Introducción
En la actualidad es evidente la diferencia entre la enseñanza clásica en medicina y las necesidades de un sistema académico con desafíos en cuanto a la preparación de médicos con enfoque profesional eficiente y futurista en el sistema de salud actual: aumento dramático del contenido científico, estudiantes nativos digitales, virtualización y digitalización de la educación médica superior; sobre todo, sin perder de vista el ejercicio con enfoque en el paciente y sus aspectos éticos y humanos.1,2,3 Estos desafíos exigen a los diferentes sistemas y organizaciones académicas repensar las estrategias pedagógicas usadas para conseguir resultados efectivos y evidentes en el estudiante de medicina o médico en formación.
Diferentes instituciones académicas -incluyendo programas de pregrado y posgrado- han identificado problemas tanto pedagógicos como operativos, que abarcan las necesidades individuales de los estudiantes, con influencia en el desarrollo de sus competencias específicas, tales como: dificultades para el aprendizaje de medicina basada en la evidencia,4,5 rendimiento bajo en exámenes específicos,6 dificultad en el aprendizaje de temas complejos,7 y estudiantes que no participan en clase8 o que simplemente no están motivados9 -se incluyen también necesidades operativas como tratar de disminuir los errores médicos10 y la falta de reporte de eventos adversos-.11,12 Además, tiene en cuenta necesidades de las instituciones académicas, como la virtualidad forzada debido a la pandemia por COVID-19,13 la escasez de software adecuado para la aplicación de evaluación formativa,14 la mínima adherencia al trabajo en equipo por parte de los estudiantes o trabajadores de la salud,15 así como la resistencia de algunos docentes a las nuevas tecnologías, y continuar con métodos tradicionales y memorísticos.
Ante los problemas mencionados, varios autores aplicaron estrategias pedagógicas de gamificación. En todos los artículos se presentaron resultados positivos en su implementación, pero existió variedad entre los requerimientos o la planificación de los aspectos que se tomaban en cuenta antes del desarrollo y diseño de los procesos pedagógicos gamificados, así como de los factores que debían cumplirse para que la gamificación funcionara en los estudiantes al momento de la implementación. Tales requerimientos o factores reportan una serie de resultados y efectos muy variados en los estudiantes.
En los últimos años la tecnología digital ha traído una serie de innovaciones en todos los campos; y el ámbito educativo no es la excepción. La mayoría de los artículos revisados mencionan que en el diseño, el desarrollo y la implementación de los procesos de gamificación se utilizaron diferentes tipos de tecnologías. Tal resulta el caso de prácticas pedagógicas que incluyen el uso de aplicaciones para teléfonos móviles como Angry Birds -que se basa (y enseña) física Newtoniana-,16 y aplicaciones web o móviles como Kahoot!, usadas para la participación activa y la evaluación formativa de estudiantes.14 La tecnología digital desempeña un papel clave gracias a su naturaleza de respuesta inmediata, la alta capacidad de almacenamiento, la comparación estratégica y la posibilidad de conectividad social, las cuales tienen el propósito de cambiar la enseñanza tradicional hacia un aprendizaje más constructivo; estimulan la participación creadora del estudiante; propician la inclusión y las condiciones favorables para la formación integral y el aprendizaje reflexivo, crítico, capaz de autorregularse y autoevaluarse; asimismo, buscan crear ciclos de aprendizaje que estimulen a los estudiantes a tener un papel activo dentro del proceso de enseñanza-aprendizaje: dichos principios son el esqueleto de la gamificación.14,17
“Gamificación” resulta la integración de elementos, mecánicas e infraestructuras propias del juego, en situaciones y escenarios que no están diseñados para ese fin.18 El acto de integrar dichos elementos genera una variedad en las experiencias, lo que hace que aumente el grado de atención, participación y rendimiento académico de los estudiantes.18
En este sentido, el objetivo de este estudio fue determinar los factores tomados en cuenta para gamificar una clase o asignatura en la educación médica.
Métodos
Estrategia de búsqueda
Se realizó la revisión bibliográfica de tres bases de datos: Scopus, Pubmed y SCiELO. Los criterios de inclusión fueron todos los artículos originales que resultaran de la búsqueda de las palabras “medical education AND gamification” (educación médica y gamificación), los criterios de exclusión contemplaron artículos pertenecientes a profesionales o estudiantes de las áreas de enfermería, fisioterapia, farmacología y otros involucrados en el cuidado del paciente; también se excluyeron artículos que tuvieran que ver con gamificación para la educación del paciente, los juegos serios de toda índole, los documentos con carácter reflexivo o crítico, así como los reportes de congresos y eventos (fig. 1).
El período para la búsqueda en inglés y español abarcó desde mayo de 2013 hasta octubre de 2020. Este tiempo se determinó gracias a que, en las bases de datos, el inicio de publicación sobre este tema correspondió a 2013.
En Scopus, luego de ingresar las palabras clave y haber realizado la búsqueda, se obtuvieron 83 documentos. Posteriormente, al aplicar en primera instancia los criterios de inclusión y exclusión, se seleccionaron 35 documentos, que fueron agregados a la base de datos creada en Mendeley. El mismo proceso se realizó en la base de datos Pubmed, donde se obtuvieron 41 artículos, que fueron agregados a la base de datos en Mendeley, y se eliminaron sus duplicados. De los 55 artículos resultantes se extrajeron 15 que no cumplían con los criterios establecidos; al finalizar quedaron 40 artículos para el análisis completo.
Proceso de recopilación de datos y categorización
Se recopilaron los 40 artículos y fueron ingresados al software QDA Miner Lite (QDA). La determinación de categorías se realizó de dos maneras: categorías a priori y categorías emergentes. Las categorías a priori se estipularon antes del análisis individual de los artículos. Estas se crearon según revisiones de diferentes procesos de gamificación educativa durante talleres y sesiones académicas. Las categorías emergentes fueron elaboradas durante la revisión detallada de los 40 artículos, se encontraron 890 códigos que giraron alrededor de 6 categorías que reincidían a lo largo de los 40 artículos: requerimientos previos al proceso de gamificación, elementos paralelos al proceso de gamificación, arquitectura persuasiva de gamificación en educación médica, consecuencias del proceso de gamificación, circunstancias previstas y no previstas del proceso de gamificación, país y año del desarrollo. Para los objetivos de este estudio se fusionaron algunas categorías y quedaron tres como las principales (fig. 2).
Resultados
Características generales de los estudios
Los artículos seleccionados se publicaron en mayo de 2013 (1/40), pero no fue hasta 2018 (9/40) que se vio un ascenso importante; en 2016 no se registraron publicaciones y en 2020 desde enero hasta octubre solo se identificaron 5 artículos publicados: la mayor parte de ellos se publicaron en Estado Unidos (22/40); y luego en Malasia, Inglaterra y Canadá, con 3 cada uno; seguido por Rumanía e Irán con 2; y, al final, Suiza, República Checa, Hungría, Finlandia y Brasil con 1 artículo.
Resulta posible inferir que el uso de gamificación en educación médica está presente en varias universidades de países desarrollados, a diferencia de aquellos en vías de desarrollo o en Latinoamérica que no reportan gamificación en educación médica, a excepción de Brasil, lo que es un reflejo de la baja producción de investigación científica de este tema en esta región.19
La estructura de las categorías de los diferentes artículos muestra una línea temporal con respecto a la construcción del proceso de gamificación en educación médica. La planificación y el desarrollo del proceso de gamificación corresponde a la fase previa; es decir, al conjunto de elementos que se toma en cuenta antes de implementar el entorno educativo gamificado,1,2,20 dichos elementos son siete: instrucción, asignatura, modalidad, forma de trabajo, objetivos, tipo de tecnología, estrategia pedagógica. Una vez establecida la planificación y el desarrollo, deviene la implementación y aplicación del entorno o estrategia educativa gamificada. Esta etapa se denomina “arquitectura persuasiva de gamificación” (APG), una serie de acciones que se toman en cuenta para que el ejercicio pedagógico aplicado sobre el estudiante tenga un ciclo funcional dentro de su neurobiología del aprendizaje; posee siete elementos: determinar objetivos; ofrecer desafíos; brindar retroalimentación; ofrecer refuerzo (positivo o negativo); facilitar la comparación en el progreso entre el estudiante y sus compañeros; permitir la conectividad social; y proveer un ambiente divertido de aprendizaje.14 En la fase final se tienen los efectos derivados de la implementación del proceso de gamificación, agrupados en dos subcategorías: ventajas y desventajas de la implementación pedagógica gamificada. A continuación, se profundiza en las tres fases de esta línea del tiempo, sus elementos, interacciones e impacto sobre la gamificación en educación médica.
Características de la población
Los artículos revisados siempre empezaron por la determinación de la población que fue intervenida por el proceso de gamificación. Se identificaron tres grupos de poblaciones: 16/40 (40 %) artículos que implementaron gamificación en estudiantes de pregrado;11,18,21,22 16/40 (40 %), a estudiantes de posgrado;6,12,23,24 y 8/40 (20 %), a estudiantes de pregrado y posgrado a la vez.4,25,26,27 En relación con la instrucción, se observó que no había predilección definitiva al gamificar acciones pedagógicas antes o después de obtener el título de médico, porque el estudiante promedio objetivo de estos estudios oscilaba entre 18 y 28 años, lo que se adecuó a la categoría de la andragogía e hizo que todos ellos tuvieran una estructura similar de aprendizaje y disfrute del proceso de gamificación.28
Asignaturas en las que es más utilizado
El segundo aspecto a tomarse en cuenta fue determinar la asignatura a intervenir. Deben considerarse los aspectos teóricos que requieren asignaturas de primeros semestres de pregrado, y aspectos prácticos y procedimentales de asignaturas clínicas o incluso quirúrgicas.14,29 En la tabla se observa el detalle de la distribución de los artículos según la asignatura gamificada.
Entre la forma de instrucción y la asignatura puede identificarse que las ciencias básicas (genética, microbiología, anatomía) han sido objeto de gamificación más comúnmente en pregrado (10/16), a diferencia de lo que ocurre en posgrado, donde predominan la gamificación de ciencias quirúrgicas (4/16) y el desempeño profesional (4/16).
Modalidad y forma de trabajo de los estudiantes
La tríada inicial de aspectos a considerarse antes de gamificar un entorno educativo se completa con la modalidad y forma de trabajo.48 En este caso se encontró que en el 55 % de los estudios la modalidad fue presencial; en un 35 %, virtual; y solo el 15 %, mixta o blended. Asimismo, la forma en las que participan los estudiantes resultó de tipo individual-competitivo en el 42,5 % de los estudios; de tipo cooperativo/colaborativo, en el 42,5 % de los textos; y mixtos en el 6 % restante.
Ahora bien, tiene importancia recalcar que en los entornos presenciales son más fáciles de lograr los procesos de comparación, conectividad social y diversión, tal y como se identifica en estrategias pedagógicas como salas de escape,15,38 juego de cartas32 y eventos gamificados,24,40 donde la interacción física-social y el uso del lenguaje verbal entre participantes detonan componentes diversos en la neurocognición del estudiante, que favorecen el aprendizaje significativo. Todo ello resulta particularmente difícil de conseguir con software digital o entornos completamente virtuales, donde el desarrollo de conectividad social (sistema de mensajería instantánea, canales de comunicación de audio/video bidireccionales), la comparación entre participantes (tablas de posiciones, insignias, logros, etcétera) y la diversión (estrategias multimedia, lúdicas, gráficas) son en particular complejos y costosos, lo que logra parcialmente el desenvolvimiento de los siete elementos de la arquitectura persuasiva de gamificación.
Objetivos pedagógicos y operativos involucrados en el proceso
1. Objetivos pedagógicos
En los estudios existe una gran variedad en los objetivos pedagógicos que se quieren fortalecer con los procesos de gamificación, que van desde mejorar los principios de aprendizaje con una herramienta de evaluación sumativa,6 y adquirir conocimiento general y habilidades en un tema específico con la resolución de problemas7 para mejorar las habilidades psicomotrices en endoscopia en médicos residentes43 o fortalecer el rendimiento para un examen específico,9 hasta aquellos que quieren reforzar el trabajo en equipo. Es el caso de aumentar la eficacia del aprendizaje a través del trabajo multidisciplinario,23 o favorecer el intercambio de información académica y networking.47
2. Objetivos operativos
Asimismo, se encontró que algunas instituciones médicas utilizan los procesos gamificados para favorecer el desarrollo de procesos operativos o mejorar la seguridad del paciente, tal y como puede evidenciarse en los artículos que se enfocan en el entrenamiento del personal de la salud para un desastre a través de competición educativa asincrónica,24 incorporar aprendizaje activo, gamificación y teoría del aprendizaje en adultos para el reporte de eventos adversos12) o evaluar si la gamificación es una herramienta pedagógica efectiva para enseñar el costo de la atención en el área de emergencias.46
Tipo de tecnología usada en el proceso de gamificación
Con respecto al tipo de tecnología, la más utilizada resulta los insumos múltiples: análogos y digitales (combinación de materiales físicos y software digital) (19 artículos), las aplicaciones web (10 artículos), plataforma en línea (9 artículos) y aplicación para realidad virtual/aumentada (2 artículos).
De los 19 artículos que describen el uso de insumos múltiples: análogos y digitales, 11 lo hacen en posgrado, 6 en pregrado y 2 en pregrado y posgrado. Claramente, hay un mayor uso en posgrado con asignaturas de naturaleza procedimental y con enfoque conductista. Con respecto a la instrucción, los artículos que mencionan el uso de aplicaciones web en el proceso de gamificación se distribuye de la siguiente manera: 4 son de uso exclusivo en pregrado, 5 de uso en pregrado y posgrado, y solo 1 tiene uso exclusivo en posgrado.
Los artículos que mencionan el uso de plataformas en línea en el proceso de gamificación se distribuyen de la siguiente manera: 4 de uso en pregrado, 4 en posgrado, 1 en pregrado y posgrado.
Ahora bien, la tecnología digital, expresada a través de aplicaciones web, plataformas en línea, se usan principalmente en asignaturas e instrucciones teóricas en pregrado y algunas en posgrado -sobre todo para preparar exámenes específicos-. Se puede inferir que en la actualidad se crean interfaces de usuario y software que fomentan el trabajo individual, independiente y asincrónico para el aprendizaje de contenido teórico como lo hacen los materiales educativos digitales (aplicaciones web) y plataformas como Kahoot (plataforma en línea); y que se logra refuerzo, retroalimentación, competitividad básica. Sin embargo, en posgrado, donde se requiere del desarrollo de habilidades cognitivas y psicomotrices que entran en un espectro amplio de tareas multidisciplinarias y con las vicisitudes que ello engloba, se requiere de tecnología no solo digital, sino análoga, que fomente el entrenamiento y la interacción entre esos elementos multidisciplinarios (salas de escape, juegos de cartas, eventos gamificados, etcétera) y la simulación de entornos propios de las instancias hospitalarias y de salud. Esto es muy difícil lograrlo solo con tecnología digital -aunque se están haciendo avances importantes en realidad virtual y aumentada, pero no se encontró evidencia para esta revisión.
Metodología para el diseño de entornos de gamificación
Esta metodología surge como producto emergente, derivado de las formas comunes encontradas en los textos sobre la organización y estructura de la implementación del proceso de gamificación propiamente dicho. No todos los artículos detallan el proceso de construcción y los elementos usados para que se logre la experiencia de aprendizaje a través del proceso de gamificación, pero hay siete elementos que casi siempre se presentan de manera constante en cada artículo.14,49
Objetivos: se refiere a explicar a los participantes el porqué de las actividades y qué actividades deberían realizar para ganar, perder, subir o bajar su puntaje, tabla de posiciones o insignias.1,2,14,20
Desafíos: la forma de presentar el motivante al estudiante para que se decida a participar y se enganche al proceso.1,2,14,20
Refuerzo: acción que se da el momento de completar una de las actividades o desafíos, puede ser un mensaje, ganancia de puntos, colores de aprobación, etcétera. Es uno de los elementos más importantes, ya que actúa directamente en el refuerzo positivo y las vías dopaminérgicas del placer. En el caso contrario, si se pierde la actividad se pierde puntos y se usan colores de alerta.1,14,20,50
Competitividad: es otro elemento esencial, sobre todo cuando existe competitividad entre pares, y se conecta con la tabla de puntuaciones para tener siempre la referencia de los lugares y los puntajes obtenidos.1,2,20 También se menciona la competitividad entre equipos, que supera a la competitividad individual.37
Retroalimentación: se define como la respuesta del tutor o docente en cuanto a las fallas o aciertos cometidos durante el proceso de aprendizaje por parte del estudiante, pero es uno de los elementos más difíciles de lograr por parte de los docentes.15
Conectividad social: esencial para el proceso de competitividad, en búsqueda de una identidad que permita la interacción y el aprendizaje efectivo.
Diversión y alegría: aumenta el engagement (enganche), al interactuar entre pares y con el contenido a aprender.14,37
Efectos derivados del proceso de gamificación
Luego de la implementación, los diferentes artículos reportan una serie de resultados derivados de la implementación del proceso de gamificación, que se han organizado en dos subcategorías, presentadas como ventajas y desventajas de la gamificación en educación médica. Las ventajas tienen tres exponentes: desarrollo de las competencias individuales intrínsecas de los estudiantes, logros pedagógicos logrados y habilidades obtenidas gracias al trabajo en equipo. A su vez, las desventajas son: necesidad amplia de recursos, uso inadecuado de la gamificación y dificultades para investigar los efectos de la implementación de la gamificación.
1. Desarrollo de Competencias individuales intrínsecas de los estudiantes
La gamificación brinda un cambio importante en la percepción y los comportamientos de los estudiantes frente a los procesos pedagógicos. Estos incluyen un aumento del interés,37,39,40,41 mejora en el engagement (o enganche)7,16,23,31,34,42 y la motivación necesaria para aprender.8,23,2937 Estos tres factores mencionados funcionan como el motor para que el estudiante se sienta atraído por la intervención académica. Además, varios artículos mencionan que existen mejoras en las habilidades diagnósticas16,27,39 y comprueban el traslado de dichas habilidades a la práctica clínica,10,12,29,39,43 lo que hace que los estudiantes tengan preferencia por la gamificación en lugar de las intervenciones pedagógicas tradicionales.13,38,41
2. Logros pedagógicos
Un aspecto importante de la pedagogía es preguntarse si las intervenciones que se realizan surten efecto en el aprendizaje efectivo de los estudiantes. La gamificación logra este objetivo no solo de manera cualitativa sino cuantitativa;8,16,27,35,43 también del aprendizaje autónomo asincrónico.9,21,31,47 Es decir, los estudiantes logran aprender por su cuenta y a su ritmo, con un incremento del rendimiento en exámenes específicos9,21,44,47 y un aumento del tiempo de retención del contenido teórico.18,21,36,52 Otros aspectos que mencionan en los artículos son los logros del docente o tutor, lo que aporta una retroalimentación efectiva14,24,37,38 y una guía didáctica eficaz.8,14,38
3. Habilidades del trabajo en equipo
Son numerosas las competencias pedagógicas que se desarrollan gracias al trabajo en equipo durante la gamificación: constancia, comunicación efectiva, delegación de tareas, liderazgo, confianza, cortesía, turnarse en poliactividades, compartir información entre pares, colaboración entre pares y evaluación eficiente en equipo.10,23,32,37,45
4. Necesidad amplia de recursos
En el hecho de gamificar una serie de actividades didácticas de un equipo multidisciplinario, recursos económicos y tiempo para poder realizar una buena planeación y un diseño de dicha estrategia pedagógica,15,36,43 en la medida que se disponga o no de dichos recursos, aparecen complicaciones en el diseño instruccional (simulación inadecuada)12,36,41,42 como también en el desarrollo del software educativo;16,23,35,43 e, incluso, limitaciones técnicas del acceso a internet.29,30
5. Uso inadecuado de la gamificación
La mayoría de artículos denotan el cuidado para implementar el proceso de gamificación, pues de ello dependen los resultados pedagógicos. Pero algunos artículos hacen énfasis en que la gamificación no asegura el éxito pedagógico,9,16 sea por el mal acompañamiento docente, o incluso algunos mencionan la mala o ineficiente retroalimentación a los estudiantes,12,15,35 que es un componente negativo de la experiencia pedagógica. Y, sobre todo, que como todas las estrategias pedagógicas el mismo estudiante puede no darle un uso adecuado a la gamificación, o incluso a pesar que todo esté en orden, que la gamificación como estrategia no le agrade a sus participantes.13,21,39,42
6. Dificultades en la investigación de sus efectos
Algunas de las dificultades encontradas en las investigaciones resultan: el proceso de implementación ha sido el bajo número de participantes y una sola institución;9,37,45,46,52 la falta de grupo control para comparar los resultados de la gamificación;8,11,36,37,39 que los buenos resultados se deban a un “sesgo de selección”, pues participan en el proceso de gamificación los estudiantes más motivados e interesados;18,21,39,40,52 o, incluso, que sea por la baja tasa de respuesta a las encuestas, que solo lo hacen los estudiantes interesados y que disfrutaron del proceso mientras los que no lo hicieron no respondieron las encuestas.38,40,41 Todos estos aspectos hacen que se manejen con cuidado los detalles en la replicación y la extrapolación en otras comunidades académicas o al usarlo de manera masiva.
Sin dudas, la gamificación está siendo cada vez más usada en el entorno de educación médica y, al igual que aporta todas las ventajas ya descritas, también deja algunos retos para tomarlos en cuenta en investigaciones e implementaciones futuras, como el hecho de la diversificación de los participantes, ya que mientras más disciplinas se integren en el proceso de gamificación9,15,16,24,47 el trabajo en equipo mejora.10 También se recomienda investigar el impacto a futuro de dichos procesos de gamificación, tanto en la práctica médica posterior10,27,37,46 como en exámenes específicos;52 así como mejorar el diseño instruccional, al aumentar la retroalimentación efectiva,15 la realización de actividades paralelas -varias a la vez, como un entorno clínico típico caótico-15) y el sistema de premios y recompensas,38 sin dejar por fuera lo más relevante que es la implementación masiva en estudiantes27,36 y la comparación con grupos control que reciben educación médica tradicional.11,26
Conclusiones
Los hallazgos sugieren que la gamificación puede generar aportes en la educación médica, y que es útil para todo tipo de instrucción y asignatura dentro de este campo, pero se requiere de tiempo y dedicación por parte del docente. Asimismo, se ha logrado determinar los aspectos que se tienen en cuenta para diseñar procesos gamificados en educación médica, así como las ventajas, las desventajas, los retos y los aportes que tiene la incorporación de estas estrategias dentro de la formación de los futuros médicos.
Igualmente, los hallazgos indican que la gamificación en educación médica es una potente estrategia pedagógica con excelentes resultados, pero que no depende completamente de la herramienta tecnológica (análoga o digital), sino del ambiente de aprendizaje que diseña el docente o la academia para implementar dicha estrategia pedagógica gamificada.