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INTRODUCCIÓN
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), de acuerdo con el Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Desórdenes Mentales (DSM-5), se caracterizan por “una alteración persistente en la alimentación o en el comportamiento relacionado con la alimentación que lleva a una alteración en el consumo o en la absorción de los alimentos y que causan un deterioro significativo de la salud física o del funcionamiento psicosocial”.1 Estos han adquirido un especial interés al tratarse de patologías que han aumentado su incidencia en las últimas décadas,2) siendo más frecuentes en el sexo femenino y comenzando habitualmente en la adolescencia.3,4
Se estima que los TCA, presentan una mayor prevalencia en adolescentes de sexo femenino, siendo la anorexia nerviosa (AN) uno de los trastornos más frecuentes.4 Aunque la tasa de incidencia de este trastorno, en general se ha mantenido estable, se ha observado una tendencia creciente de nuevos casos en niñas de 15 a 19 años.2,5 Las manifestaciones clínicas de la AN son divididas de acuerdo con el DSM-5 en dos subtipos, uno de tipo restrictivo y el de atracones o purgas.1 La forma restrictiva, se caracteriza por la pérdida de peso a través de la dieta, el ayuno y/o ejercicio excesivo. En el tipo de atracones o purgas, la persona tiene episodios recurrentes de atracones y uso de medidas compensatorias como vómitos, laxantes, diuréticos o enemas.
La AN afecta a diferentes órganos y sistemas, y provoca complicaciones médicas asociadas a la pérdida de peso, la malnutrición y conductas purgativas.6,7) Este trastorno también impacta negativamente en el crecimiento y desarrollo de los adolescentes, especialmente en aquellos que no han alcanzado su talla final,7,8) siendo directamente proporcional a la severidad y duración de la AN.9
Dentro de los comportamientos alimentarios observados en pacientes con AN, está la restricción de la ingesta autoimpuesta por temor a la ganancia de peso.10,11 En consecuencia, su dieta destaca por ser de baja densidad energética y grasas poliinsaturadas. Por otra parte, se aprecia un alto consumo de proteínas y hierro, según la ingesta recomendada para la edad.12,13
Diferentes estudios abordan aspectos del tratamiento médico y nutricional en pacientes diagnosticados con AN. Sin embargo, la información es escasa al momento de analizar las características de la alimentación en adolescentes previa al inicio de la terapia. Por esto, se decidió realizar esta investigación con el objetivo de describir características de la dieta en adolescentes diagnosticados con anorexia nerviosa en la última década.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó una revisión narrativa de la literatura que comprende estudios epidemiológicos con diseño observacional, que informan sobre características de la dieta en adolescentes diagnosticados con anorexia nerviosa, en un periodo previo al tratamiento.
Las bases de datos consultadas fueron MEDLINE a través de la interfaz PubMed y Web of Sciences Core Colletion (WOS), a través de su interfaz.
La estrategia de búsqueda se elaboró para PubMed utilizando las siguientes palabras clave: Feeding and eating disorders, Anorexia nerviosa, Diet, Food intake. Posteriormente, la estrategia fue adaptada para la base de datos de WOS.
Los estudios se seleccionaron de acuerdo con los siguientes criterios de inclusión: (1) estudios primarios de diseño observacional transversal, retrospectivos y prospectivos; (2) estudios realizados en adolescentes, con diagnóstico de anorexia nerviosa (AN), de ambos sexos; (3) publicaciones reportadas en inglés, español y portugués; (4) estudios que informaron características de la dieta, sin una intervención dietoterapéutica.
Se excluyeron: (1) estudios en animales e in vitro; (2) los estudios con participantes trastornos de la conducta alimentaria (TCA), distintos a la AN; (3) estudios de tipo secundario y primarios experimentales o pseudo experimentales.
La estrategia fue adaptada para aplicarla en la interfaz de WOS. Luego de esta selección, se eliminó la duplicidad de estudios.
Se incluyeron publicaciones en idioma inglés, español y portugués, entre 2010 y fines de 2020, aunque excepcionalmente se incluyeron estudios más antiguos debido a que aportaban información relevante para el desarrollo de la revisión. Luego de aplicar la estrategia de búsqueda se detectaron 72 resultados, de los cuales, se seleccionaron 5 estudios.
DESARROLLO
Complicaciones médicas asociadas a deficiencias nutricionales
La AN es considerada como la enfermedad psiquiátrica con los mayores índices de mortalidad.14,15,16) Tiene importantes complicaciones médicas, derivadas de la pérdida de peso, uso de medidas compensatorias y la malnutrición. Estas afectan a múltiples órganos y sistemas que pueden poner en riesgo el desarrollo normal del adolescente e incluso ser irreversibles o causar la muerte.17,18) Estas alteraciones pueden afectar a nivel cardiovascular, endocrino, gastrointestinal, dermatológico, renal, hematológico, cognitivo y óseo.
Al contrario de la población adulta, los adolescentes con AN, padecen graves efectos en su desarrollo puberal y en su crecimiento.19) De estos efectos, los más relevantes en esta etapa son la menor probabilidad de alcanzar su máxima masa ósea, riesgo de osteoporosis temprana, conducente a una posible talla baja de carácter irreversible.20,21) Otro efecto observado en adolescentes de sexo femenino es la supresión del eje hipotálamo -hipófisis- gonadal, provoca amenorrea en mujeres con AN. Esta condición aumenta los niveles de cortisol, en consecuencia, el riesgo de osteoporosis y fracturas.22,23 Por otra parte, el impacto de esta supresión en varones adolescentes se manifiesta con un menor volumen testicular, y bajas concentraciones de testosterona a corto plazo.24
Las complicaciones cardiovasculares y gástricas pueden presentarse en la mayoría de los adolescentes con AN.25 La disfunción cardiaca manifestada por bradicardia y/o hipotensión, son unos de los efectos más comúnmente observados.26,27 Por otra parte, la disfagia, disminución del vaciamiento gástrico, gastroparesia y estreñimiento, forman parte de las alteraciones digestivas concurrentes en este grupo etario con AN, condicionando la mayoría de las veces la calidad de vida.26 Otras complicaciones de la AN en adolescentes son las cutáneas, pudiendo presentar piel seca, aspecto demacrado, caída del cabello, uñas frágiles, aparición de lanugo, extremidades frías y cianóticas, siendo los signos la de detección precoz en este tipo de trastorno.28
Ingesta de energía y macronutrientes
De acuerdo con uno de los criterios diagnósticos del DSM-5, los pacientes con AN muestran una restricción de la ingesta de energía en relación con sus necesidades.12,29,30 En la Tabla, se presenta la información de las características nutricionales de la alimentación de los adolescentes diagnosticados con AN. En el estudio de Fernstrom, et al,31 se apreció una ingesta energética significativamente inferior de los sujetos con AN frente al grupo control (828 + 210 kcal/d, frente a 2 274 + 564 kcal/d). En el mismo sentido, Affenito, et al,29 detectaron una ingesta de 1 446 + 417 kcal en mujeres con AN y 1 823 + 478 kcal/d en los controles (p = 0,03). También Kanayama, et al, (12 encontraron una ingesta energética significativamente inferior en adolescentes con AN frente a los controles constitucionalmente delgadas (p < 0,01). Por otra parte, Higgins, et al.30 reportaron un aporte energético de 1 272 + 237 kcal/d logrando cubrir solo 68,3 % de la ingesta dietética de referencia para este grupo etario.
En relación con el consumo de macronutrientes, algunos autores han detectado una ingesta proteica superior a las recomendaciones diarias para este grupo etario en la última década.12,30 En 2018, Kanayama, et al,12 informaron una ingesta promedio de proteínas de 161,4 %, estando por sobre el requerimiento promedio estimado para los adolescentes. En el mismo sentido en 2013 Higgins, et al,30 encontraron una ingesta proteica de 130,2 % de la ingesta dietética de referencia en adolescentes con AN en etapa aguda. Por el contrario, dos estudios realizados en la década anterior presentaron una ingesta normal de proteínas en relación con la ingesta energética diaria de los adolescentes con AN.29,31 Esto podría mostrar ciertos cambios en los comportamiento evitativo de los sujetos con AN.
En cuanto al consumo de carbohidratos en AN se observa una ingesta superior a la ingesta dietética de referencia (DRI) para el grupo etario. Tres estudios detectaron una ingesta de hidratos de carbono en adolescentes con AN superior a las DRI,29,30,31 en contraste con el estudio de Kanayama, et al,12 en el cual se observó una ingesta de carbohidratos dentro de los rangos del objetivo dietético para este grupo. Esto se podría deber a que prefieren consumir alimentos de origen glucídico para evitar ingerir otros alimentos con una mayor densidad energética.
Respecto al consumo de lípidos, los adolescentes con AN presentaron mayoritariamente una proporción normal en relación con la ingesta diaria energética, pero significativamente inferior al grupo control. Tanto Affenito, et al,29 y Higgins, et al,30 reportaron una ingesta lipídica normal en relación con su ingesta energética diaria (20 - 35 % de las calorías diarias). Kanayama, et al,12 informaron una ingesta que cumple 100 % del objetivo dietético. Por el contrario, Fernstrom, et al,31 detectaron una ingesta inferior a la recomendada en relación con la ingesta energética diaria. Por otra parte, los tres estudios que compara con un grupo control sano informan una ingesta significativamente menor en los adolescentes con AN.12,29,30 Esto se podría deber a que los sujetos con AN buscan no eliminar las fuentes de lípidos, aun cuando son selectivos en la elección de alimentos.12,29,30,31
Deficiencias nutricionales
El estado de desnutrición grave presente en algunos adolescentes con AN, se ha asociado a bajos niveles de micronutrientes. Estudios han reportado una baja ingesta de zinc en adolescentes con AN.12,30 En el mismo sentido Hanashi, et al.32 detectaron al zinc como el principal mineral deficitario en 64,3 % de los adultos con AN. Kanayama, et al. 12) reportan que los bajos niveles de zinc eran principalmente en los sujetos con menor ingesta de carnes, pudiendo ser uno de los principales factores de la baja ingesta. Por otra parte, aun cuando no se encontraron estudios en adolescentes, Achamrah, et al,33 informan un alto nivel de déficit de selenio en 153 adultos con AN, detectándose en 40,6 % de los sujetos. Esto podría deberse a que las principales fuentes de selenio están en las carnes rojas, vísceras, pescados y mariscos.
Respecto a la ingesta de vitaminas, se ha descrito un déficit de estos nutrientes en sujetos con AN. Higgins, et al,30) detectaron una ingesta de apenas 0,9 % de las DRI de la vitamina D. En el mismo sentido, Kanayama, et al,12 informaron una ingesta inferior de esta vitamina que en los controles, aun cuando logran cubrir la ingesta adecuada para el grupo etario. En este sentido, la deficiencia de vitamina D y A han sido reportadas como las más frecuentes deficiencias vitamínicas en este grupo etario. Así, Higgins, et al,30 también informaron una ingesta deficitaria de vitamina A, logran cubrir apenas 46,5 % de las DRI para adolescentes. Respecto a las vitaminas hidrosolubles, se han reportado niveles bajos en la ingesta de vitamina B1,12 B530 y C.12 Cabe mencionar, que los micronutrientes son menos cuantificados aun cuando pueden tener un papel importante en el tratamiento, así como en la prevención de complicaciones médicas de estos pacientes.
Tabla. Características de los estudios con información sobre la dieta en adolescentes diagnosticados con anorexia nerviosa, en un período sin intervención dietoterapéutica
| n |
|
|||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Kanayama, 2018 | AN tipo restrictivo | 14,4 ± 3,5 | M | 13 | 82,4 ± 23,7 (% EAR) | 96,0 ± 11,2 (% DG) | 100,0 ± 29,4 (% DG) | 161,4 ± 65,3 (% EAR) |
Mayor consumo: - De proteína de origen animal en comparación con la vegetal. Mayor consumo: - De grasas poliinsaturadas n-3 en comparación con grasas poliinsaturadas n-6. Mayor consumo: - De grasa vegetal en comparación con animal. Mayor consumo: - De cereales, lácteos, confitería, carnes, pescados y mariscos, grasas y aceites. |
Menor consumo de: - Zinc según EAR. - Vitamina B1 y fibra según % de ingesta adecuada. - Sal según % de DG. - Calcio según % de EAR. - Vitamina C y D según % de ingesta adecuada. Menor consumo de: - Hierro según % EAR. - Azúcar y edulcorantes, bebidas, verduras verdes, y amarillas, condimentos y especias, otras verduras, huevos, frijoles y patatas. |
| Higgins, 2013 | AN tipo restrictivo | 14,3 ± 1,8 | M | 20 | 1403,7 ± 152,9 | 157,3% de DRI | 117,7% de DRI | 130,2 % de DRI |
Mayor consumo durante el período del estudio: - De vitamina B12, cobre, hierro, zinc, niacina y ácido pantoténico, pero manteniendo la ingesta dentro de límites normales según DRI. |
Menor consumo al finalizar el periodo del estudio: - Ácido linoleico, vitamina D, vitamina A y ácido pantoténico en base a DRI. |
| Herzog, 2016 | AN-restrictiva (n: 21), AN-purgativa (n: 3) | 12 - 18 | M / H | 24 | NR | NR | NR | NR |
- Elección de alimentos con menor densidad energética en relación con los sujetos control. - Selección de porciones más pequeñas. - Mayor consumo de arroz en comparación con controles sanos. |
- Presentan menor consumo de papas y pizza en relación con los sujetos control. |
| Fernstrom M, 1994 | AN restrictiva | 15,9 + 4,0 | M | 8 | 828 + 210 | 73 + 16 % de la ingesta diaria | 14 + 9 % de la ingesta diaria | 13 + 12% de la ingesta diaria | - Presenta un menor consumo de calorías, con menos de la mitad de la ingesta en relación con los casos control, se observa una menor ingesta de lípidos y una mayor ingesta de carbohidratos versus a los casos control. | NR. |
| Affenito, 2002 | AN | 14,5 + 3,3 | M | 8 | 1446 + 417 |
58,4 + 12,0 % de la ingesta diaria, 221,1 + 43,4 g/d |
26,7 + 12,1 % de la ingesta diaria, 42,9 + 19,4 g/d | 16,5 + 3,2 % de la ingesta diaria, 59,7 + 11,6 g/d |
- Presenta menor consumo de energía y grasas en relación con los sujetos control y una ingesta relativamente mayor de proteínas que los controles. - Los dos grupos no difieren en el porcentaje de energía total procedente de los carbohidratos. |
NR. |
Leyenda: AN, Anorexia nerviosa; M, Mujer; Kcal, Kilocalorías; , media; DT, Desviación típica; %, Porcentaje; EAR, Requerimiento promedio estimado; NR, No reporta; DG, Objetivo dietético; DRI, Ingesta dietética de referencia; g/d, Gramos al día.
CONCLUSIONES
La alimentación en adolescentes con AN previa a una intervención dietoterapéutica, se caracteriza por una ingesta energética baja. En relación con las grasas, tienen un menor consumo que los sujetos sanos, aun cuando se mantienen dentro de las recomendaciones diarias para la edad. Por otra parte, se observa un consumo elevado de proteínas, de acuerdo con las recomendaciones de ingesta diaria recomendada. Se observa una ingesta deficiente de ciertos micronutrientes, aun cuando se necesitan más estudios que aborden la ingesta y niveles séricos en pacientes con AN de este grupo etario.
