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INTRODUCCIÓN
Las series de casos constituyen un tipo particular de investigación de uso muy frecuente en el campo de la clínica, en su acepción más amplia. Son investigaciones de alcance fundamentalmente descriptivo, aunque en no pocas ocasiones incluyen elementos de correlación entre variables.
Como lo expresa la denominación, estas investigaciones tienen como sujetos de estudio a pacientes que, como rasgo esencial, comparten en común la presencia de determinada enfermedad, aunque también puede ser cierta condición de riesgo (pacientes fumadores, o sedentarios, por ejemplo), o algún tipo de intervención médico-sanitaria. Por tanto, habrán potenciales series de casos como afecciones pueda padecer el ser humano y como intervenciones médicas puedan ser aplicadas: serie de pacientes con bronquiolitis, serie de pacientes con apendicitis aguda, serie de pacientes con infarto del miocardio trombolizados, serie de pacientes colecistectomizados laparoscópicamente, por solo citar algunos ejemplos.
Resaltar la utilidad y plena vigencia de estos estudios como propuestas de proyectos de terminación de la especialidad, así como abordar sus particularidades más importantes en la delimitación de sus unidades de análisis, constituyen los objetivos de este artículo.
DESARROLLO
Las series de casos tienen un papel muy importante en el avance del conocimiento médico, aunque para muchos no lo parezca. Subestimada su relevancia por no tener una relación directa con la determinación de “causalidad”, las series de casos posibilitan la actualización del conocimiento fenomenólogico de esas abstracciones que en el argot médico conocemos como “enfermedades”.
El conocimiento profundo y detallado de las enfermedades transita por el estudio minucioso de los individuos que la han padecido, de quienes se extraen tanto las generalidades (regularidades) como las particularidades; conocimiento que abre el camino a la identificación e implementación de acciones que pueden contribuir a la prevención de la afección en cuestión, a su diagnóstico precoz e integral, a las posibilidades de un tratamiento más eficáz y, consecuentemente, a mejorar su pronóstico.
Aunque hoy en día pocas enfermedades son “nuevas” (la COVID-19 es el ejemplo más reciente), y pudiera parecer que ya todo (o casi todo) de interés para el médico asistencial está escrito, lo cierto es que los fenómenos patológicos cambian con el decurso del tiempo. El hecho de que existan descripciones previas de una enfermedad permite precisar modificaciones en su frecuencia, en las edades afectadas, en la distribución temporoespacial y, aunque parezca poco creible, hasta en la expresividad clínica; la accesibilidad más temprana a los servicios de salud y los avances en la terapéutica, entre otros factores, limitan la posibilidad de que, en los pacientes, las enfermedades logren desplegar muchas manifestaciones clínicas que les eran propias o muy frecuentes en el pasado.
Una particularidad de índole metodológica ocurre en las series de casos.
Como investigaciones que se sustentan en seres humanos, las series de casos también requieren tener delimitadas sus unidades de análisis. Pero, ¿debe ser siempre declarado como “universo y muestra”1,2,3 lo referente a las unidades de análisis en este tipo de investigación, o pudieran ser utilizadas otras variantes?
En opinión de los autores, no parece ser imprescindible, en las series de casos, la declaración de las unidades de análisis de la investigación bajo los términos “universo-muestra”.
Aunque los pacientes con la enfermedad o condición que constituye objeto de estudio de una serie pertenecen siempre a una población mayor (por ejemplo, los pacientes con neumonía ingresados en la unidad de cuidados intensivos son una subpoblación del total de pacientes con neumonía ingresados en la institución, y estos a su vez, de los casos con neumonía de la provincia), usualmente no son incluidos en esa serie a partir de alguna de las técnicas específicas de muestreo, particularmente de tipo probabilístico.
En realidad, los pacientes que conforman una serie de casos no tienen que ser necesariamente la totalidad de los pacientes con la enfermedad en el periodo de tiempo correspondiente a la serie en un espacio concreto, ni tienen que ser incorporados según las reglas de muestreo convencionales, al menos de tipo probabilístico, que son las más idòneas en la estadística inferencial. Solo son un grupo de casos con cierta afección en un espacio y periodo de tiempo determinados. En ocasiones, situaciones tan circunstanciales como la posibilidad o no de contar con el expediente clínico de los pacientes, como fuente de información, pudiera ser el factor determinante en la inclusión o no de un paciente en una serie de casos; determinando esta situación un muestreo no probabilístico de tipo “por conveniencia”.
Por lo antes expuesto, los autores consideran que, ante esta situación que constituye más la regla que la excepción, lo referente en el método a las unidades de análisis en este tipo de investigación puede ser declarado como “población de estudio”, o “pacientes incluidos”, o simplemente “sujetos”, en lugar de “universo y muestra”. De hecho, en no pocas revistas científicas, las normas para la publicación de artículos sugieren el empleo de dichos términos. Esta situación particular de las series de casos no significa la exclusión del empleo de algún sistema de muestreo, si se dan las condiciones para ello; y mucho menos que el investigador escoja los casos determinados por sus preferencias o intereses.
El aspecto cuantitativo de los sujetos a estudiar constituye otra arista del asunto.
Como es de suponer, la posibilidad de hacer generalizaciones a partir de los resultados obtenidos, y su correspondiente valor científico, estará estrechamente relacionada con el número de pacientes incluidos en la serie. En enfermedades o situaciones con más incidencia o prevalencia, la exigencia numérica será mayor; en cambio, en afecciones menos frecuentes las series de casos estarán conformadas con menos pacientes (recuerdo en estos momentos la serie de pacientes con tuberculosis extrapulmonar que por más de 20 años ha investigado el profesor Pino Blanco, en la provincia de Cienfuegos).
En realidad, para evaluar cuándo es suficiente o insuficiente el número de pacientes que conforman una determinada serie de casos no parece existir una regla establecida, salvo la noción de frecuencia del problema o situación de salud investigado.
Por esta razón, parece ser mucho más importante la definición precisa de los pacientes a incluir en la serie, por lo que no debe faltar en este tipo de investigación, la declaración explícita de la “definición de caso” o “criterios de caso”. Por ejemplo, en una serie de pacientes con tuberculosis pulmonar, esta “definición de caso” debería esclarecer preguntas como: ¿a qué se consideró exactamente paciente con tuberculosis pulmonar? ¿el criterio diagnóstico fue solo clínico-radiológico o incluyó la baciloscopia? ¿o solo se consideró como “caso” cuando el cultivo fue positivo?
La definición precisa de los casos que conforman la serie permitirá a los lectores (quienes harán sus propias interpretaciones de los resultados), y a posteriores investigadores (quienes harán comparaciones con la serie que se llevó a cabo), conocer con exactitud el tipo de paciente que conforma la serie y al cual hacen referencia los resultados obtenidos. Para algunos análisis no es exactamente igual una serie de casos integrada por pacientes con infarto del miocardio agudo en cuyo diagnóstico fueron utilizados criterios clínicos y electrocardiográficos solamente, a una serie de casos conformados por pacientes infartados a los cuales se les incluyó como criterio los niveles de troponina sérica.
Lo que no puede desestimar el investigador cuando en una serie de casos declara “población de estudio” en lugar del convencional “universo y muestra”, es la implicación que ello entraña en la interpretación de los resultados, en la realización de generalizaciones y, más importante aún, en los intentos de extrapolación de esos resultados a otras poblaciones con la misma enfermedad o situación. Por ello, en las series de casos, usualmente las conclusiones solo son válidas para los sujetos del estudio, no para otros.
De cualquier manera, regularidades que se repiten en varias series de casos pueden ser asumidas como generalizaciones y pasar a formar parte del cuerpo de conocimientos de una enfermedad concreta, con independencia de la existencia de algunas diferencias (no esenciales) entre los “casos” que conformaron las diversas series.
CONCLUSIONES
Las series de casos, cuando son bien realizadas, constituyen una excelente fuente de actualización del conocimiento médico y una magnífica oportunidad para que los investigadores jóvenes se entrenen en el campo de la investigación científica, por lo que se justifica plenamente su utilización en proyectos de terminación de la residencia.
Este tipo de investigación posee particularidades en la delimitación de sus unidades de análisis, con implicaciones en la interpretación de los resultados; implicaciones cuyo desconocimiento puede conllevar a extrapolaciones no adecuadas.
La clave de este tipo de estudio radica en proponer y lograr descripciones realmente productivas en el sentido del aporte de nuevos conocimientos, y el descubrimiento de posibles asociaciones no identificadas anteriormente, o surgidas en el presente, en nuevas condiciones. Conseguir lo anterior significa abandonar la tendencia facilista a descripciones y correlaciones meramente rutinarias y sin una clara intención cognoscitiva que las conduzcan.
