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INTRODUCCIÓN
El Comité Académico de la especialidad Medicina Interna se ha enfrascado en el mejoramiento del examen de graduación de la residencia correspondiente, para lo cual ha propuesto la realización de modificaciones a dicho examen estatal.1
Entre las acciones propuestas con este fin se encuentra el rescate de actividades que formaban parte de este examen en el pasado, pero que por razones fundamentalmente circunstanciales y que se han prolongado en el tiempo, dejaron de formar parte del mismo. Una de estas actividades es la conocida como “pieza fresca”.
La pieza fresca es un tipo particular de discusión diagnóstica que tiene como particularidad que se realiza después que ya ha ocurrido el lamentable desenlace fatal de un paciente, lo que da la oportunidad de realizar una aproximación al diagnóstico a partir de la contrastación entre el pensamiento médico que condujo la labor asistencial premorten y el emanado de la observación macroscópica de las piezas del cadaver.
Esta actividad conjunta entre médicos asistenciales y patólogos se distingue de la “clínico-patológica” en que, en esta última actividad, ya se encuentra disponible para la interpretación diagnóstica “definitiva” acerca de un paciente, toda la información obtenida del estudio microscópico del fallecido; información que exige mayor tiempo para su precisión.
La reciente realización de ejercicios de pieza fresca con intención evaluativa a residentes de Medicina Interna, como parte de su examen estatal, ha permitido identificar deficiencias en la conducción de esta actividad; consecuencia lógica de la falta de sistematicidad en su ejecución en el transcurso de los últimos años. Por esta misma razón, también ha resultado llamativa la observación de cierto grado de desconocimiento de la dinámica de la actividad de pieza fresca por especialistas y profesores de poco tiempo de graduados como tales.
Con este artículo se pretende, como objetivo, realizar un breve recordatorio de las acciones que conforman la actividad de pieza fresca, la “lógica” de estas acciones (su dinámica) y los papeles específicos que en cada momento de la actividad deben asumir los diferentes estratos que en esta participan.
DESARROLLO
La descomposición de la actividad de pieza fresca permite identificar cuatro momentos para su ejecución, distinguibles entre sí:
1.- Presentación del caso.
2.- Discusión clínica.
3.- Presentación de las piezas.
4.- Conclusiones
Presentación del caso
Consiste en la exposición por el presentador de la información clínica y complementaria disponible en la historia clínica del paciente, presentada de forma cronológica: la correspondiente con la orden de ingreso, la relacionada con la evolución en sala y la que se refiere al momento final del paciente.
Seguidamente, el médico que presenta el caso debe solicitar aportes a la información registrada en el documento clínico, por los médicos que interactuaron con el paciente en el Departamento de Urgencias, los de asistencia en sala, durante las guardias de piso o que asistieron al evento final.
Discusión clínica
No es necesario el tránsito por el diagnóstico sindrómico. Se puede ir directamente y de forma concisa, a la exposición y fundamentación de los posibles diagnósticos nosológicos, a la concatenación de eventos ocurridos hasta el evento final. Debemos recordar que una de las características de esta actividad es su relativa corta duración.
Sin un esquematismo extremo, la discusión se debe realizar escalonadamente, transitando por internos, residentes (respetando en lo posible los años) y especialistas. Si la actividad es evaluativa para el residente que conduce la actividad, este debe dar su opinión justo antes de darle la palabra a los especialistas. Deben evitarse las disertaciones, y se debe ser estrictamente respetuoso con las opiniones expresadas; bajo ningún concepto deben ser expuestos juicios o comentarios que laceren la ética médica.
Presentación de las piezas
En este momento el protagonismo en la actividad es asumido por los residentes y especialistas de Anatomía Patológica, quienes muestran las diferentes piezas del cadáver con los hallazgos macroscópicos, al tiempo que exponen sus consideraciones con relación a las posibles causas del fallecimiento.
Conclusiones
Es un momento breve, pero que ofrece la posibilidad de algún comentario final por algunos de los participantes, fundamentalmente relacionado con la concordancia clínico-patológica, o algún otro tipo de enseñanza, teniendo en cuenta que la pieza fresca es una actividad docente educativa.
En el sentido específico de la concordancia clínico-patológica, se insiste en la necesidad de un abordaje integrador de la información proveniente del documento clínico y de los hallazgos anatomopatológicos en la interpretación de los posibles problemas padecidos por el paciente fallecido.
CONSIDERACIONES FINALES
La importancia de la pieza fresca como herramienta que posibilita el aprendizaje acerca de las enfermedades y los enfermos, como vía para la retroalimientación al personal asistencial sobre la calidad del diagnóstico efectuado y, consecuentemente, de las decisiones terapéuticas aplicadas, es incuestionable. El uso eficiente y ético de esta actividad puede y debe contribuir al mejoramiento de la calidad del proceso asistencial que se brinda en nuestras instituciones de salud.
La relevancia científica, administrativa y formativa de la pieza fresca ha sido reconocida y plasmada en importantes documentos normativos de la actividad hospitalaria (Reglamento General de Hospitales) y en los programas de diversas asignaturas de la carrera de Medicina.
El contexto sanitario y cultural cubano, que deriva hacia un elevado índice de realización de necropsias, crea la condición necesaria más elemental para obtener el mayor provecho posible de la pieza fresca. Se necesita entonces lograr la sistematicidad necesaria que permita materializar dicho empeño.
