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INTRODUCCIÓN
Antiguamente, el parto natural era el único medio para traer un niño al mundo. Era, por lo general, realizado por curanderas y parteras quienes usaban un conocimiento empírico heredado. Sin embargo, con el avance de la medicina, han surgido nuevas vías de parto, entre ellas el parto cesáreo (Perpetuo, de Bessa y do Carmo Fonseca, 2016).
Gradualmente esta vía de parto se ha intensificado entre las embarazadas, tanto que en los últimos 30 años el crecimiento ha sido notable en todos los países, de forma no homogénea. Es interesante destacar que la cesárea es una cirugía que debe realizarse cuando hay complicaciones en el período gestacional o en el momento del parto y tiene como función exclusiva salvar a la madre y/o el hijo (Souza et al., 2018). Sin embargo, en los últimos años estos motivos se han ampliado y, actualmente, la mayoría de las mujeres utiliza este procedimiento quirúrgico no por la existencia de algún impedimento para el parto natural sino, como apunta Barbosa et al. (2003), por ser la cesárea un método preferencial.
Debido a este aumento, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha preestablecido un porcentaje de 15 % de cesáreas. Pero la elevación del porcentaje se mantiene, lo que no se justifica ya que el parto cesáreo resulta innecesario, según Pimentel y Oliveira-Filho (2016), y aumenta la mortalidad materna y neonatal. Además, el impacto negativo que puede tener en la vida del recién nacido y de la madre es notable, pues se considera un factor de riesgo para prematuridad, hemorragias, infecciones maternas, entre otros. Luego, la atención detallada a los factores asociados a la cesárea es necesaria, ya que el conocimiento y el monitoreo de estos factores podrían disminuir la tasa de mortalidad y posibles agravios (Santos, de Souza, Rocha, dos Santos Trindade y de Oliveira, 2019).
Ante lo expuesto surgió el siguiente cuestionamiento: ¿Existe asociación del tipo de parto con las características sociodemográficas de la madre, características del prenatal y del recién nacido? En ese sentido, se hace relevante describir los factores asociados al parto cesáreo en el período de 2014 a 2018, en nacidos vivos en Brasil, ya que es un problema de salud pública y se necesita una mirada reflexiva para tal factor de riesgo y para las medidas de protección.
Considerando el creciente número de partos quirúrgicos y los eventos no deseados que a veces pueden surgir a través de ellos, esta investigación brindará subsidios para el conocimiento de la temática investigada, así como una mayor reflexión sobre los factores personales, ambientales y sociales de las mujeres, asociados a esta forma quirúrgica del parto. Así, este estudio tiene como objetivo analizar los factores asociados a la ocurrencia de parto por cesárea.
MÉTODOS
Este es un análisis con método transversal, realizado sobre la base de la información secundaria disponible en la base de datos del SINASC. Esta base reúne datos sobre nacimientos en todo el territorio nacional, además de aportar significativas informaciones sobre sus características como sexo, tipo de parto y el peso de los nacidos vivos al nacer.
Ese sistema ha sido implantado de forma gradual y lenta por las Unidades de la Federación, pero sus datos son de extrema relevancia para un estudio epidemiológico, estadístico y demográfico. Se debe tener en cuenta que, si por un lado la información de las bases de datos es una herramienta positiva para proponer posibles factores, por otro puede haber ciertas limitaciones al analizar factores relacionados al procedimiento cesáreo (Szwarcwald et al., 2019).
La muestra de este estudio fue constituida por todos los nacidos vivos de parto vaginal y cesáreo entre los años 2014 y 2018, en Brasil. Los datos relacionados con la cantidad de nacidos vivos y las variables utilizadas para el estudio fueron recolectados en septiembre de 2020. Las variables dependientes fueron los tipos de vía de parto y las variables independientes fueron sexo, edad, escolaridad, estado civil, raza, número de consultas de prenatal de la madre, duración del embarazo y peso del bebé al nacer.
Inicialmente, los datos fueron sometidos a un análisis descriptivo con frecuencias y porcentajes en relación al desenlace (tipo de parto). Seguidamente, se estimaron los odds ratio y sus intervalos con un 95 % de fiabilidad para cada variable, con el objetivo de verificar la asociación con el tipo de parto. Los análisis estadísticos se realizaron en el programa R, con un nivel de significancia del 5 %.
RESULTADOS
Fueron evaluados 14 708 606 partos ocurridos en Brasil entre los años 2014 y 2018. La prevalencia de parto cesáreo en ese período fue de un 56 %.
En la Tabla 1 y Figura 1, mostradas a continuación, se presentan los resultados de los análisis de asociación con el tipo de parto. Se puede observar que la probabilidad de parto cesáreo aumenta con la edad de la madre. Madres con una edad de entre 35 y 39 años tienen un 2,36 (IC 95 %: 2,35-2,38) veces más probabilidades de tener parto cesáreo que madres de 15 a 19 años (p<0,05). El porcentaje de partos cesáreos de madres con edad entre 15 y 19 años es de un 39,5 %. Entre las madres con una edad entre 35 y 39 años ese porcentaje aumenta hasta un 69,6 %.
La posibilidad de parto cesáreo también aumenta con la escolaridad de la madre (p<0,05). Madres con 12 años o más de escolaridad tienen 10,16 (IC 95 %: 9,99-10,33) veces más probabilidades de tener parto cesáreo que las madres sin estudio (p<0,05). Las madres solteras tienen menos posibilidades de parto cesáreo (p<0,05). Madres casadas tienen 2,52 (IC 95 %: 2,52-2,53) veces más probabilidades de tener parto cesáreo que madres solteras (p<0,05). Las madres de color de piel negra o indígenas tienen menos posibilidades de parto cesáreo. Madres de color de la piel blanca tienen 2,07 (IC 95 %: 2,06-2,08) más probabilidades de parto cesáreo que madres de color de piel negra (p<0,05).
El número de consultas prenatales también impacta en el número de partos cesáreos; madres con más consultas prenatales tienen más posibilidades de una cesárea. Una madre con siete o más consultas prenatales tiene 2,46 (IC 95 %: 2,44-2,48) más probabilidades de tener parto cesáreo que la madre que no fue a ninguna consulta (p<0,05). Entre las madres que no fueron a consultas o que fueron de una a tres consultas, el porcentaje de partos cesáreos es de un 39,4 % y 34,8 %, respectivamente. Ya entre las madres con siete o más consultas prenatales el porcentaje de parto cesáreo es de 61,6 %. También hubo asociación significativa de la duración del embarazo y del peso al nacer con el tipo de parto (p<0,05).
Tabla 1 Análisis de las asociaciones con el parto cesáreo en el período de 2014 a 2018, en nacidos vivos en Brasil (n=14.708.606)
*Categoría de referencia para la variable de resultado. Ref: Categoría de referencia para variables independientes. OR: Odds ratio; IC: Intervalo de confianza.
DISCUSIÓN
El SINASC es un sistema completo que nos presenta informaciones que son de extrema relevancia, pues contribuyen al análisis epidemiológico, estadístico y demográfico de datos de todo el territorio nacional (Szwarcwald et al., 2019). Sin embargo, existen algunas limitaciones en estudios realizados por medio de datos secundarios como los que se obtienen en esta base y uno de ellos es la subnotificación de los registros, situación común en sistemas de datos. Si, por un lado, es un gran facilitador en sugerir factores, por otro, se vuelve limitante en la averiguación de posibles factores (Szwarcwald et al., 2019). En ese sentido, se hace necesaria la profundización en los datos, con investigaciones que complementen los resultados de ese estudio. Intentar entender la incidencia de subnotificaciones es uno de ellos.
En este estudio hubo una prevalencia del 56 % en el parto cesáreo entre los años 2014 y 2018. Este hecho puede ser explicado por el exceso de mujeres que desean una cesárea debido a las especulaciones negativas que existen alrededor del parto natural y que van desde el dolor hasta la estética corporal (París, Monteschio, Oliveira, Latorre, Pelosso y Mathias, 2014). Otro aspecto que contribuye a ese aumento es que en los últimos años la cesárea se presenta como un estado social, ya que puede ser realizada por planificación y horarios, además de ser más conveniente para la madre y para el profesional (Klimpel y Whitson, 2016).
Con relación a la edad materna, se nota que con el avance de la edad hay un aumento significativo de la cesárea. El número es de un 69,6 %, un 69,4 % y un 68,5 % entre aquellas madres con edades comprendidas entre los 35 y 39 años, los 40 y 44 años y los 45 y 49 años, respectivamente. Tales hallazgos sugieren que en edades más avanzadas las mujeres tienden a correr riesgos obstétricos, como compromiso fetal y algunas distocias al momento del parto (Oliveira, Ferreira y Silva, 2017).
Otro factor sugerido es que, a medida que aumenta la edad, la adquisición financiera de las mujeres es mayor y, como la cesárea se ha convertido en un bien de consumo y no solo se realiza por criterios específicos, la mujer de mayor edad consigue costear la cirugía y hacerla, a veces, por conveniencia (Santos, Martins, Souza y Batalha, 2009).
Las altas tasas de cesárea encontradas en mujeres con mayor escolaridad pueden estar relacionadas con el hecho de que, cuanto mayor sea el nivel de instrucción, mayor será la condición socioeconómica y, posiblemente, mayores las posibilidades de que la gestante logre, a través de la persuasión o pago, obtener una cesárea (Freitas y Fernandes, 2016).
Además, Pimentel y Oliveira (2016) indican que la condición económica y la escolaridad están entrelazadas, tanto que cuanto menor sea la situación económica, menor es la prevalencia de partos cesáreos entre las mujeres, pues en el sector privado tienen un precio elevado. En el sector público, en su mayoría, las cesáreas ocurren debido a necesidades específicas y es el lugar más frecuentado por gestantes en situaciones de vulnerabilidad (Santos, Martins, Souza y Batalha, 2009).
En ese estudio, la proporción de mujeres negras/indígenas estuvo asociada a la menor prevalencia de cesáreas. Posiblemente el índice disminuido de mujeres negras/indígenas en ese procedimiento está relacionado con las desigualdades sociales, ya que los grupos en cuestión, en su mayoría, viven en situación de pobreza o extrema pobreza, lo que se indica una desventaja socioeconómica y un menor nivel de escolaridad (Theopilo, Rattner y Pereira, 2018). Además, esta población tiene menos posibilidades de tener una asistencia prenatal y una planificación reproductiva, lo que dificulta el acceso a la información y la iniciativa de la gestante. En este contexto, es menos probable que la mujer negra/indígena opte por el procedimiento, ya que el número de consultas prenatales en este grupo es menor (Sakae, Freitas y d'Orsi, 2009).
En lo que se refiere a la edad gestacional, se observó que entre las 28 y 41 semanas hubo una proporción mayor del parto quirúrgico. Los factores relacionados con este aumento son diversos, sin embargo, a veces puede estar directamente relacionado con las complicaciones que el feto puede sufrir si se mantiene en el medio intrauterino, en este caso se recomienda realizar el procedimiento quirúrgico para evitar resultados indeseados (Reis et al., 2014). Algunos estudios muestran que a partir de las 42 semanas hay una mayor posibilidad de hacer un parto cesáreo, ya que muchas veces la gestante no consigue parir de forma natural ni con inducción. Sin embargo, según Souza, Amorim y Porto (2010), un embarazo prolongado puede ser evitado ya que en su mayoría ocurren por error de datación de la edad gestacional.
Por su parte, el bajo peso al nacer está asociado al parto cesáreo, debido a que se indica en el caso de complicaciones clínicas obstétricas. También el bajo peso es un factor que contribuye a la prematuridad y eso puede explicar el mayor índice de cesáreas en partos prematuros. La relación del peso al nacer y el parto cesáreo encontrada en el estudio puede estar asociada con la baja calidad de la asistencia prenatal y también a algún error en la datación basada en ultrasonidos (Silveira et al., 2008).
CONCLUSIÓN
Puede concluirse que existe una asociación significativa del tipo de parto con las características sociodemográficas de la madre, del prenatal y del recién nacido. La edad y escolaridad de la madre y la mayor cantidad de consultas prenatales son factores que están asociados a una mayor prevalencia del parto cesáreo. Por su parte, el estado civil, el color de la piel y la raza están asociados a una menor prevalencia de parto cesáreo.
Gana énfasis la tasa excesiva de cesáreas y que los factores presentados posiblemente están relacionados de forma directa e indirecta con ese aumento. Sin embargo, no es posible afirmar que los únicos factores que contribuyeron a ese aumento fueron los investigados, pues existen aspectos subjetivos que involucran la ocurrencia de modo prevalente de cesáreas que no pudieron ser evaluados en este estudio.
Una asistencia prenatal de calidad puede contribuir a disminuir las cesáreas. De esta forma, la capacitación de los profesionales de salud en la realización y el acompañamiento del prenatal es de extrema relevancia, ya que cuanta más información coherente la gestante obtiene, mayor es su conocimiento sobre los riesgos y beneficios del parto quirúrgico. Para ello, deben insertarse políticas públicas con la intención de favorecer una mejor atención prenatal y contribuir a que todo procedimiento y manejo de la gestante esté de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de Salud y del Ministerio de Salud, evitando así agravios para la madre y su hijo.
En ese sentido, es necesaria la implementación de acciones de Educación para la salud como políticas públicas que involucren a todos los profesionales de salud que están directamente relacionados al prenatal y parto. Estas implementaciones deben existir desde el momento formativo, en la academia y en el contexto laboral, con el objetivo de garantizar una calificación en la asistencia al prenatal y parto, lo que podría generar una disminución en el número de cesáreas en Brasil. En resumen, es necesario que se realicen más estudios que señalen posibles debilidades y lagunas sobre la temática, así como en la calidad de las informaciones generadas.
