Obstetricia

Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas

Antecedentes y actualidades en el diagnóstico prenatal

Lic. Ana Gloria Díaz Martínez,¹ Lic. Manuela de la C. Valdés Abreu² y Dr. Aníbal Dalmau Díaz³

1. Especialista de Bioquímica. Departamento Servicios Especiales de Información.
2. Especialista en Información Científico-Técnica. Departamento Servicios Especiales de Información.
3. Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecología. Profesor de Ginecoobstetricia. Hospital Ginecoobstétrico "Clodomira Acosta".

RESUMEN

Se realiza una revisión del desarrollo y evolución del diagnóstico prenatal a partir de la información obtenida en las bases de datos MEDLINE, LILACS y la de Literatura Cubana de Medicina, de los años 1988 a 1994, localizadas en los órganos de información del Sistema Nacional de Información de Ciencias Médicas. Se ofrece la importancia del diagnóstico prenatal, así como los aspectos a tener en cuenta en su aplicación. Se concluye que la decisión de poner en práctica una u otra técnica de diagnóstico prenatal en la madre depende de los resultados de las exploraciones realizadas y de las enfermedades que van a ser investigadas, considerando los riesgos y beneficios que éste implica.

Descriptores DeCS: DIAGNOSTICO PRENATAL

INTRODUCCIÓN

En los últimos años se observa un interés creciente en el estudio de los defectos congénitos, que son una de las causas principales de mortalidad perinatal. La disminución de la tasa de natalidad en el mundo desarrollado occidental, crea la necesidad de asegurar a la madre y a su familia un hijo sano que no afecte económicamente a ésta y a la sociedad en general. Esto permitió que en la Conferencia de Ministros de la Salud del Consejo de Europa (Estocolmo 1985) se recomendara el empleo de las técnicas de diagnóstico prenatal en todas las familias que presentaran riesgos.¹

Los defectos congénitos además de ser responsables de más del 20 % de muertes durante el período de 0 a 4 años; si se supera esta etapa, dejan secuelas como invalidez, subnormalidad mental o sensorial. De ahí la importancia de la prevención primaria, en la identificación de portadores de las enfermedades hereditarias con mayor susceptibilidad genética a malformaciones, así como de la orientación correcta para aplicar el diagnóstico prenatal.^1-4

También desempeñan un papel importante la prevención secundaria, cuyo fin es el diagnóstico intrauterino, de los defectos congénitos. En algunos casos, este diagnóstico implica una acción terapéutica insuperable (tratamiento intrauterino, corrección metabólica de ciertos errores congénitos, etcétera). Una mejor asistencia, tanto prenatal como en el momento del parto, e incluso la posibilidad de interrumpir la gestación, en todos los casos mejorará el pronóstico y facilitará a los padres algunas alternativas.^1-4

La tendencia actual al nivel mundial es la de sustituir las técnicas invasivas por las no invasivas, como la técnica de ultrasonido, que es una modalidad iconográfica que aporta información sobre la estructura o la función del feto, útero o placenta.⁵

Este trabajo tiene como objetivo ofrecer una revisión teórica, actualizada, sobre el desarrollo y evolución del diagnóstico prenatal, así como destacar la importancia de su aplicación y dar a conocer algunos aspectos a tener en cuenta en su utilización.

Esta revisión va dirigida no sólo al personal médico especializado en este tema, sino, a otros especialistas interesados en las técnicas del diagnóstico prenatal.⁵

DESARROLLO

El diagnóstico prenatal. Antecedentes y Actualidad

Hasta hace pocos años se determinaba la posición del feto por simple palpación y se precisaba que el feto estaba vivo con ayuda del estetóscopo. Su crecimiento aproximado y su latido cardíaco se detectaban de forma clínica.¹

En el transcurso de los últimos años, con la introducción de las nuevas tecnologías, se produce la adquisición de nuevos conocimientos sobre el feto que permiten el diagnóstico prenatal de la mayoría de los defectos congénitos.

El concepto de diagnóstico prenatal se restringía al estudio cromosómico del embrión o feto mediante el examen citogenético de las células suspendidas en el líquido amniótico que lo rodeaba.¹ Hoy el diagnóstico prenatal abarca todas las posibles acciones encaminadas a descubrir cualquier tipo de defecto congénito.⁶

El diagnóstico prenatal, desde su primera aplicación clínica en el decenio de 1960 hasta la actualidad, ha mostrado un desarrollo impresionante y rápido no sólo en el número de mujeres estudiadas, sino, en el de problemas y trastornos para los que se cuenta con las pruebas idóneas.⁶ En 1965, se introdujo por Ian Donald la técnica de ecografía, lo que ofreció posibilidades de estudiar el fenotipo del feto, además del genotipo. En los años 1968-69, los científicos Jacobson y Bater, así como los bioquímicos Nadler y Dancis, informan, de forma independiente, los primeros diagnósticos de errores congenitos del metabolismo.¹ En 1972 los bioquímicos británicos Brock, Scirmglour y Sutclife confirman la utilidad diagnóstica de la alfafetoproteína, tanto en el líquido amniótico como en la misma sangre materna para detectar un feto con defecto del tubo neural, especialmente la espina bífida. Años después, en 1975, se logró el desarrollo de esta técnica que permitía diagnosticar con más exactitud un número de defectos congénitos físicos, de todo tipo capaz de detectar más del 80 % de las malformaciones congénitas.^2-9

En la década de los años 70, algunos obstetras americanos y británicos como Hobbins, Phillips, Radeck, y otros, perfeccionaron la técnica de la fetoscopia, aplicada por primera vez por Westin en 1954, y obtuvieron algunos resultados prácticos. Gracias a esta técnica lograban visualizar el feto, obtener biopsias de piel o hígado y extraer sangre fetal para estudios bioquímicos o de cariotipos.^2,6

La fetoscopia es un proceso muy difícil y complejo de realizar, no está exento de peligros, por otra parte, el área del feto que se puede observar es muy limitada, y se utilice con el fin de obtener sangre fetal mediante la punción de los vasos del cordón umbilical. Los riesgos que implica esta técnica van del 2 al 5 % y no son fáciles de cuantificar, se han realizado pocos estudios para lograr precisión en los mismos.^10,11

En 1983, el obstetra Francis Daffos, logró, por primera vez, la obtención de sangre fetal mediante punción directa de los vasos del cordón umbilical, guiada por la ecografía, a través de la pared abdominal de la madre, (evitando así la aplicación de la fetoscopia), a esta técnica se le conoce como funiculocentesis o cordocentesis.^1,2 Los intentos de hacer diagnósticos en el primer trimestre del embarazo, correspondieron después de 1965 a la creación y perfeccionamiento de la amniocentesis. Mohr en 1968, por medio de un endoscopio adaptado, fue el primero en extraer, por vía cervical, un fragmento del corión para estudios diagnósticos. De este modo, se lograron biopsias satisfactorias y se identificó el cariotipo preciso, pero la insuficiente visibilidad entorpeció la extracción de las muestras al grado de que sólo la mitad de ellas tenían fragmentos del corión. Hahnemann, en 1974, con un endoscopio modificado señaló los resultados de otra serie de intentos de extracción del material de biopsia. Prácticamente, el 50 % de las mujeres de ese grupo tuvieron complicaciones como hemorragias y salida de líquido que provocaron interrupción del embarazo.^12,13

En 1975, en Anshan, un grupo de investigadores chinos, buscaron un método sencillo y oportuno de identificar el sexo fetal y señalaron una técnica relativamente simple para aspirar vellosidades coriónicas en el Hospital de Tietung, lo que animó a muchos médicos a mejorar esta técnica en el Occidente. Esta técnica brinda la posibilidad de hacer un estudio cromosómico precoz del embrión y del DNA recombinante.^14,15

Un número creciente de cuadros graves que no se detectan por medio de técnicas enzimáticas, se conocerán gracias a un conjunto completo de tecnologías de DNA recombinante.¹⁶

Por su parte, la amniocentesis fue descrita por Schatz en 1882, como posible tratamiento de polihidramnios y posteriormente se utilizó en el diagnóstico de la isoinmunización Rh. En 1952, Bevis practicó, por primera vez, la amniocentesis,¹² para determinar la relación entre el líquido amniótico, los niveles de bilirrubina, y la severidad de la anemia fetal en la enfermedad hemolítica Rh.¹⁷ En 1956 se demostró la posibilidad de identificar el sexo en fase prenatal, en células del líquido amniótico, por la identificación de la cromatina X, Jeffcoat et al. en 1965 estudiaron el síndrome adrenogenital y señalaron la utilidad del líquido amniótico para errores innatos del metabolismo.¹⁸

En 1966 Steele y Breg hicieron posible el cultivo de células fetales obtenidas por amniocentesis en el segundo trimestre de la gestación. En 1967 Jacobson y Bartes informaron el primer diagnóstico intrauterino de una anomalía cromosómica, y en 1968 Valentín y Nadler recomendaron el diagnóstico prenatal del síndrome de Down, de la galactosemia y la mucopolisacaridosis, a partir de la práctica de la amniocentesis transabdominal.⁴ Desde entonces se sigue utilizando esta técnica para el diagnóstico de algunas enfermedades, incluidas las genéticas.^{1,4,8,12,14,17}

Estas técnicas, mencionadas anteriormente, facilitan el estudio de algunas enfermedades hereditarias al nivel del DNA y utilizan nuevas técnicas denominadas de genética molecular o bioquímica genética en las que se usan sondas capaces de reconocer anomalías en las posiciones de las cadenas de DNA y genes, lo que implica que la tecnología sea aún más compleja y laboriosa.^{10,14,15,19,20}

Todo esto explica que el diagnóstico prenatal se realice, en la actualidad, con un grupo multidisciplinario en el que laboran genetistas, bioquímicos, ecografistas, endoscopistas, biólogos, especialistas en ingeniería genética y sobre todo perinatólogos.

Esto ofrece una mayor posibilidad de diagnóstico, que oscila entre el 10 y el 100 %, en dependencia del tipo de trastorno que se investiga, la técnica a emplear, así como de la información que se obtenga de los padres.

ASPECTOS QUE SE DEBEN TENER EN CUENTA EN EL DIAGNÓSTICO PRENATAL

La pesquisa de una subnormalidad o malformación fetal lleva implícito, en primer lugar, un chequeo analítico materno, lo que se reduce en muchas ocasiones, a la rutina de determinación del grupo Rh de los padres, hemograma completo, uréa, ácido úrico, curva de glicemia, proteinograma, serología para sífilis, toxoplasmosis, listeriosis, citomegalovirus, y anticuerpos específicos en estudios metabólicos o citogenéticos, etcétera.^2,4

Diferentes investigadores coinciden que las parejas que presentan abortos espontáneos recurrentes, y niños con malformaciones múltiples o muertes fetales tienen una relativa alta frecuencia de reordenamientos cromosómicos balanceados. Según un estudio realizado por Quiñones, MO et al., se encontró que de un total de 562 parejas con antecedentes de abortos espontáneos y pérdidas fetales recurrentes se detectaron 12 casos positivos para una frecuencia de 3,02 %; todos estos casos portadores de alteraciones cromosómicas sobre la futura descendencia se les ofreció asesoramiento genético.^21,22

Es importante señalar que en el área del consejo genético es recomendable revelar todos los riesgos conocidos y hacer una declaración general, porque el diagnóstico prenatal no es una ciencia exacta, y resulta imposible valorar algunos riesgos. Es importante aclarar que no constituyen garantía los resultados de estudios que no identifiquen anormalidades.²²

El médico debe esclarecer algunos datos básicos de genética antes de hacer una descripción detallada y específica al paciente, deberá diferenciar y explicar la gran carga y el riesgo que surgen si existe una anormalidad genética; debe informar sobre el cuidado y tratamiento del niño con un trastorno de esa índole, diagnosticado gracias a las pruebas.²²

La conveniencia de efectuar una u otra prueba en la madre dependerá de los resultados de las restantes exploraciones y también de las enfermedades que se determinen.

Una vez terminado el chequeo, se procederá a realizar el estudio que lleva implícita la aplicación de numerosas técnicas y procedimientos; como son: la amniocentesis, la biopsia de vellosidades coriónicas y la ultrasonografía que es una técnica útil para la obtención de información, además de ser un apoyo en la aplicación de las dos técnicas citadas anteriormente.

Por todo esto pensamos que la aplicación de las técnicas de diagnóstico prenatal a los padres que presentan riesgos, garantizan a la madre y a su familia un hijo sano que no afecte económicamente a ésta y a la sociedad en general. Asimismo, merece especial atención la prevención secundaria, cuyo fin es el diagnóstico intrauterino de los defectos congénitos.

También, la decisión de poner en práctica una u otra técnica del diagnóstico prenatal en la madre dependerá de los resultados de las exploraciones en la madre y de las enfermedades que van a ser investigadas, siempre acompañadas de un consejo genético que incluya los riegos y beneficios de la aplicación de las técnicas, ofreciendo un porcentaje de confiabilidad.

SUMMARY

It is made a review of the development and evolution of the prenatal diagnosis based on the information obtained from the MEDLINE, LILACS and Cuban Medical Literature databases, from 1988 to 1994,located at the information organs from the National Medical Sciences Information System. It is explained the importance of the prenatal diagnosis as well as the aspects that should be taken into account for its application. It is concluded that the decision to put into practice one or another prenatal diagnosis technique on the mother depends on the results of the screening carried out and on the diseases to be investigated, considering its risks and benefits.

Subject headings: PRENATAL DIAGNOSIS.

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Recibido: 6 de octubre de 1995. Aprobado: 12 de octubre de 1995.

Dirección: Lic. Ana Gloria Díaz Martínez. Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas. Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.