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Introducción
La Diabetes Mellitus (DM) es un problema de salud pública con una alta morbimortalidad.1 Sus complicaciones impactan la calidad de vida del paciente, entre ellas las úlceras de pie diabético infectadas (UPDI); con riesgo de muerte prematura del 40 %.2
Las UDPI requieren frecuentemente hospitalización, y puede llegar hasta la amputación del miembro afectado, que ocasiona alto costo social, económico y familiar.3 Entre los factores contribuyentes a la amputación están las infecciones que ocurren en más del 60 % de los pacientes,4 con una mortalidad inmediata de posamputación de 19 %, y del 65 % a un 41 % a los tres y cinco años, respectivamente.5
Entre los mecanismos responsables de las UPDI están la neuropatía periférica, la enfermedad arterial micro y macrovascular, anormalidades biomecánicas del tobillo y pie, y el trauma externo,3 agravado por la alteración de la inmunidad celular y humoral presentes en DM.6,7
La identificación de los microorganismos en las UPDI y la resistencia a los antibióticos, es importante en el manejo del paciente diabético8 con el riesgo de desarrollar gangrena húmeda rápida, progresiva y fatal, sino se trata oportunamente.9 De ahí la necesidad de instalar el antibiótico específico.
En los últimos años se reporta un aumento de microorganismos multirresistentes a los antibacterianos, con resistencia adquirida, múltiple y extendida, además de los pan-resistentes,10 sin olvidar los productores de betalactamasa de espectro extendido (BLEE) y los Staphylococcus aureus meticilino-resistentes, todos asociados al aumento de la estancia intrahospitalaria, morbilidad y amputación.11 Las UDPI con multirresistencia a múltiples drogas (MRMD) constituyen una carga sanitaria, conduce a cambios en la estrategia del tratamiento y limita las opciones antimicrobianas.12
En Venezuela, la prevalencia de DM para el 2021 se indicó para un 9,6 %,13 y la mortalidad de 7 %.14 Para la región zuliana, lugar donde se realiza el presente estudio, en el 2016 su frecuencia era del 8 %.15 No obstante, no se consiguen registros publicados sobre la frecuencia de MRMD en UDPI infectadas.
Esta investigación tuvo el objetivo de analizar las características de las UDP infectadas con bacterias multirresistentes a los antimicrobianos en pacientes del estado Zulia, Venezuela.
Métodos
Esta investigación es descriptiva, no experimental, transversal, y prospectiva,16 cuya población se conformó con todos los pacientes con diagnóstico de DM2 y UDPI, atendidos en la consulta especializada de pie diabético del Centro Clínico “La Sagrada Familia” del municipio Maracaibo, Estado Zulia, en el período comprendido de 2020 a 2021.
Un total de 192 pacientes fueron atendidos, resultaron 105 (54,69 %) con bacterias no resistentes, y 87 (45,31 %) con bacterias multirresistentes a los antimicrobianos. Esta última fue la muestra incluida en este estudio, 33 hombres (37,93 %) y 54 mujeres (62,07 %), de 40 años y más, y una edad promedio de 62,59 ± 11,57 años. Se excluyeron aquellos que se negaron a participar en el mismo, y con enfermedades que les imposibilitó su colaboración.
A cada paciente se le explicó el objetivo de esta investigación, y para la inclusión en el mismo se requirió la firma del consentimiento informado. Además, se contó con la aprobación de las autoridades de la institución hospitalaria y del Comité de Ética de la Universidad del Zulia, cumpliéndose los requisitos para las investigaciones en salud.17
Como instrumento se utilizó una historia clínica integral e individual, basada en la anamnesis, y examen físico en cada paciente. Los datos recogidos corresponden a la edad, género, tiempo de evolución de la diabetes, duración de la úlcera, tiempo con úlcera de larga duración (semanas), amputación y hospitalización previa por pie diabético, osteomielitis y antibioticoterapia administrada durante la enfermedad actual. Se buscó igualmente información sobre factores pronóstico de la UPDI como úlcera de larga duración (≥ a tres meses), agudización de la infección, rehospitalización por la misma úlcera y, osteomielitis.
El examen físico se centró en las características de la úlcera, tamaño, profundidad, localización, tipo y grado de la úlcera,18,19 compromiso o no de tendón, articulación o hueso. Se requirió el valor de la HbA1c, se consideró un mal control metabólico las cifras ≥ 7 %.20
Se realizó la evaluación neuropática, se utilizó el monofilamento de Semmes Westein,21 y de enfermedad arterial periférica, se empleó un equipo doppler vascular para obtener el índice tobillo brazo (ITB).22
Para identificar las bacterias presentes en las UPDI se cultivó el tejido ulceroso, y se obtuvo el antibioticograma correspondiente. Se inició con el lavado de la úlcera con solución fisiológica al 0,9 %, se desbridó el tejido necrótico, y mediante raspado con una cureta, se tomó la muestra de la profundidad de la úlcera, utilizando un hisopo de algodón estéril, que se introdujo en el medio de transporte.
A las muestras se les realizó frotis directo para la determinación de gram y se cultivaron en los medios de cultivo: agar sangre, agar dextrosa o sabouraud, agar MacConkey, y agar gelosa chocolate (las tres primeras incubadas en placas en aerobiosis, y la última en atmósfera de microareofilia (CO2). Todas sembradas por la técnica de los cuatro cuadrantes, y se incubaron a 37ºC.
La identificación del crecimiento bacteriano se basó en la morfología de las colonias, tinción de gram y pruebas bioquímicas, según el microorganismo aislado,23 y para la susceptibilidad antibiótica se usó el método de difusión del disco de Kirby Bauer.24,25) Los discos antimicrobianos usados para evaluar la sensibilidad dependió del microorganismo aislado.
La resistencia adquirida a los antibióticos se consideró para gérmenes multirresistentes: aquellos no sensibles al menos a un antimicrobiano de tres o más familias farmacológicas; y panresistentes con resistencia adquirida a todos los fármacos de todas las categorías.26
Los resultados se expresan en valores absolutos, porcentajes, promedio y desviación estándar, y se realizó un análisis de frecuencia. Se utilizó el programa estadístico Statistical Package Social Science (Spss) versión 22.
Resultados
Se muestran las características de las úlceras de los pacientes estudiados. Todos refirieron úlcera previa el 75,86 % con agudización de la infección, seguido de rehospitalización por la misma úlcera (59,77 %), y amputación previa (36,78 %). La úlcera más frecuente fue la neuroisquémica (71,26 %), y según el grado de Texas, la mayor proporción fue para la categoría D (60,92 %) y el grado ID (31,03 %) (tabla 1).
Tabla 1 - Características de la UPDI en los pacientes con resistencia a los antibióticos
|
Número de casos (Porcentaje) 87 (100 %) |
|
|---|---|
| Agudización de la infección | 66 (75,86 %) |
| Rehospitalización (misma úlcera) | 52 (59,77 %) |
| Osteomielitis | 11 (12,64 %) |
| Úlceras previas | 87 (100 %) |
| Amputación previa | 32 (36,78 %) |
| Tipo de úlcera | |
| Neuropática | 25 (28,74 %) |
| Isquémicas | 0 |
| Neuroisquémicas | 62 (71,26 %) |
| Grado Texas | |
| IB | 23 (26,44 %) |
| IIB | 7 (8,05 %) |
| IIIB | 4 (4,59 %) |
| ID | 27 (31,03 %) |
| IID | 17 (19,54 %) |
| IIID | 9 (10,34 %) |
Se muestran los factores de riesgo para UPDI como la antigüedad de la enfermedad que fue de un 16,17 ± 8,41 años, y la HbA1c estuvo en 8,87 ± 1,23. El 86,21 % mostraron UPDI de larga duración (5,35 ± 3,04 meses). Previamente, el 95,40 % recibió antibióticos y 57,62 % habían sido hospitalizados. Solo el 12,64 % mostró osteomielitis (tabla 2).
Tabla 2 - Factores de riesgo presentes en los pacientes con UPDI
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Promedio ± desviación estándar |
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|---|---|
| Multirresistentes N = 87 (100 %) | |
| Antigüedad de la enfermedad (años) (ﾇ ± DE) | 16,17 ± 8,41 |
| HbA1c (ﾇ ± DE) | 8,87 ± 1,23 |
| Úlcera de larga duración (≥ 3 meses) | 75 (86,21 %) |
| Meses de duración de la UPD (ﾇ ± DE) | 5,35 ± 3,04 |
| Antibiótico previo | 83 (95,40 %) |
| Hospitalización previa | 51 (57,62 %) |
| Osteomielitis | 11 (12,64 %) |
Se indican en la siguiente tabla los microorganismos presentes en las UPDI, con predominio de la flora monomicrobiana (62,07 %), y (37,93 %) con polimicrobianos.
El (87,36 %) fueron gram negativos, no se observaron anaerobios. El (77,01 %) presentaban bacterias multirresistentes a los antibióticos y el (22,99 %) con panresistencia (tabla 3).
Tabla 3 - Microorganismos presentes en los pacientes con UPDI
| P arámetros |
|
|---|---|
| Flora monomicrobiana | 54 (62,07 %) |
| Flora polimicrobianas | 33 (37,93 %) |
| Gramnegativos | 76 (87,36 %) |
| Grampositivos | 11 (12,64 %) |
| Anaeróbicos | 0 |
| Bacterias multirresistentes | 67 (77,01 %) |
| Bacterias panresistentes | 20 (22,99 %) |
Los patrones de resistencia a los antibióticos de las bacterias multirresistentes se revelan en la siguiente tabla. El 91,30 % presentó una bacteria predominantemente gram negativa, con los tres primeros lugares para: Proteus mirabilis y Escherichia coli con un 14,93 % cada una, y Klebsiella pneumoniae en un 13,43 %, resistentes a los betalactámicos, fluoroquinolonas, carbapenémicos, aminoglicósidos, monobactámicos. Para los grampositivos estuvo el Staphylococcus aureus resistente a la oxacilina, la eritromicina y la levofloxacina (tabla 4).
Tabla 4 - Patrones de resistencia de las bacterias multirresistentes a los antibióticos
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|---|---|---|
| 10 (14,93 %) | Beta-quino-carba-amino-mono | |
| 9 (13,43 %) | ||
| 10 (14,93 %) | Beta-quino-carba-amino-mono-cefa | |
| 5 (7,46 %) | Beta-quino-carba-amino-mono-cefa-sulfa | |
| 5 (7,46 %) | Quino-beta-carba-amino | |
|
|
5 (7,46 %) | Beta-quino-mono-amino-sulfa |
|
|
5 (7,46 %) | Beta-amino-quino-mono-sulfa |
| 3 (4,48 %) | Beta-quino-carba-amino | |
|
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3 (4,48 %) | Beta -quino-mono-amino-sulfa |
| 1 (1,49 %) | Beta-quino-carba-amino-mono | |
|
|
1 (1,49 %) | Beta-quino-amino-mono |
| 1 (1,49 %) | Beta- quino-carba-amino-mono-cefa | |
| 1 (1,49 %) | ||
| 1 (1,49 %) | Beta-quino- amino | |
| 1 (1,49 %) | Beta-quino-carba-amino-mono-cefa-kpc | |
| 1 (1,49 %) | Beta-quino-mono | |
| 1 (1,49 %) | Beta-quino-mono | |
| 1 (1,49 %) | Quino-sulfa-cefa | |
| 1 (1,49 %) | Beta-quino-mono | |
|
|
1 (1,49 %) | Beta-quino-amino-mono |
| 12 (17,91 %) |
Beta = betalactámicos; quino = fluoroquinolonas; carba = carbapenémicos, amino = aminoglicósidos; mono = monobactámicos.
Se presentaron en las UIDP dos bacterias, que significaron el 8,69 %, predominó la Escherichia coli acompañada de otras bacterias, con resistencia a los betalactámicos, fluoroquinolonas, carbapenémicos, aminoglicósidos, monobactámicos y sulfonamidas.
Las bacterias panresistentes con mayor frecuencia para el Pseudomona aeruginosa BLEE fue de un (30 %), seguido por Proteus mirabilis con Klebsiella pneumoniae carbapenemasa (20 %), y Proteus mirabilis BLEE (10 %); el resto fue ocupado por varios microorganismos con el 5 % (tabla 5).
Tabla 5 - Bacterias panresistentes a los antimicrobianos presentes en los pacientes con UPDI
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|---|---|
| 6 (30 %) | |
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4 (20 %) |
|
|
2 (10 %) |
| 1 (5 %) | |
| 1 (5 %) | |
|
|
1 (5 %) |
| S. maltofilia | 1 (5 %) |
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1 (5 %) |
| 1 (5 %) | |
| P. |
1 (5 %) |
| 1 (5 %) |
Discusión
El 45,31 % de los pacientes en el estudio presentaron bacterias con multirresistencia o panresistentes a los antibióticos fue un valor más bajo que el obtenido por Espinoza y otros27 con el 66,7 %. En ambas investigaciones los pacientes fueron atendidos de manera ambulatoria, contrario a otras publicaciones,28,29 con una tasa de hospitalización de un 14 %.30 Esta situación limita el tratamiento a seguir, se amerita generalmente hospitalización, y en consecuencia un aumento de la morbimortalidad y costos sanitarios.31
Hubo predominio del sexo femenino (62,07 %) y el promedio de edad fue de un 62,59 ± 11,57 años, con valores similares para ambos sexos, contrario a lo reportado en otros estudios donde predominan los hombres (58 %), pero con una edad media similar (64 años).27 Se describe en la literatura que a mayor edad cronológica mayor riesgo de UPDI, debido a la disminución de la capacidad física, características en edades avanzadas, que lleva a realizar menos ejercicios aeróbicos, o por presentar amputación.32
Se evidenció además el 75,86 % con agudización de la úlcera, el 12,64 % para la osteomielitis, el 36,7 % con amputación y el 59,77 % con antecedentes de hospitalización previa.
La reagudización de una UPDI, el incremento de la infección y la afectación de tejidos circunvecinos, lleva al paciente a un ingreso hospitalario, donde se agregan otro factor de riesgo.
Si la UPDI se extiende al tejido óseo genera osteomielitis, presente en más del 20 % en infección moderada, y del 50-60 % en las severas, con altas tasas de amputación.33Carro y otros,30 señalan la ocurrencia de amputación mayor en el 6 % de los pacientes, y el 10,6 % con amputación menor.
La mayor frecuencia de UPDI en nuestros pacientes fueron neuroisquémicas (71,26 %), y para la clasificación Texas el 60 % para el estadio D (infección e isquemia), con 31,03 % para el grado ID, el IID: 19,54 % y IIID: 10,34 %. Diversos autores muestran cifras menores, del 45-65 % para las neuroisquémicas y es la neuropatía el punto de partida de la lesión.34,35
En Venezuela se reporta UPDI en 34 % para el estadio D y 26 % para el grado I de la clasificación Texas, 40 % el II y 34 % grado III.36
En la DM se ha demostrado que la antigüedad con la enfermedad incide directamente en la presencia de complicaciones. Los pacientes de la tercera edad tienen mayor afectación del sistema cardiovascular, se genera en muchos de ellos UPDI por isquemia, entre otras.37 Este aspecto se agrava si se acompaña de un mal control metabólico, que afecta negativamente la calidad de vida del paciente, a su familia, al sistema sanitario que lo atiende y a la economía del país.1,38
En esta investigación, el 100 % de los pacientes presentó una HbA1c en 8,87 ± 1,23, más alto que lo reportado por Calles y otros36 en Venezuela, donde el 64 % tenían una HbA1c con valores similares (8 ± 0,56); se reporta en España que fue de un 23,7 % y la HbA1c en 7,1 ± 1,5.39
Las UPDI aumentan la tasa de hospitalización al (58 % - 82 %), mayormente en edades avanzadas y donde factores como la diversidad y duración de los antibióticos, y el tiempo en conocer los resultados de los cultivos afectan la respuesta al tratamiento, y se consideran factores de riesgo para UPDI.39.
En este trabajo el antecedente de hospitalización por la misma úlcera fue de un 57,62 %, con antibióticos previos el 95,40 % y el tiempo con la úlcera de 5,35 ± 3,04 meses, considerada de larga duración.
La evaluación de las UPDI es una actividad médica fundamental para su manejo, es el cultivo del tejido ulceroso indispensable para reconocer los gérmenes infectantes, así como su comportamiento ante los antibióticos,40 para asegurar el éxito en el tratamiento que se indique.
El cultivo del tejido ulceroso de los pacientes investigados mostró predominio de la flora monomicrobiana el (62,07 %) y en menor proporción las polimicrobianas con (37,93 %). El 87,36 % fue Gram negativa y el 12,64 % positiva, no se encontraron anaerobios.
En las UPDI son más frecuentes los gérmenes monomicrobianos, con cifras que van de 57,1 % a 65 %,41,42,43,44 los valores del estudio están en el rango esperado.
Para los polimicrobianos se reconoce un comportamiento más agresivo, pues en pocas horas se extienden a lo largo del miembro inferior afectado, y se presentan en infecciones crónicas.45,46,47 Otros autores muestran este mismo comportamiento en sus pacientes, pero con cifras ligeramente menores a las nuestras.45,46
La resistencia bacteriana a los antibióticos es la mayor problemática para el médico tratante de UPDI, más aún si existe multirresistencia o panresistencia.26
Este estudio está enfocado en la multirresistencia a los antimicrobianos. Se encontró el 77,01 % con multirresistencia, mayor a monomicrobianos el (91,30 %); para los gramnegativos los tres primeros lugares lo ocuparon la Escherichia coli (14,93 %), Klebsiella pneumonie (13,43 %) y Protesus mirabilis (14,93 %) además, el 8,96 % fueron BLEE positivos en diferentes bacterias. Para los grampositivos solo se presentó el Estaphylococcus aureus.
En ese sentido, Febles y otros44 en su estudio los pacientes con UPDI con resistencia bacteriana realizado en Cuba, encontró el 64,8 % con una sola bacteria, para los gramnegativos la Escherichia coli con el 14,3 %, el 5,5 % para Proteus mirabilis y el 2,3 % Klebsiella pneumonie, para la presencia de dos bacterias fue de 25,7 %, cifra mayor que la nuestra donde se evidenció el 8,96 %. También señaló la ausencia de panresistencia, que en el presente estudio fue de un 22,99 %.
En cuanto a los antibióticos hubo resistencia de todos los gérmenes, con una o dos bacterias, para los betalactámicos y fluoroquinolonas, en menor proporción aminoglicósidos y monobactámicos. Resultados similares a estos reportó Yovera y otros48 en Perú, para los betalactámicos, los carbapenémicos y las fluoroquinolonas.
Se concluye en el presente estudio que los resultados muestran una elevada frecuencia de UIDP con multirresistencia bacteriana, predominantemente monomicrobianas y todos resistentes a betalactámicos y fluoroquinolonas. Es necesario realizar un buen diagnóstico microbiológico de estas úlceras, a fin de disminuir su morbimortalidad.
