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Introducción
Con el aumento de la esperanza de vida y el envejecimiento de la población, la incidencia de accidentes que provocan osteonecrosis de la cabeza femoral, artrosis primaria de la articulación de la cadera o fractura del extremo superior del fémur, constituyen problemas de salud a nivel mundial.
La artroplastia total de cadera se considera el principal método de tratamiento para eliminar el dolor y restaurar la función en pacientes con padecimientos de esta articulación. Su aplicación mejora la calidad de vida y permite recuperar la capacidad de trabajar, y con ello reducir la carga sobre la familia y la sociedad.1
El envejecimiento de la población en Estados Unidos conllevará a que la demanda de artroplastias de cadera crezca exponencialmente en las próximas dos décadas. Varios autores notaron un crecimiento del 50 % en la prevalencia de estas artroplastias desde 1990 hasta 2002 y han proyectado un incremento del 174 %, con un total de 208 600 en 2005 a 572 000 en 2030.2
La artroplastia de cadera resulta uno de los tratamientos quirúrgicos más exitosos en la cirugía ortopédica. El procedimiento quirúrgico tiene una alta tasa de satisfacción, aunque presenta algunas complicaciones relacionadas con la experiencia del cirujano y la vía de abordaje empleada. Dentro de dichos eventos adversos se encuentran la luxación protésica, la debilidad residual de los músculos abductores, la disminución del rango de movimiento articular y la claudicación tipo Trendelemburg posoperatoria. Según el método de fijación del implante, la artroplastia se divide en cementada y no cementada.3
Se han descrito múltiples abordajes, cada uno de ellos con ventajas e inconvenientes; mas la mayoría brinda acceso a la articulación sin riesgo excesivo y permite implantar los componentes en posición adecuada, requisito indispensable para la correcta función del paciente y la adecuada sobrevida del implante.4
El abordaje quirúrgico debe ser lo más anatómico posible, o sea, debe efectuarse en los espacios internerviosos e intermusculares para minimizar el daño sobre los tejidos blandos. En la cadera los únicos abordajes que cumplen estos requisitos son el anterior (Hueter) y el anterolateral (Watson-Jones).4,5
El abordaje anterior directo (Direct anterior approach, DAA) se describió, en sus inicios, por Carl Hueter en 1881 y luego se popularizó por Smith-Peterson en 1917. Este se realiza a través del intervalo de Hueter, entre el músculo tensor de la fascia lata, el músculo recto anterior superficial y el músculo sartorio en la profundidad; por tanto, evita la disección de inserciones musculares del hueso y disminuye la alteración de los tejidos blandos alrededor de la cadera.4,5
Actualmente, la comunidad ortopédica se ha interesado por el empleo de la vía anterior intermuscular para las artroplastias de cadera por la creencia de que reduce el dolor, garantiza una recuperación más rápida, una mejor estabilidad de la cadera y un menor riesgo de luxación. Además, dado que el paciente se coloca en decúbito supino en la mesa de operaciones, el uso de intensificación de imagen fluoroscópica favorece la evaluación intraoperatoria y la adecuada colocación de los componentes.
Las series preliminares de pacientes sometidos a artroplastias de cadera por abordaje anterior han mermado el consumo de narcóticos, rebajado el tiempo de ingreso hospitalario, logrado una movilización independiente más temprana, una excelente posición de los componentes en las imágenes radiográficas y han alcanzado el alta médica en menor tiempo. Sin embargo, otros sugieren que factores como la selección de los pacientes, según su educación y la familia, la rehabilitación acelerada y los protocolos mejorados de analgesia juegan un rol fundamental en los resultados de las artroplastias de cadera.5
Por la ausencia de lesión muscular en el abordaje anterior directo, Bergin y otros6 reportan que los marcadores inflamatorios disminuyen lo cual indica un menor daño muscular; asimismo, Bremer y otros7 describen menos lesiones en la resonancia magnética en comparación con otros abordajes.
La cirugía a través del abordaje anterior directo (Hueter) minimiza el daño muscular porque utiliza un plano interneural e intermuscular que puede aminorar las molestias de forma temprana en el período posoperatorio.8,9,10Zhao y otros11 informan menos dolor con el abordaje de Hueter en comparación con el abordaje posterolateral (Posterolateral standard approach, PLAe), que requiere mayor disección de tejidos blandos y conlleva a mayor daño muscular.
Por consiguiente, el propósito de este trabajo fue presentar los resultados de las artroplastias totales de cadera primarias, realizadas por abordaje anterior directo o de Hueter.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo-prospectivo, tipo serie de casos, con pacientes intervenidos por artroplastia total de cadera primaria no cementada a través de abordaje anterior directo (Hueter) y seguimiento de un año. El universo se conformó por los diagnosticados con artrosis de cadera, atendidos en el Hospital “Beijing Jishuitang” entre septiembre de 2019 y marzo de 2021.
La muestra quedó constituida por 100 pacientes a partir de los siguientes criterios:
Se recogieron como variables la edad, el sexo, la cadera afectada, el índice de masa corporal, el índice de riesgo anestésico (ASA), los ángulos acetabulares de anteversión y de abducción, el tiempo de inicio de la deambulación, la estadía hospitalaria y las complicaciones.
La evaluación del resultado se realizó, antes y al año de la intervención, a través del Harris Hip Score y la Escala visual analógica del dolor.
Resultados
La edad media estuvo entre 51 ± 15 años, con predominio del sexo femenino en proporción cercana de 2 a 1: 61 mujeres por 39 hombres. La localización de la cadera afectada resultó muy equitativa, 48 caderas izquierdas por 52 caderas derechas. Referente al índice de masa corporal, se determinó una media de 19,7 kg/mt2 ± 3,1, muy favorable, según la bibliografía, para el abordaje anterior a la cadera. Se clasificaron como ASA I 62 pacientes, ASA II, 36 y solo dos como ASA III.
El tiempo quirúrgico con 86,9 ± 30,3 se prolongó demasiado, pues el rimado para colocar el componente femoral en este tipo de abordaje resulta muy complejo; sin embargo, el volumen de sangrado transoperatorio (145,3 ± 71,1) se relaciona con un abordaje anatómico a través de planos intermusculares, donde el daño a los tejidos es mínimo. Los ángulos de implantación de la copa acetabular se encuentran dentro de la zona segura de Lewinnek: abducción de 40,1° (rango entre 37,2°-43,3°) y anteversión de 17,3° (rango 14,9°-21,9°).
En relación con las complicaciones, dos casos mostraron síntomas de entumecimiento en la cara anterolateral del muslo y se les diagnosticó neuropraxia del nervio cutáneo femoral lateral; ambos se controlaron con tratamientos conservadores de vitaminas del complejo B, uno a los seis meses y otro al año. Se presentaron tres infecciones superficiales que resolvieron con tratamiento antibiótico y un caso de bursitis de cadera que se solucionó mediante tratamiento conservador.
Los pacientes iniciaron la deambulación en corto tiempo (2,7 ± 1,9) y el período medio de hospitalización no superó los tres días. La variación entre el preoperatorio y el posoperatorio mostró una media de dolor de 9 a 2, respectivamente. En cuanto a la función, cambió de 60, como media en el pre, a 85 de media en el posoperatorio.
Discusión
Una correcta exposición de la cadera favorece el implante de la prótesis; sin embargo, con el aumento de la exposición de las estructuras óseas de la articulación, se agrava el daño a los tejidos blandos; esto conlleva a un excesivo sangrado intraoperatorio, provoca debilidad muscular alrededor de la articulación, incrementa las complicaciones y reduce la estabilidad protésica.
El abordaje anterior directo expone la cadera entre el tensor de la fascia lata y el músculo sartorio, sin sacrificar las musculaturas a su alrededor ni dañar los tejidos blandos; preserva la integridad estructural de los músculos abductores, mejora la estabilidad de la prótesis y permite la movilización temprana.12,13 Igualmente, la posición de decúbito supino intraoperatoria favorece la precisión cuando se coloca la prótesis y la incidencia de luxación posoperatoria resulta baja, por lo que constituye un abordaje quirúrgico seguro, eficaz y fiable.14,15
Con respecto al sangrado posoperatorio, Fransen y otros16 reportan su superioridad en el abordaje anterior directo, comparado con el abordaje posterolateral estándar. Cha y otros17 también concluyen que la pérdida de sangre es mayor en el abordaje anterior directo. No obstante, Yang y otros18 comparan los resultados en pacientes que se someten a artroplastias totales de cadera bilaterales simultáneas, con prótesis idénticas, con abordaje anterior en un lado y abordaje posterolateral en el otro, y no observan diferencias significativas en el sangrado perioperatorio.
La pérdida de sangre se relaciona con la pronunciada curva de aprendizaje que se requiere para el abordaje anterior directo. Los métodos hemostáticos preoperatorios e intraoperatorios se consideran muy importantes. La administración de 1,0 g de ácido tranexámico, por vía intravenosa, antes de la intervención reduce la hemorragia en un 20 %;19 mientras que si se administra vía periarticular modera aún más el sangrado, las tasas de transfusión y el riesgo de trombosis.20,21
Chen y otros22) demuestran que el tiempo operatorio del abordaje posterolateral es menor que el del abordaje anterior directo. La preparación femoral constituye un desafío para el abordaje anterior, que necesita liberar las estructuras profundas, como la cápsula posterior y la fosa pisiforme, durante la elevación del fémur.23 Una insuficiente liberación de estas estructuras puede provocar una fractura del trocánter mayor, aunque se soluciona con la ayuda de mesas y retractores diseñados de forma específica.24
Wu y otros25 también reportan un tiempo quirúrgico extendido y similar cantidad de sangramiento en el abordaje anterior, al comparar con el abordaje posterolateral mínimo invasivo, resultado que coincide con el presente estudio. En cuanto a la posición de la prótesis, varios estudios no observan diferencias del grado anteversión de los componentes acetabular y femoral al comparar grupos intervenidos mediante abordaje anterior directo y el abordaje posterolateral estándar.11,25,26,27
Disimiles autores señalan mayor tasa de complicaciones en el abordaje anterior directo.24,28,29 Sin embargo, Woolson y otros29 encuentran una disminución después de 30-50 intervenciones; asimismo, Moskal y otros,30 y Alexandrov y otros31 explican que se limitan de forma significativa después de los primeros 40 a 100 casos y dependen de la experiencia del cirujano. Moerenhout y otros32 refieren similar tasa de complicaciones para ambos grupos. El daño al nervio femoro-cutáneo resulta la lesión más común del abordaje anterior directo, con una incidencia de neuropraxia que varía del 3,4 % al 81,0 %.32,33,34,35,36)
La familiaridad con la ramificación del nervio femoro-cutáneo aminora el daño nervioso. Bartlett y otros26 describen los principales patrones (clásico, tardío, femoral primario y trifurcado) y encuentran que las variantes de rama tardía presentan el mayor riesgo de lesión debido a la orientación perpendicular del nervio a la línea de incisión. Esto se trata de forma conservadora y sintomática, y, por lo general, se alivia sin dejar secuelas.37,38
Existen varios estudios comparativos entre el abordaje anterior y el abordaje posterolateral. Yang y otros18) realizan artroplastias bilaterales el mismo día con los dos abordajes y demuestran que la puntuación de VAS es significativamente menor en el abordaje anterior directo en comparación al abordaje posterolateral en el primer, tercer y séptimo día posteriores a la operación (p < 0,05). No hay divergencia clínica entre el abordaje anterior y el abordaje posterolateral, en términos de VAS o HSS, a las seis semanas y los tres, seis y doce meses después de la operación.
Barrett y otros23 concluyen que los pacientes intervenidos con abordaje anterior directo tienen menos dolor al inicio y una mejor función a las seis semanas después de la cirugía, pero todas las diferencias medibles entre los dos grupos desaparecen a los seis meses. Sun y otros24 obtienen resultados similares, ellos demuestran que, en comparación con el abordaje posterolateral, el abordaje anterior ayuda a un mejor Harry Hip Score dentro de los seis meses posteriores a la operación, pero transcurrido este tiempo no se muestran contrastes entre los dos grupos. Chen y otros22 refieren que el dolor se considera más ligero y se alivia más rápido (24 o 48 h después de la operación) en el grupo con abordaje anterior directo.
Bergin y otros6 proporcionan evidencia objetiva de la lesión local de los tejidos blandos en el momento de la artroplastia mediante el análisis de los marcadores bioquímicos de daño muscular y revelan que los niveles de inflamación se reducen ligeramente en el abordaje anterior directo en comparación con el abordaje posterior estándar. Por consiguiente, como este resultado se valora al año, los resultados del Harry Hip Score y VAS no presentan diferencias significativas (p > 0,05). Esto explicaría porque el tiempo de deambulación y hospitalización resultó más corto en el grupo con abordaje anterior.
Debido a que el abordaje anterior directo penetra por un espacio intermuscular anterior y causa menos daño a los tejidos blandos de la cadera, sobre todo al tejido de la parte posterior, los pacientes alcanzan una mejor puntuación en sedestación y en el uso de calcetines después de la cirugía.
Xu y otros39 no hallan distinciones relevantes a los seis meses y concluyen que las ventajas de la artroplastia total de cadera, a través del abordaje anterior directo, radica en una menor limitación posicional en la etapa temprana del período posoperatorio, así como en una recuperación más rápida de la función.
