisis de regresión logística múltiple para identificar predictores estadísticamente significativos de rotura. Los datos fueron almacenados en una base de datos en Excel de Microsoft Office 2010. El análisis de regresión se realizó mediante el paquete de programas para programación estadística R Studio.
En cuanto a las consideraciones éticas se tomaron en cuenta los principios que declara la Declaración de Helsinski.8 La recolección de datos se realizó de manera retrospectiva y no se intervino directamente en los pacientes por lo que no se hizo consentimiento informado. Se mantuvo el principio de la no revelación de la identidad de los pacientes. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética y el Consejo Científico del hospital en estudio.
Resultados
Antes de efectuar el análisis de regresión logística multivariado se realizó una exploración de la muestra para identificar y describir sus principales características según las variables estudiadas. El grupo de edad con mayor frecuencia de presentación de aneurismas fue el de 65 años. El promedio general de edad fue de 59 años y el promedio por grupos de edades fue de 60 años, para el sexo femenino (70 %) y 62 años para el masculino (30 %). La muestra estuvo representada en su gran mayoría por el sexo femenino. Las características de la muestra según las variables predictivas analizadas (tabla 1).
Tabla 1 Características de la muestra según las variables predictivas
| Variables predictivas dicotomizadas | No. | % | |
|---|---|---|---|
| Edad | >65 años (1) | 112 | 73,68 |
| ≤ 65 años (0) | 48 | 26,32 | |
| Sexo | Femenino (1) | 128 | 84,21 |
| Masculino (0) | 32 | 15,79 | |
| Hipertensión arterial (HTA) | Hipertenso (1) | 70 | 46,05 |
| No hipertenso (0) | 90 | 53,95 | |
| Consumo de alcohol (+ 150gr/día) | Sí (1) | 92 | 60,53 |
| No (0) | 68 | 39,47 | |
| Hábito de fumar (+ 20 cigarrillos/día) | Sí (1) | 73 | 48,03 |
| No (0) | 87 | 51,97 | |
| Antecedentes patológicos familiares (APF) de aneurismas intracraneales. | Sí (1) | 93 | 58,13 |
| No (0) | 67 | 41,87 | |
| Circulación posterior (CP) | Sí (1) | 40 | 25,00 |
| No (0) | 120 | 75,00 | |
| Altura perpendicular del domo (Altd) | < 7 mm (1) | 76 | 47,50 |
| ≤ 7 mm (0) | 84 | 52,50 | |
| Máxima dimensión del domo (MDD) | > 7 mm (1) | 112 | 70,00 |
| ≤ 7 mm (0) | 48 | 30,00 | |
| Ancho del cuello (AC) | > 4 mm (1) | 83 | 51,87 |
| ≤ 4 mm (0) | 77 | 48,23 | |
| Altura del domo entre el ancho del vaso aferente (Altdava) | > 2 (1) | 78 | 48,75 |
| ≤ 2 (0) | 82 | 51,25 | |
| Razón de aspecto (RA) | > 1,6 (1) | 102 | 63,75 |
| ≤ 1,6 (0) | 58 | 36,25 | |
| Altura del domo entre ancho del domo (Altanchd) | > 0,8 (1) | 79 | 49,37 |
| ≤ 0,8 (0) | 81 | 50,63 | |
| Volumen (Vol) | > 55 mm3 (1) | 87 | 54,37 |
| ≤ 55 mm3 (0) | 73 | 45,63 | |
| Índice de no esfericidad (INE) | > 0,5 (1) | 121 | 75,63 |
| ≤ 0,5 (0) | 39 | 24,37 | |
Una vez caracterizada la muestra se procedió a realizar la combinación multivariante de las variables predictivas, se usó el método de regresión logística múltiple.
Resultados del análisis de regresión logística múltiple
Por medio del análisis de regresión logística multivariado se identificaron tres factores demográficos y clínicos, y cuatro factores morfológicos estadísticamente significativos asociados con la rotura de los aneurismas intracraneales. El sexo femenino (sexf p = 0,02; OR = 2,02; IC 95 %: 1,54; 3,32) (tabla 2).
Tabla 2 Resultado del análisis de regresión logística múltiple para las variables
| Variables demográficas y clínicas | Rotura del aneurisma | OR (95 % IC) | ||
|---|---|---|---|---|
| Sí | No | |||
| Edad > 65 años | 120 | 10 | 0,04 | 0,8 (0,4; 0,95) |
| Sexo femenino (sexf) | 130 | 6 | 0,02 | 2,02 (1,54; 3,32) |
| HTA | 125 | 10 | 0,09 | 1,2 (1; 2,3) |
| Consumo de alcohol (+ 150 gr/día) | 43 | 17 | 0,3 | 0,4 (0,2; 0,7) |
| Hábito de fumar (+ 20 cigarrillos/día) | 126 | 10 | 0,08 | 0,6 (0,3; 0,9) |
| Historia familiar de aneurismas intracraneales (APF AnIC) | 101 | 3 | 0,04 | 1,2 (1,1; 2,6) |
Fuente: salidas del programa R Studio.
El índice de no esfericidad (INE p = 0,002; OR = 1,31; IC 95 %: 0,99; 4,53) fueron los factores con mayor significación estadística (tabla 3).
Tabla 3 Resultado del análisis de regresión logística múltiple para las variables morfológicas
| Variables anatómicas y morfológicas | Rotura del aneurisma | OR (95 % IC) | ||
|---|---|---|---|---|
| Sí | No. | |||
| Circulación posterior (CP) | 46 | 13 | 0,1 | 0,9 (0,08; 3,6) |
| Altura perpendicular del domo (Altd) | 127 | 11 | 0,08 | 0,9(0,7; 3,4) |
| Máxima dimensión del domo (MDD) | 120 | 10 | 0,04 | 0,93 (0,53; 3,33) |
| Ancho del cuello ( AC) | 61 | 8 | 0,9 | 0,3 (0,2; 1,9) |
| Altura del domo entre el ancho del vaso aferente (Altd ava) | 50 | 11 | 0,21 | 0,9 (0,5; 2,3) |
| Razón de aspecto (RA) | 119 | 9 | 0,04 | 1,14 (1,06; 3,72) |
| Altura del domo entre ancho del domo (Altanchd) | 52 | 12 | 0,3 | 0,04 (0,02; 2,5) |
| Volumen (Vol) | 134 | 5 | 0,03 | 0,99 (0,88; 4,16) |
| Índice de no esfericidad (INE) | 136 | 4 | 0,002 | 1,31(0,99; 4,53) |
Fuente: salidas del programa R Studio.
Discusión
Varios autores han tratado de estratificar el riesgo de rotura de los aneurismas intracraneales,9,10) Determinar cuál aneurisma presenta mayor riesgo de rotura en presencia de aneurismas intracraneales incidentales múltiples o determinar el riesgo de rotura de un aneurisma intracraneal es un desafío. Los factores demográficos, clínicos, morfológicos y hemodinámicos han sido los predictores más empleados para tratar de establecer prioridades en cuanto al tratamiento (conservador o quirúrgico), el tipo de intervención quirúrgica (mínima invasión o presillamiento convencional) así como el momento óptimo para realizarla.11,12
Edad
Resultó estadísticamente significativa en esta investigación la edad mayor de 65 años lo que coincide con resultados de otras series.13 La prevalencia de los aneurismas intracraneales es mayor en la mujer adulta (5,4 %) que en la mujer joven (2,4 %),14 por lo que existe un aumento del diámetro del saco y del diámetro del cuello en la mujer posmenopáusica.15 Con el aumento de la edad, muchos aneurismas se deforman y presentan irregularidades como sacos secundarios, lo que influye en la rotura de los mismos y en los resultados de las intervenciones quirúrgicas, fundamentalmente en pacientes mayores de 65 y 70 años.16
Sexo
El sexo femenino resultó un factor predictivo estadísticamente significativo en esta investigación y ha sido descrito como factor predictivo significativo de rotura de aneurismas intracraneales en otras series.17 Se basa en la mayor proporción en mujeres que en hombres con aneurismas intracraneales y HSA, se ha enunciado un deterioro arterial posmenopáusico debido a la disminución de estrógenos, los cuales favorecen la remodelación vascular.18
Historia familiar de aneurismas intracraneales
En cuanto al antecedente patológico familiar se presentaron parientes en primer grado con aneurisma intracraneal, que resultó estadísticamente significativo en esta investigación al igual que en otras series.19 En familias con dos o más familiares de primer o segundo grado con aneurismas intracraneales; el riesgo de presentar un aneurisma intracraneal es de 4,2 % a 8 %, Se describe el síndrome del aneurisma intracraneal familiar cuando en una familia dos o más familiares de primer, segundo y tercer grado tienen evidencia radiológica de un aneurisma intracraneal.20
Razón de aspecto
La razón de aspecto (RA) o aspect ratio (AR) por sus siglas en inglés, es una de las variables clásicas más estudiadas y más controversiales.21,22
Ujiie y otros23 encontraron estadísticamente significativa roturas en sus estudios, y algunos autores obtuvieron valores diferentes a los descritos por Ujiie y otros,23 como ha sido el resultado de la presente investigación, donde la mayoría de los aneurismas rotos presentaron una RA > 1,7 y se puede explicar una mayor presencia de enfermedades asociadas con aneurismas intracraneales en los pacientes de la muestra estudiada, que influyen en las características constitucionales de los aneurismas.24 También pueden explicarse un mayor número de sacos profundos y de cuellos estrechos, presentes en esta serie.
Máxima dimensión del domo
El tamaño del aneurisma se ha descrito como factor predictivo útil para la toma de decisiones clínicas debido a la alta significación estadística mostrada en algunos estudios.25,26 En esta serie la mayoría de los aneurismas rotos presentaban una dimensión superior a 7 mm y la máxima dimensión del domo resultó altamente significativa según el análisis multivariante, lo cual coincide con el resultado de varias investigaciones.27,28 Sin embargo otros autores han descrito en sus publicaciones aneurismas rotos < 5 mm como causa de HSA,29,30 por lo que la ocurrencia de rotura es multifactorial y no puede ser evaluada por el tamaño solamente.
Volumen del aneurisma
El volumen del aneurisma también resultó estadísticamente significativo en esta investigación, que coincide con los resultados de otras investigaciones.31 El mismo es un factor bastante confiable porque abarca la compleja naturaleza tridimensional de los aneurismas y la gran mayoría de los aneurismas antes de fisurarse o deformarse en alguna medida incrementan su volumen.32,33
Índice de no esfericidad (INE)
El índice de no esfericidad (INE) o non sphericity index (NSI) según sus siglas en inglés está determinado por el área superficial y el volumen, se define por la fórmula: INE = 1 - [(18π)(1/3) x Vol(2/3)/A ], donde Vol es el volumen del aneurisma y A es el área del mismo, que constituyen una cuantificación de la desviación de la forma del aneurisma de una hemiesfera perfecta. Se plantea que cuanto más se desvía la superficie del aneurisma de la de una esfera perfecta, mayor probabilidades de rotura presentará, si se parte del principio que el aneurisma estable y de bajo riesgo de romperse es aquel que presenta una distribución más homogénea de las tensiones sobre su paredes; el que se presente en forma esférica debe resultar el más estable, el INE varía de 0 a 1; es igual a cero para una hemiesfera perfecta y se acerca al valor de 1 según aumenta la desviación de la forma. En esta investigación este factor presentó alta significación estadística lo cual coincide con los hallazgos de otros investigadores.34 Este índice es eficaz porque también abarca la naturaleza tridimensional y compleja de los aneurismas.
La información aportada en esta investigación puede ser aprovechada para la confección de futuros modelos multidimensionales predictivos de rotura de aneurismas intracraneales para optimizar el tratamiento de los aneurismas intracraneales incidentales.
Los autores de la presente investigación no han encontrado estudios publicados sobre la población cubana que combinen mediante el análisis de regresión logística múltiple, factores predictivos demográficos, clínicos y morfológicos para identificar aquellos con significación estadística.
Los autores de la investigación analizaron y plantean como limitación el haber realizado una muestra pequeña de un grupo poblacional único. Como todo estudio retrospectivo tiene fuente de sesgos inherentes al mismo, aunque no haya formado parte de los objetivos de la investigación tampoco fueron incluidos otros factores predictivos como: la estructura de la pared y los factores hemodinámicos del aneurisma.
Se concluye que se identificaron siete factores predictivos de rotura de aneurismas intracraneales estadísticamente significativos, el índice de no esfericidad fue el de mayor significación.
