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Introducción
Angiostrongylus cantonensis es un parásito nematodo agente causal de la angiostrongiliasis humana, la cual en su forma más grave es causa de meningitis o de meningoencefalitis eosinofílica.1,2 El ciclo de vida de este parásito involucra a ratas y moluscos como hospederos definitivos e intermediarios, respectivamente; mientras que los humanos son hospederos accidentales, que se infectan por el consumo de moluscos crudos o poco cocidos que contienen larvas infectantes de tercer estadio (L3).3 También se han notificados casos de infección por consumo de vegetales crudos contaminados por secreciones de moluscos y babosas infectadas, así como el consumo de hospederos paraténicos como camarones y langostas.4,5
La angiostrongiliasis humana es una zoonosis emergente, y se han reportado varios miles de casos durante los últimos años. Originalmente descrita en China,6 se ha extendido a Asia Meridional, Islas del Pacífico y Australia, en donde es endémica.7 El primer informe de A. cantonensis en humanos en Las Américas fue en Cuba,8 y posteriormente se ha informado en Puerto Rico,9 Estados Unidos,10 Jamaica,11 Haití,12 Brasil,13) Ecuador,14 las Antillas menores15 y recientemente, en Colombia.16 Estudios previos reportan 2800 casos de infecciones humanas en promedio en alrededor de 30 países.17,18 Sin embargo, se estima que existe un mayor número de casos sin notificar debido a que muchas veces los casos presentan síntomas leves y existe dificultad en la detección de este parásito en muestras humanas.19
EL diagnóstico definitivo se realiza al encontrar e identificar larvas L4 y L5 de A. cantonensis en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de individuos infectados, las cuales muy pocas veces se logran visualizar.20 En consecuencia, en las últimas décadas se han desarrollado pruebas inmunológicas para la detección de antígenos y anticuerpos, en suero o LCR mediante técnicas de ELISA o inmunotransferencia.21,22 Recientemente, se han diseñado métodos de diagnóstico basados en la amplificación de ácidos nucleicos.23
En Ecuador, se notificó el primer brote de angiostrongiliasis durante el año 2008 en un grupo de pacientes originarios de la provincia de Los Ríos con antecedentes de ingestión de caracoles crudos.14 Después se han registrado casos en la provincia del Guayas, Manabí, Santo Domingo de Los Tsachillas y Pichincha.24 Investigaciones posteriores han notificado prevalencias de larvas y adultos del 15,2 % y 36,5 % en hospederos intermediarios y definitivos, respectivamente.25
En Ecuador existe un sistema de vigilancia sindrómica para la contención de brotes basado en la información prediagnóstica de la parasitosis.26,27 El manejo de estos datos a diferentes niveles crea la necesidad de que los trabajadores del sector de la salud sepan identificar las características clínicas, epidemiológicas y de laboratorio más importantes con la finalidad de realizar un diagnóstico oportuno.28 En este sentido, resultaría importante indagar en los conocimientos que tienen los profesionales en Ecuador, en relación con el adecuado diagnóstico, tratamiento y control de la angiostrongiliasis. El propósito del presente trabajo consiste en determinar los conocimientos, percepciones y prácticas (CPP) que poseen los médicos de atención primaria en relación con la infección por A. cantonensis en áreas donde previamente se ha reportado la presencia de hospederos intermediarios (Achatina fulica) infectados con este parásito.
Métodos
Se realizó un estudio observacional descriptivo entre noviembre y diciembre de 2017. Para ello, se aplicó una encuesta sobre CPP en relación con los aspectos más generales de la angiostrongiliasis.
Las áreas de estudio fueron tres cantones de la provincia de Napo (Tena, Archidona y Arosemena Tola) y siete parroquias del cantón Guayaquil (Ximena, Tarqui, Roca-García, Moreno, Urdaneta, Letamendi y Olmedo) de la provincia Guayas de la República del Ecuador con reportes previos de hospederos intermediarios (A. fulica) infectados con este parásito.29
Fueron convocados al estudio el universo de médicos de atencion primaria que prestan servicios en las unidades de salud de las áreas referidas.
Se incluyó a los médicos con nombramiento que trabajaban en unidades de salud de atención primaria, y que accedieron a participar de forma voluntaria. Se excluyó a los médicos especialistas y los que estaban cumpliendo servicio social. En total participaron 163 médicos.
Para la preparación del cuestionario, inicialmente se realizaron entrevistas abiertas a médicos de atención primaria, que no formarían parte del estudio. Los temas fueron los siguientes: generalidades (3 preguntas), ciclo evolutivo (6 preguntas), manifestaciones clínicas (4 preguntas), diagnóstico (4 preguntas), tratamiento (2 preguntas), prevención (2 preguntas), percepciones acerca de la infección (2 preguntas) y prácticas del entrevistado en relación con la enfermedad (2 preguntas) para un total de 25 preguntas.
Se realizó la validación de contenido del cuestionario a utilizar por expertos del Departamento de Parasitología del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí (IPK). Una vez elaborado el borrador, la factibilidad del empleo del cuestionario preliminar se ensayó mediante un estudio de validación que se aplicó a diez médicos especialistas en infectología, que no formarían parte del estudio. Para ello, cada uno de los médicos evaluó las 25 preguntas utilizando la escala de Likert de 1 a 5 (que va desde en total desacuerdo hasta muy de acuerdo),30 con el fin de medir el nivel de acuerdo o desacuerdo de los profesionales con las preguntas de la encuesta, y a continuación se calculó el coeficiente alfa de Cronbach para medir la fiabilidad de la escala. Para el presente estudio, se consideraron apropiados valores de alfa de Cronbach por encima de 0,8 según criterios previamente establecidos.31 El proceso de validación rindió como resultado un coeficiente de Cronbach de 0,962, por lo que el cuestionario se consideró aceptable para su aplicación a los médicos de atención primaria.
Las respuestas a los 163 cuestionarios se ingresaron en una base de datos de Microsoft Access 2016 como aciertos o no para cada una de las 25 preguntas. Se realizó un análisis de frecuencias a las respuestas dadas a cada una de las preguntas, lo cual permitió conocer la proporción de respuestas correctas a cada una de las preguntas de los distintos temas. Todas las respuestas contenidas en los 163 cuestionarios se introdujeron en la base de datos creada para el estudio. Se realizó el análisis de las frecuencias de las respuestas pertenecientes a cada pregunta, y se calculó la proporción de respuestas correctas e incorrectas según el tema.32
El protocolo fue aprobado por la Comisión de Ética de Investigación en seres Humanos (CEISH) de la Clínica Kennedy de la Ciudad de Guayaquil, aprobado por el Ministerio de Salud de Ecuador y vigentes con el código único de aprobación DIS-CEISH-HCK-09-014. La investigación que se propuso no entraña riesgos para el medio ambiente ni para los participantes.
Los médicos estaban en total libertad de decidir participar en el estudio, sin que esto implicara sanción alguna. Los participantes firmaron y asentaron el número del documento de identificación en sus cuestionarios. El investigador garantizó el anonimato y la confidencialidad de la información.
Resultados
La tabla muestra el porcentaje de médicos con respuestas correctas a las preguntas relacionadas con los aspectos cognoscitivos sobre la angiostrongiliasis humana. Para la mayoría de los temas evaluados, el porcentaje de respuestas correctas se mantuvo por debajo del 50 %, con excepción de generalidades, seguido de diagnóstico.
Tabla -Porcentaje de médicos encuestados con respuestas correctas a preguntas que indagaban en aspectos cognoscitivos sobre angiostrongiliasis humana
| Generalidades | 69,12 |
| Ciclo evolutivo | 37,01 |
| Clínica | 44,94 |
| Diagnóstico | 58,13 |
| Tratamiento | 33,44 |
| Prevención | 33,74 |
Respuesta sobre aspectos cognoscitivos
Generalidades:
Del total, el 96,32 % (157/163) de los médicos encuestados conocían que la angiostrongiliasis es una enfermedad de etiología parasitaria.
Apenas el 24,54 % (40/163) de los encuestados consideraron correctamente que el parásito, con frecuencia, se localiza geográficamente en el sureste asiático.
De los participantes, el 86,50 % (141/163) opinaron adecuadamente que la vía de transmisión por la que se adquiere la enfermedad es por la ingestión de moluscos y caracoles crudos.
Ciclo evolutivo:
Del total, el 37,42 % (61/163) de los participantes consideraron correctamente que los hospederos definitivos habituales son las ratas y otros roedores.
Menos de la mitad de los encuestados, 42,33 % (69/163), conocía que los hospederos intermediaros habituales son diferentes tipos de moluscos y caracoles.
Apenas un 22,70 % (37/163) de los profesionales señalaron correctamente que la localización preferente del parásito en su forma adulta es en pulmones de ratas y otros roedores.
Únicamente el 14,72 % (24/163) de los encuestados conocía que A. cantonensis en su forma larvaria se localiza preferentemente en el cerebro de humanos.
Del total de encuestados, el 63,19 % (103/163) identificó que el hombre y otros mamíferos son hospederos accidentales.
Del total de médicos participantes, el 41,72 % (68/163) conocía que las larvas L3 son la forma infectante del parásito para el hombre.
Clínica:
De los participantes, el 61,35 % (100/163) conocía que las manifestaciones clínicas más características son meningitis, encefalitis y lesiones oculares con marcada eosinofilia.
Menos de la mitad de los encuestados, 47,85 % (78/163), respondió correctamente que la enfermedad tiene un periodo de incubación de 1 a 3 semanas.
De los encuestados, el 52,15 % (85/163) consideró que la mayor parte de las infecciones producidas por A. cantonensis se resuelven espontáneamente, sin tratamiento específico.
Apenas el 18,40 % (30/163) de los participantes señaló que la enfermedad generalmente tiene una duración de 2 a 8 semanas.
Diagnóstico:
De los encuestados, el 90,80 % (148/163) conocía que el diagnóstico de la angiostrongiliasis en Ecuador se basa fundamentalmente en la sintomatología clínica y en los antecedentes epidemiológicos.
Del total, el 83,44 % (136/163) consideró correctamente que la eosinofilia de más del 10 % en el LCR es el hallazgo de laboratorio más significativo en pacientes con angiostrongiliasis.
Solo un 35,58 % (58/163) de los encuestados opinó que los métodos de ELISA e inmunotransferencia tienen sensibilidad media y baja especificidad.
Únicamente el 22,70 % (37/163) respondió adecuadamente que solo en el 1 % de los casos es posible hallar larvas de A. cantonensis en el LCR.
Tratamiento:
Tan solo el 17,79 % (29/163) de los encuestados opinó que la conducta más eficaz para el tratamiento de la angiostrongiliasis es el uso de corticosteroides como terapia única o albendazol o mebendazol.
De los participantes, el 49,08 % (80/163) conocía que la mejor opción de tratamiento en los pacientes que presenten daño ocular es la remoción quirúrgica del parásito intraocular.
Prevención:
Ante la pregunta de cuál es la mejor medida preventiva para evitar contraer la enfermedad, el 40,49 % (66/163) señaló adecuadamente que la cocción apropiada de caracoles o moluscos antes de ser ingeridos es el aspecto de prevención que más se debe considerar.
Sin embargo, solo el 26,99 % (44/163) de los encuestados respondió correctamente que ninguna otra de las medidas profilácticas mencionadas, como uso de vacunas, uso de antihelmínticos, exámenes de heces periódicos y detección de anticuerpos en el suero podía prevenir la infección.
Respuestas sobre aspectos relacionados con la práctica
De los encuestados, el 92,64 % (151/163) conocía que la conducta a seguir ante la presencia de signos y síntomas neurológicos y antecedentes de ingestión de caracoles es la búsqueda de atención hospitalaria lo más pronto posible.
Del total, el 73,01 % (119/163) respondió correctamente que la búsqueda del parásito, el conteo de eosinófilos en el LCR y en sangre son los exámenes de laboratorio idóneos para confirmar el diagnóstico.
Discusión
La angiostrongiliasis humana es una enfermedad zoonótica y emergente, que no ha sido suficientemente evaluada en temas de conocimientos generales de médicos de atención primaria en salud a nivel mundial, si se considera la búsqueda extensa realizada en bases de datos de artículos científicos relacionados.
El cuestionario sobre angiostrongiliasis aplicado a médicos de atención primaria demostró que existe un marcado desconocimiento sobre una parte importante de esta afección. En al menos una de las preguntas relacionadas con generalidades, ciclo evolutivo, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento, prevención y percepción se encontraron deficiencias. Sin embargo, de todos los temas analizados, el relacionado con la práctica fue el que mostró los mayores porcentajes de acierto. Esto pudiera estar relacionado con que la práctica incluía aspectos generales del quehacer clínico, donde primaba el criterio médico, a diferencia del resto que consistían en preguntas más específicas.
Los resultados representan una alerta a las autoridades de salud de la necesidad de preparar programas de educación médica continua. El propósito es que los profesionales consideren en el diagnóstico diferencial esta infección que es endémica en el país, por lo cual los enfermos podrían aparecer de manera esporádica o asociados a brotes relacionados con la ingestión de agua o alimentos contaminados, así como de hospederos intermediarios infectados.
Las insuficiencias en la preparación de los profesionales con respecto al adecuado diagnóstico, tratamiento y control de la angiostrongiliasis no es un problema único de la República del Ecuador, y pudiera estar relacionado con una insuficiente preparación profesional en el campo de las enfermedades parasitarias, durante estudios de pre- y posgrado. En trabajos previos se realizan reflexiones muy interesantes sobre la insuficiente prioridad que reciben los programas de estudio de parasitología en las escuelas occidentales de medicina.33,34
El desconocimiento sobre aspectos relacionados con el parasitismo en otros países se ha demostrado en estudios acerca de giardiasis35 y otras parasitosis intestinales.36
A partir de los brotes epidémicos de angiostrongiliasis reportados desde el año 200824 en la República del Ecuador se han generado programas de control y vigilancia epidemiológica frente a la infección.27 Pero se requiere de un conocimiento clínico y epidemiológico adecuado para tener un diagnóstico presuntivo de la infección e iniciar una alerta oportuna basada en la vigilancia sindrómica.26
La comprensión básica de la parasitología es esencial para reducir significativamente los efectos perjudiciales de las enfermedades parasitarias en humanos y animales. La necesidad de mejorar la enseñanza de parasitología en las escuelas de medicina es cada vez más reconocida, incluso en los países desarrollados.37,38
Este diseño de estudio validó un cuestionario mediante su aplicación a médicos especialistas para su posterior puesta en práctica a médicos de tres cantones de la provincia de Napo y de siete parroquias del cantón Guayaquil de la provincia Guayas. El cuestionario permitió conocer sobre los CPP acerca de la angiostrongiliasis del personal de salud. Además, constituye una herramienta útil para evaluar el impacto de los programas de salud que realizan las autoridades pertinentes, de forma continua, como parte de los programas de vigilancia epidemiológica. Actividades como esta deben extenderse a toda la Red Nacional de Salud, pues solo el mejoramiento de los programas de aprendizaje en el pregrado y la sostenibilidad de programas de educación continua para el posgrado permitirá el perfeccionamiento continuo de los CPP relacionadas con el diagnóstico y tratamiento de las parasitosis.
Conclusiones
Los resultados de este estudio demostraron conocimientos insuficientes, percepciones inadecuadas y prácticas incorrectas en relación con la angiostrongiliasis en los médicos de atención primaria. Es necesario implementar un programa de intervención educativa con el fin de atenuar las deficiencias encontradas, para incidir de manera indirecta en las comunidades donde existen hospederos intermediarios y definitivos infectados y, por tanto, disminuir la posibilidad de que la enfermedad afecte a los humanos.
