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INTRODUCCIÓN
Varios estudios han analizado la relación entre distintos índices de la onda P y los tiempos de conducción auricular1-5. La mayoría con la realización de mediciones indirectas a través de modalidades ecocardiográficas en conjunto con el electrocardiograma. Sin embargo, la relación de estos tiempos con la duración de la onda P (Pdur) por cada una de las 12 derivaciones del electrocardiograma no ha sido estudiada, mucho menos empleando estudios electrofisiológicos invasivos que constituyen la prueba de referencia para la medición de la conducción eléctrica en el corazón. Es por esto que la siguiente investigación se propone determinar la duración de la onda P en las 12 derivaciones del electrocardiograma y relacionarla con el tiempo de conducción interauricular (TCI).
MÉTODO
Se realizó un estudio de corte transversal en 153 pacientes con edades entre 18-70 años. Los casos fueron seleccionados aleatoriamente, a partir de una población de estudio conformada por 286 pacientes con historia clínica de palpitaciones y diagnóstico confirmado de taquicardia por reentrada intranodal (TRIN) o vías accesorias (VAc), a quienes se les realizó estudio electrofisiológico y ablación endocavitaria en el Servicio de Electrofisiología Cardíaca Clínica y Arritmología del Hospital Universitario Cardiocentro Ernesto Guevara, de la ciudad de Santa Clara, Cuba, en el período comprendido entre junio de 2017 y febrero de 2020.
El estudio electrofisiológico se realizó con el paciente en ayunas de 8 horas y sin medicación antiarrítmica, al menos por 5 o más vidas medias del fármaco. Todos los casos tuvieron diagnóstico de corazón estructural y funcionalmente normal por ecocardiografía transtorácica.
Variables del estudio
Pdur: Se refiere a la duración de la onda P. Fue medida, en milisegundos (ms), en cada una de las 12 derivaciones del electrocardiograma.
TCI: Se refiere al tiempo de conducción interauricular. Fue obtenido mediante la determinación del intervalo P-A seno coronario distal, que es el lapso de tiempo transcurrido entre el comienzo de la onda P y el inicio de la inscripción del electrograma bipolar local obtenido desde el par distal 1-2 de un catéter decapolar BIOTRONIK, introducido en el seno coronario hasta el anillo mitral lateral izquierdo (con un espaciado de 5 mm entre electrodos de un mismo par, y un espaciado entre los pares de 10 mm)6,7. Dicho par 1-2 recogió la activación local de la aurícula izquierda lateral.
Técnica y procedimiento
Las medidas fueron realizadas por un electrofisiólogo de experiencia, para evitar el error interobservador, cegado de los datos de cada caso y con el paciente despierto, sin efecto de anestésicos ni isoprenalina y antes de la aplicación de radiofrecuencia, en un polígrafo multicanal EP TRACER de la firma BIOTRONIK, con la utilización de un calibrador (caliper) electrónico manual.
Siempre se tomaron 3 complejos seguidos en cada medida electrocardiográfica y electrofisiológica, y se promediaron. Los registros electrocardiográficos fueron obtenidos con una velocidad de barrido de 50 mm/s y una amplificación de 20 mm/mV. El comienzo y el final de la onda P fueron definidos como los puntos donde la deflexión inicial y final de dicha onda hacían intersección con la línea isoeléctrica. Si el comienzo o terminación de la onda P no se visualizaba claramente, se excluía esa derivación. En las medidas electrofisiológicas se utilizó una velocidad de barrido de 300 mm/s.
El diagnóstico de TRIN se confirmó mediante la inducción de la taquicardia en todos los casos. La presencia de VAc fue demostrada poniendo de manifiesto la conducción retrógrada anormal por la vía mediante estimulación desde el ápex del ventrículo derecho; además, en la mayoría de los casos pudo inducirse taquicardia ortodrómica.
Procesamiento estadístico
El análisis estadístico fue realizado mediante el software SPSS, versión 21.0. Para la comparación de variables continuas provenientes de 3 o más muestras independientes se utilizó la prueba de Kuskal-Wallis, previa comprobación de la falta de normalidad en los datos mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. El análisis a posteriori, en caso de rechazarse H0, se efectuó mediante la prueba de Dunn-Bonferroni.
Estos datos fueron presentados como mediana, primer y tercer cuartil. Para determinar el grado de asociación entre las variables se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson. El análisis multivariado se realizó a través de regresión logística binomial. La capacidad discriminante de la Pdur para encontrar casos con valores de TCI ≥ 95 percentil fue determinada mediante curvas de la Característica Operativa del Receptor. Se consideró significativo un nivel de p<0,05.
RESULTADOS
La Figura 1 presenta la mediana de Pdur en las 12 derivaciones del electrocardiograma, así como el intervalo intercuartil y los valores máximos y mínimos en pacientes con VAc y TRIN. La derivación aVL presentó la menor mediana de Pdur (p<0,001) entre todas las derivaciones, en ambos tipos de sustratos arrítmicos. En el grupo con TRIN la derivación con mayor mediana fue V6 (108 ms), que no presentó diferencias significativas al ser comparada con las derivaciones DII, aVF, V1, V3, V4 y V5, que mostraron una mediana de 102 ms. En el grupo con VAc DII y V5 tuvieron la mayor mediana de la Pdur con un valor de 108 ms que no fue estadísticamente significativo (p>0,05) al ser comparado con el observado en DI y V4 (102 ms). Al comparar la Pdur entre sustratos arrítmicos por cada derivación no existieron diferencias significativas, excepto en V6, donde fue mayor en los casos con TRIN (TRIN 108 ms vs. VAc 96 ms; p=0,006).
Figura 1 Diagrama de cajas que muestra la duración de la onda P en las 12 derivaciones del electrocardiograma y por sustratos arrítmicos. *Única comparación significativa entre sustratos arrítmicos, p=0,006. Se presenta la mediana, el 25 y 75 percentil, así como los valores mínimo y máximo. TRIN, taquicardia de reentrada intranodal; VAc, vía accesoria.
En las derivaciones DII, DIII, aVR, aVF, V1 y de V3-V6 la Pdur se correlacionó con el TCI en ambos grupos (Figura 2). La fuerza de las correlaciones estuvo entre débil a moderada. En pacientes con VAc los mayores coeficientes de correlación se alcanzaron en la derivación DII (r=0,517; p<0,001) y V5 (r=0,484; p<0,001), un hallazgo muy similar al encontrado en pacientes con TRIN en las derivaciones DII (r=0,500; p<0,001), DIII (r=0,528; p<0,001) y V5 (r=0,518; p<0,001). En DI y aVL la Pdur y el TCI solo se correlacionaron en casos con TRIN, mientras que en V2 lo hicieron solo en pacientes con VAc.
Figura 2 Coeficientes de correlación de Pearson obtenidos al comparar la duración de la onda P con el tiempo de conducción interauricular en las 12 derivaciones del electrocardiograma, en los sustratos arrítmicos evaluados.
El análisis multivariable de regresión logística binomial aplicado para cada derivación y controlado para potenciales confusores, como la edad, tipos de sustratos arrítmicos e hipertensión arterial, mostró que la Pdur constituyó un predictor independiente de valores del TCI ≥ 95 percentil en las derivaciones de cara inferior (DII, DIII, y aVF) y en V3, V5 y V6 (Tabla).
Tabla Resultados del análisis multivariable de regresión logística para la duración de la onda P como variable predictora y el tiempo de conducción interauricular ≥ 95 percentil como dependiente, ajustado para la edad, hipertensión arterial y tipos de sustratos arrítmicos.
Sin tener en cuenta los tipos de sustratos arrítmicos la Pdur posee un alto poder discriminativo para encontrar casos con TCI ≥ 95 percentil en el análisis de la Característica Operativa del Receptor. Las derivaciones DII, DIII y V5 presentaron las mayores áreas bajo la curva (0,950; 0,850 y 0,891; respectivamente), especialmente DII, que alcanzó un valor casi igual a 1 (Figura 3).
Figura 3 Mejores curvas de la Característica Operativa del Receptor que muestran la relación en todos los pacientes entre sensibilidad y especificidad a través de todos los posibles valores de la duración de la onda P, que definen a pacientes con tiempos de conducción interauricular ≥ 95 percentil. Derivaciones DII (A), DIII (B) y V5 (C) del electrocardiograma.
Al utilizar un punto de corte ≥ 112,5 ms en DII se alcanza una sensibilidad de 100% y especificidad de 69,4%, y al tomar un valor ≥ 127 ms se consigue mejorar la especificidad (sensibilidad 83,3%; especificidad 99,9%). El mejor valor de corte en las derivaciones DIII (sensibilidad 100%, especificidad 87,7%) y V5 (sensibilidad 100%, especificidad 73,1%) fue ≥ 111 ms (datos no presentados en tablas o gráficos).
DISCUSIÓN
La Pdur es la expresión del tiempo requerido para la despolarización de las aurículas derecha e izquierda8. La derivación aVL pertenece al plano frontal. Su posición en el sistema hexaxial podría explicar por qué fue la derivación de menos duración en nuestro estudio. Si se tiene en cuenta que el eje eléctrico de la onda P es de aproximadamente +60° en el plano frontal9,10 y que guardaría una separación de 90° respecto a aVL, necesariamente ocurriría una falta de inscripción de al menos algunas porciones de la onda P.
Es bien conocido en electrocardiografía que cuando un vector transita perpendicularmente con respecto a una derivación dada, tal vector no se registra. Carmona et al11 encontraron que aVL era la derivación con menor duración de P en una serie de futbolistas de alto rendimiento, la que alcanzó un valor promedio de 69,64 ± 22,63 ms. Sin embargo, Gialafos et al12, al estudiar a 1353 hombres jóvenes pertenecientes a la fuerza área griega, encontraron que la derivación V1 era la que con mayor frecuencia presentaba la onda P de menor duración, seguido por V2 y aVL, con prevalencias respectivas de 25,3%, 18,2% y 15,7%. En ese mismo estudio la onda P de mayor duración se encontró en DII, V6, V3 y V4 con prevalencias de 16,3%, 12,5%, 11,5% y 11,5%, respectivamente.
La onda P constituye el marcador no invasivo más reconocido para la conducción auricular13. Se ha demostrado que los incrementos en la Pdur reflejan aumentos en la duración de los tiempos de conducción intra e interauricular14. Josepshon7 considera que el tiempo de conducción intraauricular derecho no se correlaciona con la Pdur, a diferencia de lo que puede ocurrir con el TCI. Hasta nuestro conocimiento, no existen trabajos que relacionen la onda P con el TCI en cada una de las doce derivaciones del electrocardiograma. Las publicaciones previas se han basado en índices que derivan de la onda P, principalmente su dispersión5,15-17.
Los resultados presentados corroboran los hallazgos previos obtenidos por Josephson7, y añaden que esto se cumple tanto en pacientes con TRIN como con VAc. Además, revelan fuerzas de correlación que oscilan entre débil a moderadas en estos pacientes con aurículas normales.
CONCLUSIONES
No existen diferencias por derivación en la duración de la onda P al comparar casos con taquicardia por reentrada intranodal y vías accesorias, excepto en V6. En las derivaciones DII, DIII, aVR, aVF, V1 y de V3-V6, la duración de la onda P se correlacionó con el tiempo de conducción interauricular en ambos sustratos arrítmicos. La duración de la onda P constituyó un predictor independiente de valores del tiempo de conducción interauricular ≥ 95 percentil, en las derivaciones de cara inferior y en V3, V5 y V6. La derivación DII presenta la mayor capacidad discriminativa para encontrar valores prolongados del tiempo de conducción interauricular.
