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Introducción
La sangre salva millones de vidas en el mundo cada año. Hoy los trasplantes de órganos, las grandes cirugías y los tratamientos oncológicos son posibles en parte, gracias a la transfusión de hemocomponentes y la administración de hemoderivados, que se obtienen de su procesamiento.1
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) a pesar de los 80 millones de unidades de sangre que se donan cada año en el mundo, existe un déficit de 22 millones y en el futuro, este será mayor, debido al envejecimiento poblacional.2,3
Aunque en la actualidad la transfusión de sangre y hemocomponentes constituye una práctica segura, existen riesgos infecciosos e inmunológicos asociados con este proceder.1,2,3
Por tales motivos, es necesario implementar estrategias para transfundir menos, mejor y de forma más segura, como parte de una política transfusional restrictiva.1
Los estudios de Hebert y otros,4 en 1999 y Lacroix y otros,5 en 2007, en los que se compararon una estrategia transfusional restrictiva (umbral de 70 g/L de hemoglobina) frente a una liberal (umbral de 95 a 100 g/L, demostraron que la transfusión liberal de eritrocitos afecta la evolución de los pacientes. Estos resultados impulsaron la elaboración de guías terapéuticas sobre la transfusión, con umbrales de hemoglobina bajos y la individualización de la indicación de la transfusión.
La Sociedad Americana de Bancos de Sangre, conocida por sus siglas del inglés AABB, recomienda la transfusión de eritrocitos en pacientes con cifras de hemoglobina entre 60 a 70 g/L y entre 70 a 100g/L en pacientes con riesgo de sangramiento y trastornos de oxigenación y volemia.6
En el ABC en Medicina Transfusional, guías clínicas cubanas, se orienta la transfusión de eritrocitos según el estado del paciente, con cifras de hemoglobina inferiores a 70 a 80 g/L y entre 80 y 90 g/L en pacientes con enfermedades cardiovasculares, en régimen de hipertransfusión o que reciben radio o quimioterapia.7
El Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICCCV), centro de referencia para la atención de pacientes cardiovasculares en Cuba,8 cuenta con 136 camas, con servicios de alta complejidad: cirugía, integrado por el salón de operaciones, unidad de cuidados intensivos posquirúrgicos y sala de ingreso cirugía, con las mayores demandas de hemocomponentes del centro; unidad de cuidados intensivos de emergencia, segundo en importancia por sus requerimientos transfusionales.
Además, unidad de cuidados intensivos coronarios y sala ingreso coronario, en los que junto al servicio de hemodinamia, integrado por el salón y la sala de ingreso, se brinda atención al paciente con enfermedad coronaria. Estos ocupan el tercer puesto en el instituto por la demanda de hemocomponentes, unido al servicio de arritmias y marcapasos, integrado por la sala y el salón, con escasos requerimientos transfusionales.
En el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICCCV), centro en que se realizan anualmente más de 1 500 procederes transfusionales, se adoptó desde 2012 esta política transfusional restrictiva; sin embargo, no existen estudios que evalúen su cumplimiento. La presente investigación se realizó con el objetivo de evaluar cómo se cumple la política transfusional restrictiva en esta institución de salud, en un período de tres años.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal entre enero de 2019 y diciembre de 2021, teniendo en cuenta la revisión del registro de pacientes transfundidos y las órdenes de transfusión de la Sección de Hemoterapia del ICCCV, establecidos por el Centro para el Control Estatal de los Medicamentos, Equipos y Dispositivos Médicos (CECMED).9
En el estudio se utilizaron las variables cualitativas: hemocomponentes transfundidos, pacientes transfundidos, diagnóstico de paciente transfundido y calidad de prescripción. Se establecieron como variables cuantitativas continuas las cifras de hemoglobina y hematocrito de los pacientes transfundidos.
En la investigación se consideró el diagnóstico y tratamiento de los pacientes de acuerdo a su condición física al ingreso y la estrategia transfusional, se considerando la bibliografía y la experiencia de trabajo del instituto, de la siguiente forma:
Isquémicos: pacientes abordados por enfermedad coronaria únicamente. Umbral transfusional con cifras de hemoglobina inferior a 99 g/L y hematocrito 0,30.7
Valvulares: pacientes con enfermedad valvular cardíaca severa solamente. Umbral transfusional con cifras de hemoglobina inferior a 80 g/L y hematocrito 0,24.7
Combinados: pacientes abordados por enfermedad coronaria y enfermedad valvular cardiaca severa. Umbral transfusional con cifras de hemoglobina inferior a 90 g/L y hematocrito 0,27.7
Complejos: pacientes sometidos a abordajes sobre la arteria aorta, cirugía de bental y aneurismas aórticos. Umbral transfusional con cifras de hemoglobina inferior a 80 g/L y hematocrito 0,24.7
Arritmias y cables de marcapasos: pacientes con trastornos del ritmo cardiaco, miocardiopatía dilatada y endocarditis infecciosa, intervenidos para retirar y cambiar cables de marcapasos. Umbral transfusional con cifras de hemoglobina inferior a 90 g/L y hematocrito 0,27.7
Otros: pacientes con anemia de repercusión hemodinámica secundaria a sangramiento digestivo, enfermedades oncoproliferativas, edema agudo del pulmón y tromboembolismo pulmonar. Umbral transfusional con cifras de hemoglobina inferior a 80 g/L y hematocrito 0,24.7
La calidad de la prescripción fue evaluada como buena, si la orden de transfusión reflejaba todos los acápites establecidos por el CECMED en la regulación M 73-14 “Buenas prácticas para servicios transfusionales”, aprobada por la resolución 154/2014.9
Para el cálculo de los índices y tasas se consideró como: camas reales, las camas ocupadas o no que se encuentran instaladas y dispuestas las 24 h del día para la atención médica a una persona 10 y como ingresos directos, la aceptación formal de un paciente por el hospital para su atención médica, que ocupa una cama real y mantiene una historia clínica.10
Se calcularon los siguientes índices y tasas:
Se calcularon porcientos y frecuencias absolutas para las variables cualitativas y se determinó la media aritmética de las variables cuantitativas. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el paquete estadístico IBM-SPSS 27.0.
Se obtuvo la autorización del comité científico y de ética del ICCCV. Se utilizaron los datos solo con fines científicos y sin incluir los nombres de los pacientes, con el propósito de garantizar su confidencialidad. Todo acorde con el Código Internacional de Ética en las Investigaciones biomédicas.11
Resultados
En el período analizado fueron transfundidos en el ICCCV 5408 hemocomponentes. El concentrado de eritrocitos (CE) tuvo mayor demanda, 3 464 unidades (64,1 %), seguido del plasma fresco congelado (PFC) 1 017 unidades (18,8 %), el concentrado de plaquetas (CP) 439 unidades (8,1 %), crioprecipitados 395 (7,3 %) y el concentrado de plaquetas por aféresis (CPAF) 13 unidades (0,2 %).
Hubo menor demanda en 2020 y 2021 debido al menor número de cirugías cardíacas realizadas y la disminución en los niveles de actividad del centro. Producto de las medidas epidemiológicas implantadas en el país a raíz de la epidemia por COVID-19, se suspendieron los procedimientos electivos: cirugías cardíacas y coronariografías y angioplastias durante algunos meses.
La tasa de consumo de hemocomponentes y el índice de consumo por paciente fue mayor en 2020 debido a que se politransfundieron pacientes con posquirúrgico complicado y fue menor el número de ingresos electivos. (Tabla 1). En el centro entre 2019 y 2021 se transfundieron 1 190 pacientes (14,2 %) del total de individuos ingresados en la institución, de los cuales 78,3 % fueron sujetos sometidos a cirugía cardíaca. El índice de consumo de hemocomponentes por paciente fue 4,5. Por otro lado los servicios que demandaron mayor número de hemocomponentes fueron: la unidad de cuidados intensivos posquirúrgicos 2 876 unidades (53,2 %) del total de hemocomponentes transfundidos, el salón de operaciones 1 232 unidades (22,8 %), la unidad de cuidados intensivos de emergencia 582 (10,8 %) y la sala de hospitalización de cirugía 236 (4,4 %).
Tabla 1 - Hemocomponentes transfundidos, índices y tasa de consumo de hemocomponentes entre enero de 2019 y diciembre de 2021
| Sangre fresca total | 46 | 25 | 9 | 80 |
| Concentrado de eritrocitos | 1584 | 1127 | 753 | 3464 |
| Plasma fresco congelado | 461 | 366 | 190 | 1017 |
| Concentrado de plaquetas | 170 | 177 | 92 | 439 |
| Concentrado de plaquetas por aféresis | 7 | 5 | 1 | 13 |
| Crioprecipitados | 103 | 225 | 67 | 395 |
| Pacientes transfundidos | 524 | 361 | 305 | 1190 |
| Tasa de consumo/ 1 000 ingresos | 710 | 821 | 408 | 646 |
| Índice de consumo/paciente transfundido | 4,5 | 5,3 | 3,6 | 4,5 |
| Índice consumo litro/cama real | 4,3 | 3,3 | 1,9 | 3,2 |
La media de las cifras de hematocrito/hemoglobina fue 0,24/79,2 g/L para los pacientes isquémicos tratados en la institución en el periodo de estudio. De las 1 006 transfusiones de concentrado de eritrocitos (CE) realizadas a estos enfermos, solo se efectuaron 7 (0,3 %) en pacientes con hematocrito/hemoglobina mayor de 0,30/99 g/L. Estos fueron enfermos transfundidos en la unidad de cuidados intensivos de emergencia y coronario, tratados por infarto agudo del miocardio.
Para los pacientes con trastornos valvulares intervenidos quirúrgicamente en el centro, la media de las cifras de hematocrito/hemoglobina fue 0,22/72,6 g/L. De las 817 transfusiones de CE practicadas a estos enfermos, 243 (29,7 %) se realizaron con valores de hematocrito/hemoglobina por encima de 0,24/79,2 g/L, de ellas solo 2 (0,2 %) con hematocrito/hemoglobina mayor de 0,30/99 g/L.
La media de las cifras de hematocrito/hemoglobina fue 0,24/79,2 g/L para los pacientes combinados intervenidos quirúrgicamente en el ICCCV. De las 140 transfusiones de CE que se efectuaron a estos individuos, 8 (5,7 %) ocurrieron en enfermos con hematocrito/hemoglobina por encima de 0,27/90 g/L, ninguna en pacientes con valores superiores a 0,30/99 g/L.
Para los pacientes complejos operados en la institución, la media de las cifras de hematocrito/hemoglobina fue 0,23/75,9 g/L. De las 53 transfusiones de CE practicadas a estos enfermos, 10 (18,8 %) se realizaron con valores de hematocrito/hemoglobina por encima de 0,24/79,2 g/L, ninguna en sujetos con valores superiores a 0,30/99 g/L.
La media de las cifras de hematocrito/hemoglobina fue 0,25/82,5 g/L para los pacientes con arritmias, miocardiopatía dilatada y endocarditis infecciosa, intervenidos quirúrgicamente para retirar cables de marcapasos. De las 48 transfusiones de CE que se efectuaron a estos enfermos, 3 (6,3 %) fueron con hematocrito/hemoglobina por encima de 0,27/90 g/L, ninguna en individuos con valores superiores a 0,30/99 g/L.
Para los pacientes con otras afecciones transfundidos en el centro, la media de los valores de hematocrito/hemoglobina fue 0,23/75,9 g/L. De las 60 transfusiones de CE que se efectuaron a estos enfermos, 9 (15,0 %) fueron con hematocrito/hemoglobina por encima de 0,24/79,2 g/L, ninguna en sujetos con valores superiores a 0,30/99 g/L (Tabla 2).
Tabla 2 - Media del hematocrito/hemoglobina de los pacientes transfundidos con concentrado de eritrocitos según su diagnóstico entre enero de 2019 y diciembre de 2021
| Diagnóstico de pacientes transfundidos | ||||
|---|---|---|---|---|
| Isquémicos | 0,24/79,2 | 0,24/79,2 | 0,24/79,2 | 0,24/79,2 |
| Valvulares | 0,23/75,9 | 0,20/66,0 | 0,22/72,6 | 0,22/72,6 |
| Combinados | 0,24/79,2 | 0,24/79,2 | 0,23/75,9 | 0,24/79,2 |
| Complejos | 0,22/72,6 | 0,23/75,9 | 0,23/75,9 | 0,23/75,9 |
| Arritmia y cables de marcapasos | 0,24/79,2 | 0,27/89,1 | 0,24/79,2 | 0,25/82,5 |
| Otros | 0,22/72,6 | 0,24/79,2 | 0,21/69,3 | 0,23/75,9 |
| Total | 0,23/75,9 | 0,24/79,2 | 0,23/75,9 | 0,24/79,2 |
Durante el tiempo que se realizó el estudio, se recibió en la sección de hemoterapia un total de 2394 órdenes de transfusión. De ellas 2 295 (95,9 %) reunieron todos los requisitos normados. El comportamiento en la calidad de las órdenes de transfusión fue inferior en 2021, debido a que en el último trimestre del año no se dispuso de los modelos de orden de transfusión en el centro (Tabla 3).
Los principales problemas detectados en la prescripción fueron: omisión de todos los datos necesarios para realizar las pruebas pre-transfusionales normadas (historia obstétrica de las pacientes femeninas y antecedentes transfusionales), órdenes de transfusión sin firma del médico de asistencia y varios hemocomponentes indicados en la misma orden.
Discusión
Las cirugías cardíacas son procedimientos complejos durante los cuales los pacientes sufren alteraciones de la hemostasia. El uso de medicamentos como antiagregantes y anticoagulantes en el preoperatorio, la administración de heparina, la hemodilución, la hipotermia y el contacto de la sangre con el circuito de circulación extracorpórea contribuyen a la aparición de hemorragias, cuyo manejo está determinado casi siempre por la transfusión de hemocomponentes.12
Se estima que entre un 10 - 25 % de los sujetos operados por enfermedades cardiovasculares presentan hemorragias, incluso hasta un 35 % en cirugías cardíacas pediátricas y que se realizan reintervenciones quirúrgicas por sangramiento excesivo entre un 3 - 5 % y hasta un 7 % en cirugías valvulares.13
Los requerimientos transfusionales en el ICCCV fueron similares a los estimados en España, donde el 47 % de los centros en que se realizan cirugías cardíacas transfunde a más del 75 % de sus pacientes.14) Consumo de hemocomponentes semejante al de Estados Unidos de América (EE.UU.), en donde la AABB, informa que de los 15 millones de unidades de CE que se obtienen cada año, entre un 6-25 % se destinan a sujetos sometidos a cirugía cardíaca.6 Resultados discretamente inferiores a los datos declarados por Horvath y otros,12 en el Annals of Thoracic Surgery, en cuyo estudio el 84 % de los pacientes sometidos a cirugía se transfundieron y la mediana de las unidades transfundidas por sujeto fue mayor a 5 unidades de CE.
El consumo según el tipo de hemocomponente en el centro durante el estudio fue similar al de las investigaciones realizadas por Rodríguez Rubal SM y Lara Galbán J,15 en el Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” en pacientes sometidos a cirugía cardíaca en 2016. Ferrer Castro JE y otros,16 en el Hospital Provincial Docente “Dr. Joaquín Castillo Duany” en Santiago de Cuba y Alonso O y otros,17 en el Hospital Docente Asistencial “Dr. Celestino Hernández” en Santa Clara, en pacientes sometidos a cirugía e ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI), en los que el CE fue el hemocomponente más solicitado seguido del PFC.
Además, similares al consumo de hemocomponentes en hospitales de Bogotá, Colombia y el Hospital “Almador Aguinaga Asenjo” en Perú, realizados por Katherine Caita y otros,18 y Kelly Santa Cruz y otros,19 respectivamente. Demanda de PFC discretamente superior a los informes de la OMS en países desarrollados, en los que debido al uso de hemoderivados como el complejo protrombínico, factor VII recombinante humano y factor VIII y IX recombinante humano, se usa menos PFC.
En las últimas décadas se redujeron los niveles de hematocrito/hemoglobina para la transfusión del mundo, en base a estudios que demostraron la tolerancia del organismo a niveles inferiores a los utilizados con anterioridad. Varios ensayos clínicos, dentro de ellos el más grande, titulado: “Requisitos de transfusión en cirugía cardiaca III” (TRICS III), demostraron que si bien una estrategia transfusional restrictiva no era superior a una liberal respecto a la supervivencia y lograr menor mortalidad de los pacientes; la política transfusional restrictiva ofrece el beneficio del ahorro de recursos y el menor número de complicaciones relacionadas con la transfusión de sangre alogénica.12
La media de las cifras de hematocrito/hemoglobina de los pacientes transfundidos en el ICCCV en el periodo de estudio fue 0,24/79,2 g/L, incluso inferior 0,22/72,6 g/L para los sujetos operados por valvulopatías cardíacas severas en el centro. Umbrales transfusionales acordes a las recomendaciones del consenso de Frankfurt PICO (Población, intervención, comparación y evolución) en relación al Pacient Blood Management, definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como el sistema de recomendaciones basadas en la evidencia, tendentes a optimizar el manejo de pacientes y el uso de transfusiones de forma adecuada.20 Resultados que se corresponden a las cifras de hemoglobina reportadas por el Dr. Ferrer Castro y otros,16 en Santiago de Cuba y la Dra. Gattino SP21 en pacientes críticos de Argentina en los que el 47,7 % y 36 % de los pacientes transfundidos tenían hemoglobina entre a 70-89 g/L, respectivamente.
En el ICCCV entre 2019 y 2021 la media de las cifras de hematocrito/hemoglobina de los pacientes con miocardiopatía isquémicos fue discretamente superior al resto de los pacientes, datos que se corresponden con el reporte de Rodríguez Rubal SM y Lara Galbán J,15 en el Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, en el que los pacientes isquémicos requirieron mayor número de transfusiones con hematocrito de 0,30.
En el periodo de estudio 4,1 % de las órdenes de transfusión recibidas en el centro no cumplieron los requisitos establecidos por el CECMED para la indicación de hemocomponentes, por omisión de los antecedentes transfusionales. Datos similares a los informados por Ferrer Castro JE y otros,16 en que se omitieron los antecedes transfusionales en 64,2 % de las órdenes recibidas e inferiores al 41,7 % reportado por Moncada Castellón RG y Ruíz Ruíz JA,22 en su investigación, realizada en el Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera entre junio y noviembre de 2018 en Managua, Nicaragua, en el que la omisión de datos de laboratorio fue el error más común.
Entre 2019 y 2021 en el ICCCV como parte del pacient blood management, se cumplió la política transfusional restrictiva de concentrado de eritrocitos. La media de las cifras de hematocrito/hemoglobina de los pacientes transfundidos, fue menor a las recomendadas para pacientes cardiovasculares en las guías cubanas y la calidad de las órdenes de transfusión fue adecuada.
