INTRODUCCIÓN
En la actualidad, la fundoplicatura laparoscópica se considera el tratamiento de elección para la enfermedad por reflujo gastroesofágico con resultados excelentes en más del 90 % de los pacientes. Sin embargo, a pesar de estos resultados 30 % de los pacientes presentan persistencia de los síntomas y del 3 % al 10 % requieren reintervención por fallo de la cirugía antirreflujo.1,2,3
Existen varios estudios4,5,6 que analizan las causas de las reintervenciones y se reportan que tanto las relacionadas con el paciente como la técnica quirúrgica utilizada puede estar en relación con el fallo de la cirugía inicial. En Cuba, en 1994, se introdujeron estas técnicas en el Centro de Cirugía Endoscópica del Hospital Universitario “General Calixto García”.5 Ya en el año 2000, 93 % de las fundoplicaturas realizadas en esta institución fueron por vía laparoscópica.7
La experiencia alcanzada durante estos años a partir de un protocolo de actuación que guía la conducta a seguir en estos pacientes, permite identificar y describir las causas que pueden influir en la evolución no satisfactoria de los pacientes intervenidos con esta técnica, así como los resultados obtenidos en el tratamiento de las recidivas. El objetivo de la investigación fue describir las causas del fracaso de la cirugía antirreflujo y las técnicas realizadas en la reintervención.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y/o hernia hiatal (HH) intervenidos por vía laparoscópica desde marzo de 1994 hasta diciembre de 2016 en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (CNCMA). Se analizaron variables como: reintervención, técnica quirúrgica inicial, tiempo de aparición de los síntomas, complicaciones perioperatorias, morbilidad, mortalidad, índice de conversión y la estadía hospitalaria. La investigación fue aprobada por el consejo científico y el comité de ética de la investigación, así como la autorización del Jefe del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas. Para la confección y el análisis de los datos se empleó el programa estadístico IBM-SPSS. Se emplearon medidas de resumen según tipo de variable, así se utilizaron las frecuencias absolutas y relativas (porcentajes) en el caso de las cualitativas. Los resultados se presentaron en tablas estadísticas.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio se realizaron un total de 1 550 fundoplicaturas laparoscópicas para el tratamiento de la ERGE y la hernia hiatal. La hernia hiatal gigante fue detectada en 72 pacientes (4,6 %) y la ERGE asociada o no a hernia hiatal en 1 478 pacientes (95,3 %). Las técnicas utilizadas fueron las de Nissen- Rossetti (1008/65 %), Nissen (392/25 %) y Toupet (150/10 %). Se realizaron un total de 37 reintervenciones, dos pacientes fueron reintervenidos en más de una ocasión.
Los síntomas más frecuentes en los pacientes reintervenidos fueron la recidiva de la pirosis y/o regurgitación y la disfagia, la cual se asoció a estos con frecuencia. Una paciente fue reintervenida a los tres meses por síndrome de atrapamiento gaseoso y la fundoplicatura se deshizo.
La reintervención se realizó en 67,5 % de los pacientes antes de los dos años, A partir de aquí los índices disminuyeron de forma significativa hasta llegar a un 2,7 % en los pacientes con más de 10 años de intervenidos (tabla 1).
Las causas más frecuentes de fracaso encontradas en el acto operatorio fueron la herniación de la fundoplicatura, su disrupción (tres de forma total y cuatro parcialmente), muy cerrada la fundoplicatura o la crura y el deslizamiento de la fundoplicatura sobre el estómago.
En un caso reintervenido, se encontró que el proceder realizado anteriormente correspondió con una cardiomiotomia de Heller con fundoplicatura de Toupet, la cual fue deshecha. Entonces se realizó una fundoplicatura de Nissen. La técnica de Collins-Nissen se realizó en una paciente reintervenida anteriormente en dos ocasiones por recidiva de la sintomatología (tabla 2).
Las complicaciones perioperatorias en las cirugías de reintervención se muestran en la tabla 3. Las perforaciones de estómago y esófago fueron resueltas sin necesidad de conversión y evolucionaron satisfactoriamente. En uno de los pacientes se realizó resección de un segmento del fundus gástrico y la realización de una fundoplicatura parcial posterior (Técnica de Toupet).
La conversión ocurrió por laceración esplénica y sangrado durante la liberación de múltiples adherencias.
Al comparar la morbilidad global de la serie (7 %) con la de las reintervenciones (24,3 %), observamos que en esta últimas se triplica, así como el tiempo quirúrgico aumenta significativamente de 89 min. a 147 min. La estadía hospitalaria también aumentó en los pacientes reintervenidos (tabla 4).
DISCUSIÓN
Los índices de reintervención reportados en la literatura médica para las fundoplicaturas de Nissen oscilan entre 0 - 15 % y en las fundoplicaturas parciales de Toupet entre un 4 - 10 %.8 En esta serie, el índice de reintervención fue de 2,3 %, similar al de 2,8 % reportado por Smith9 y Fumiaki Yano10 que en 474 cirugías antirreflujo reoperaron 11 pacientes (2,3 %). En un artículo publicado 11 que recoge la experiencia australiana en 4 504 fundoplicaturas (87,7 % laparoscópicas) realizadas entre los años 1990 y 2004 el índice de reintervenciones fue de 4,9 %, muy similar a la experiencia en Dinamarca12 que en 2 465 fundoplicaturas efectuadas entre 1997 y 2005 reportó un 5 %.
La mayor parte de las reintervenciones por fracasos de la cirugía antirreflujo ocurren en los primeros dos años después de la cirugía inicial.13,14Smith9 reportó 73 % de reintervenciones en los primeros dos años. Nuestro grupo reporta en este periodo el 67,5 % de ellas con un intervalo promedio entre las dos cirugías de 24,1 mes, similar al reportado en un estudio sobre 104 reintervenciones realizadas por Iqbal y otros15 en el que se informa un intervalo de 22 meses. Varios son los mecanismos invocados en el fracaso de las fundoplicaturas como tratamiento de la ERGE o de la hernia hiatal. La recidiva de la enfermedad dada por la reaparición de los síntomas típicos de la misma, pirosis y regurgitación se debe generalmente a la disrupción parcial o total de la fundoplicatura, a la laxitud de la misma, y al deslizamiento o configuración errónea de la fundoplicatura sobre el estómago al seleccionar un segmento del estómago por debajo del fundus gástrico para confeccionar la misma, esta última fue la causa más frecuente de reintervención en estos pacientes. La obstrucción esofágica distal como mecanismo de fracaso en las fundoplicaturas se caracteriza por la disfagia. Algunos autores16,17 recomiendan la ferulizacion del esófago al realizar el cierre de la crura y al conformar la funduplicatura con bugías que oscilan entre los 56 y 60 Fr para evitar esta complicación. La herniación de la funduplicatura al tórax en sus distintas presentaciones es el mecanismo de fracaso más frecuente reportado en la literatura.4,5
En nuestra serie, la herniación de la funduplicatura se presentó en 40,5 % de los pacientes reintervenidos, cifra similar a la de un meta análisis que incluyo 1167 reintervenciones18 en la que se reportó la misma en 44,1 % de los casos.
Las reintervenciones ante el fracaso o complicaciones de la cirugía antireflujo son de alta complejidad, es por ello que requieren de una rigurosa evaluación preoperatoria, donde la radiología contrastada juega un importante papel y de cirujanos con alta experiencia en estas técnicas.
De forma general se requiere recuperar la anatomía original para a partir de aquí realizar una nueva reparación. Es precisamente durante esta disección que pueden ocurrir accidentes tales como lesiones de esófago, estómago, bazo y pleura. La morbilidad global fue de 24,3 %, lo que corresponde a las complicaciones intraoperatorias 13,5 % y 10,8 % a las posoperatorias. Estas últimas cifras son muy similares a un estudio sobre 307 refundoplicaturas realizado en Atlanta, Georgia,19 donde las complicaciones intra-posoperatorias fueron de 14 % y 11 %, respectivamente. Es necesario señalar que en esta serie a pesar de una morbilidad elevada la mortalidad fue nula.
CONCLUSIONES
Las técnicas laparoscópicas antirreflujo tienen excelentes resultados con baja morbilidad y mortalidad; sin embargo, no ocurre así con las reintervenciones ante el fracaso de la cirugía inicial, donde la morbilidad, los índices de conversión y la estadía hospitalaria se elevan. Consideramos que la indicación inicial de la cirugía antirreflujo y la experiencia del equipo quirúrgico son factores esenciales en los resultados clínicos de estos pacientes.