Medicina basada en la evidencia. Reflexiones sobre el tema

Lic. María Vidal Ledo1, Dr. José A. Fernández Sacasa2

La informática y las fuentes de datos de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) han demostrado ser instrumentos útiles en la formación continuada del médico, ya que permiten dar respuesta a multitud de preguntas que con frecuencia se plantean durante la consulta diaria. Estas herramientas pueden facilitar el proceso de toma de decisiones y disminuir el grado de incertidumbre del profesional al disponer de datos contrastados.1 La anterior aseveración formulada por un grupo de médicos de familia de Murcia es compartida por gran número de internautas profesionales de la Medicina, y ha suscitado análisis, discrepancias, discusiones y sobre todo, expectativas en cuanto a los principios y métodos con los que contribuye al análisis y pensamiento médico para el diagnóstico y tratamiento del paciente y a su aporte a la educación continuada del profesional.

El principio de que sólo una minoría de las decisiones tomadas para el diagnóstico y tratamiento de un enfermo están fundamentadas mediante ensayos clínicos aleatorios, conlleva un rigor científico que tiene por objetivo poner los resultados de la investigación biomédica a disposición de la práctica médica cotidiana, con el fin de aportar más ciencia a la Medicina, basándose en estrategias relevantes de revisión bibliográfica, metanálisis, guías de tratamiento de enfermedades y lo más importante, educar al médico desde el pregrado en técnicas estadísticas que le permitan orientarse y encontrar el diagnóstico individual acertado e imponer el tratamiento oportuno, lo cual es una excelente solución al problema del conocimiento.

De modo contrapuesto se manifiestan los clásicos, defensores del método clínico que valora al paciente como una entidad individua,l en el cual la experiencia personal médica en la toma de decisión desempeña un papel importante ante la incertidumbre del diagnóstico y el tratamiento apropiado. Esta disyuntiva entre el método clínico y la evidencia, entre la experiencia y la evidencia es lo que ha suscitado las numerosas discrepancias que hacen el asunto controversial.

Es por ello que la Sección se interesó en solicitar la colaboración del Profesor Fernández Sacasa, experto de gran experiencia docente y asistencial que ha realizado rigurosos estudios sobre el tema, para formular la estrategia de búsqueda digital con estos contenidos, y reflexionar de manera que se profundice lo que ello representa para la práctica médica y para la formación del profesional.

En la búsqueda realizada en Internet se hallaron más de 12 600 referencias que tratan el tema, de ellas 3 130 se refieren a la Atención Primaria, 3 020 a la Pediatría y 930 a la Docencia, entre otras especialidades. Existen sitios especializados dedicados a orientación e intercambio de conocimientos e incluso grupos, asociaciones y universidades médicas que basan su diseño curricular en este método, entre los cuales pueden citarse los siguientes:

Sección de Información Médica en Internet y su aplicación a la Clínica. Revista Asklepiades.

http://inicia.es/de/grupombe/allhat.htm

Grupo de MBE de la Sociedad Murciana de Medicina Familiar y Comunitaria que mantiene una sección con el objetivo de divulgar noticias médicas de interés para el médico práctico, y sigue los criterios de la MBE, orientando los temas hacia fuentes de datos de fácil acceso en Internet.

Medicina basada en la evidencia: aspectos éticos

http://www.cfm.org.br/revista/bio1v8/simpo3.htm

Sitio dedicado al tema, donde el Profesor de Bioética e Historia de la Medicina de la Universidad Complutense de Madrid Diego Gracia analiza el grado de corrección de los procedimientos médicos desde variables estrictamente técnicas hasta las de naturaleza ética y concluye que algo correcto desde el punto de vista técnico puede no serlo desde el punto de vista ético.

Entre los sitios de las Universidades Médicas Iberoamericanas, resultan interesantes los siguientes:

Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

http://escuela.med.puc.cl/Recursos/MBE2001/

Sitio que ofrece servicios de metabuscadores, revisiones sistemáticas del tema, bases de datos, revistas, cursos y apoyo a la práctica sobre este tema, además de una sección permanente de preguntas, respuestas y listas de discusión.

Hospital Universitario de Getafe, Biblioteca. Getafe, Madrid, España.

http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm

Un grupo de médicos mantiene el sitio que enlaza centros en que se trabaja la MBE, recursos en Internet, base de datos y buscadores, metodologías y guías para la práctica, herramientas, investigación clínica, revistas, resúmenes y otros aspectos importantes en el tema.

Colombia. Medicina Basada en la Evidencia

http://www.ebmcolombia.org/

La página perteneciente a una corporación sin ánimo de lucro, fundada por el Hospital San Juan de Dios, el Hospital Universitario de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, está dirigida a quienes aspiran a mejorar sus habilidades clínicas y se interesan en mantener actualizados sus conocimientos médicos. Promueve la MBE como una metodología para la práctica clínica centrada fundamentalmente en el paciente y que mediante un esquema gradual combine la investigación médica y la pericia clínica. Es una página que siempre se mantiene en construcción y plantea haber desarrollado los conceptos de manera sencilla y precisa, para que sean fáciles de aprender y difundir. Utiliza como guía, el libro Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM del Dr. Sackett, al que se incorporan nuevas opciones con el fin de conservar el criterio de enseñanza- aprendizaje al que fue destinado.

Comité de Medicina Basada en la Evidencia Clínica Alemana

http://www.alemana.cl/Mbe/Index.htm

El Comité está integrado por especialistas en MBE formados en Oxford, Inglaterra. Brinda buscadores y estrategias de búsqueda, artículos, bases de datos, recursos y respuestas a inquietudes, Bioestadística y Epidemiología, noticias, actividades y eventos sobre el tema. Ofrece enlace con más de 200 guías prácticas clínicas, que son reglas para las decisiones clínicas, desarrolladas sistemáticamente y fundamentadas en la mejor evidencia disponible en ese momento.

Otros sitios de interés que mantienen enlaces con bibliografías, centros, guías, noticias y otros elementos de interés pueden ser consultados en las siguientes URL:

http://infodoctor.org/pbe. Sitio de Medicina Basada en la Evidencia de Pediatría con énfasis en la Atención Primaria.

http://www.neumoped.org/neumoped/content/17/?s=3 Sitio de Medicina Basada en la Evidencia de Neumología Pediátrica.

http://www.ascofame.org.co/guiasmbe.php. Asociación Colombiana de Facultades de Medicina.

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/mbe.htm Portal exclusivo para profesionales del sector sanitario.

http://www.intermedicina.com/Guias/Gui014.htm. Empresa bajo la iniciativa de profesionales especialistas en Medicina, programación, sistemas y dirección de empresas al servicio de los profesionales y estudiantes en el área de la salud.

Reflexiones sobre el tema

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) constituye una nueva propuesta paradigmática acerca del ejercicio de la práctica y la enseñanza de la Medicina, ajustada a criterios provenientes de la Epidemiología Clínica. Surge en la Universidad de Mc Master, Ontario, Canadá, a finales del pasado siglo.2 Según David Sacket, su principal creador, la MBE "es el empleo consciente, explícito y juicioso de las mejores y actuales evidencias en la toma de decisiones sobre el cuidado individual del paciente".3

La palabra "evidencia" no tiene el mismo significado en inglés que en español. En inglés significa prueba o indicio y en español significa certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar.

La esencia de la propuesta no es nueva. Siempre ha sido interés e intención de los médicos, desde la era en que la profesión dejó de ser solo un arte para adoptar el paradigma científico centrado en la formulación y comprobación de hipótesis, aplicar los mejores procedimientos para el diagnóstico y tratamiento (extendidos a la prevención y la promoción de salud) de los pacientes o personas que atienden.

A partir de la llamada revolución industrial (Inglaterra, siglo XVIII) con la eclosión de conocimientos científicos que conllevó, la profesión médica se fue transformando paulatinamente de un arte cuasi personal en una ciencia, a medida que se adoptaban nuevos enfoques para conocer, valorar y transformar (o al menos intentarlo) los trastornos clínicos entonces prevalecientes.

La Medicina Clínica es la que tiene por objeto de estudio, el proceso salud-enfermedad en el individuo, a diferencia de la Salud Pública, que lo estudia en la población. Implica 2 variantes de aplicación del método científico según el objeto: el método clínico y el epidemiológico.

La Medicina ha sido, es y seguirá siendo también un arte. Los avances científicos no suprimen el arte de la profesión, que por cierto la ha justificado por 25 siglos. Piénsese por un momento en los recursos de que disponían los médicos anteriores al siglo XIX para atender a sus pacientes, limitación que no invalidaba su necesidad como profesión u oficio. En contra de cualquier ilusoria autocomplacencia, en la actualidad el alcance resolutivo de la ciencia médica sigue siendo, en verdad, muy limitado. El éxito profesional en cuanto a aciertos y aceptación no es lineal con la cientificidad o dominio teórico del actuante. Los aspectos psicológicos implicados en la relación médico-paciente, difícilmente pueden ser pautados. La implicación afectiva e intuitiva es inherente a la acción profesional en esa esfera. La individualidad genética, psicológica, conductual, cultural y social de cada paciente requiere de un abordaje específico y único. La intuición tiene un espacio legítimo en la Medicina Clínica, si bien está sujeta a comprobación.

En la era de la globalización, la INTERNET y las tecnologías de la información y la comunicación, se observa cómo la difusión, presencia, accesibilidad y disponibilidad de la MBE la han convertido en el nuevo siglo en un modelo cuasi hegemónico para considerar la calidad de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos cotidianos. Quienes actúan ajenos a sus mandamientos se estima proceden sin rigor científico. Con fina ironía, la MBE ha llegado a ser considerada "una nueva religión" provista de predicadores, feligreses, catecismo, liturgia, símbolos religiosos, sacramentos y hasta inquisición.4

La información contenida en los libros de texto, aún los de última edición, es tenida por la MBE como "no confiable" e igualmente respecto de los artículos publicados.5 Recomiendan la búsqueda y obtención de todos los estudios publicados y sin publicar a partir de la literatura médica y otras fuentes de información, con el fin de proceder a su evaluación crítica mediante la extracción y síntesis de la información clave de cada artículo individual y el análisis de la calidad y aplicabilidad de sus hallazgos. En opinión del autor es una generalización a todas luces exagerada. Mucha información del campo diagnóstico e incluso terapéutico contenida en los textos y publicaciones actualizados es válida y útil. Si para cada paciente que atiende, el médico ha de realizar tal investigación, apenas tendrá tiempo para ejercer la profesión y necesariamente ha de descansar y aceptar las búsquedas y conclusiones que aportan las instancias que a ello se dedican.

Por otra parte, del "universo" de procedimientos y conductas inherentes a la atención médica ¿cuántos disponen de pruebas o evidencias científicamente comprobadas? Se estima que no sobrepasan del 15 %, esto es, en el 85 % de los casos, las decisiones clínicas no pueden basarse en evidencias porque sencillamente no existen.5 La incertidumbre persiste como background acompañante de la actuación médica, que continúa sustentándose en un juicio prudente derivado de la experiencia y talento del que ejerce. Si cada vez que el médico atiende a un paciente tiene que ajustarse a las pautas cuasi sacrosantas de la MBE, no solo pierde autonomía de pensamiento y acción profesional de acuerdo con esa experiencia e intelecto, sino que es objeto de una mega y metamanipulación: ¿quiénes aportan "las evidencias", ¿quiénes realizan los mega y metaanálisis?, ¿un despotismo ilustrado de la estadística y la metodología, ahora con el nuevo ropaje de la Epidemiología Clínica, con el precepto de "todo por el razonamiento médico científico pero sin el médico real que atiende a los pacientes"?, ¿la atención médica no pasa así insensiblemente del campo de los clínicos al de los epidemiólogos y los estadísticos?, ¿se trata de un intento de conseguir una especie de clonación del pensamiento médico en aras de un pensamiento y acción únicos a escala nacional e internacional, acorde con los preceptos de la globalización?, ¿es una suspicacia lícita sospechar que detrás de esta pretensión subyace una non santa intención de beneficiar las transnacionales proveedoras de equipos y medicamentos?

En el terreno docente ¿acaso la enseñanza de la Epidemiología Clínica y la Informática están destinadas a desplazar la enseñanza del método clínico? ¿Puede o no compartirse o tenerse por anticuada la opinión de G. Mathé "La Semiología es, de todas las materias requeridas en los estudios médicos, la más importante, quizá la única importante"?6 Lo que sí es universalmente aceptado es que se aprecia una creciente debilidad en el desarrollo de habilidades clínicas, promovida por la tendencia a confiar más en la tecnología y los procedimientos instrumentales. En las últimas décadas, a pesar de disponerse de recursos tecnológicos cada vez más sofisticados, no ha aumentado el acierto diagnóstico.7,8 El razonamiento clínico, el ir del síntoma a la enfermedad en la construcción de la hipótesis diagnóstica, crea la base para una correcta valoración de los resultados de las investigaciones. Cuando estas se prodigan, fenómeno cada vez más frecuente, se produce el llamado "síndrome de la neblina informativa", provocado por la proporcional emergencia de resultados falsos positivos y negativos que, de no disponerse de una buena hipótesis diagnóstica basada en la clínica, hacen confusa e indistinguible la identificación del proceso morboso. Obviamente, lo uno no excluye lo otro, más bien se complementan, pues las investigaciones diagnósticas están indisolublemente integradas al método clínico. De lo que se trata es de lograr la correcta combinación de ambos métodos de indagación de la realidad del paciente.

Entonces, ¿no reconoce el comentarista algún aporte legítimo a la MBE? Por supuesto que sí, aporta elementos objetivos de evaluación por tecnologías y procedimientos de la profesión que permiten decantar aquellos que no muestran efectividad. Considera que es una herramienta de contención de las prácticas resucitadas o de nuevo cuño en el campo de las pseudociencias -- como las nuevas panaceas, las energías imaginadas, "el agua de clavelito" (*) y hasta la astrología. También fomenta el razonamiento crítico en la evaluación de los materiales bibliográficos y la validación de la pertinencia de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos y su costo-efecto.

Piensa el autor que la negación de la negación en la MBE permite aceptar su aporte siempre que respete la competencia clínica del médico, adquirida mediante la insustituible experiencia de las prácticas clínicas. Integrar la competencia clínica personal con la mejor evidencia externa disponible considera que puede contribuir a hacer factible alcanzar mayores niveles de calidad en la práctica y la docencia médicas.9,10

Referencias bibliográficas

1. Grupo de MBE de la Sociedad Murciana de Medicina Familiar y Comunitaria. MBE información Médica en Internet y su aplicación a la Clínica. Rev. Asklepiades. Colegio Oficial de Médicos de Murcia, España. Sitio visitado: 26/9/04 http://inicia.es/de/grupombe/allhat.htm

2. Evicence-Based Medicine Working Group. Evicence-Based Medicine. JAMA. 1992;268(17):2420-5.

3. Sackett DL, Rosemberg W, Gray Jam, Haynes RB. Evidence based medicine: What is and what it isn´t. BMJ. 1996;312:71-2.

4. Clinicians for the Restoration of Autonomous Practice (CRAP). Writing Group. EBM: unmasking the ugle truth. BMJ. 2002;325;1496-8.

5. Casino G. La quimera de la MBE: Sobre la utopìa de la medicina basada en la evidencia y su presencia en internet. Sitio (publicado:12/4/2000, visitado 15/2/05). Atheneum escepticemia) URL:
Atheneum.doyma.es/socios/biblio/escepticemia/actual.htm

6. Mathe G, Richet G. Semiología y Propedéutica Clínica. Barcelona: Jims; 1969.

7. Goldman L, Gayson T. The value of autopsy in three medical eras. New Engl J Med. 1983;308(117):1000-5.

8. Rodríguez Rivera L. La clínica y su método: reflexiones sobre dos épocas. Madrid: Díaz de Santos; 1999.

9. Moreno Rodríguez MA. El arte y la ciencia del diagnóstico médico. La Habana: Edit Científico-Técnica; 2001.

10. Hidalgo Ottolenghi R. Medicina basada en evidencias. Costa Rica: LUR; 2002.

* Clavelito: nombre artístico de un decimista y repentista cubano del pasado siglo, que en la década de los 50 adquirió celebridad como sanador y curandero. Recomendaba a sus seguidores que colocaran un vaso de agua encima de la radio durante la emisión de su programa para transmitirle (al agua) la energía emanada de su pensamiento positivo. Su ingestión tenía "efectos curativos".

1 Licenciada en Cibernética-Matemática. Profesora Auxiliar del CECAM / ISCMLH.
2 Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Consultante y Titular. ISCMLH.