Hospital Docente Ginecoobstétrico "Justo Legón Padilla", Pinar del Río

Experiencia con el perfil biofísico fetal en nuestro medio

Dr. Luis Raúl Martínez González,¹ Dr. Wilfredo Torres García² y Dra. Caridad Pérez Martínez³

1. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Ultrasonografista. Hospital Ginecoobstétrico "Justo Legón Padilla". Pinar del Río. Cuba.
2. Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. "Policlínico de Candelaria". Pinar del Río. Cuba.
3. Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia Hospital Ginecoobstétrico "Justo Legón Padilla". Pinar del Río. Cuba.

RESUMEN

Se realizó un estudio del bienestar fetal a un grupo de 213 embarazadas con riesgo en nuestro Hospital Docente Ginecoobstétrico "Justo Legón Padilla" durante los meses de octubre de 1993 a mayo de 1994, mediante el perfil biofísico fetal, según los criterios de cuantificación de las variables propuestas por Manning. Se encontró el 90,60 % de perfiles biofísicos normales, el 2,30 % fueron anormales y un 6,60 % sospechosos. Se comprobó que cuando el perfil biofísico resulta anormal aumentan significativamente el número de cesáreas por sufrimiento fetal agudo, el apgar bajo a los 5 minutos de vida así como la cantidad de líquidos amnióticos meconiales. Se demostró que el parámetro biofísico movimientos fetales corporales fue el de mayor valor predictivo (80). Se determinó, con la evaluación del perfil biofísico, su alta sensibilidad (88), especificidad (94) y elevado poder discriminante con un Wilk's lambda de 0,2836. Se trata de un método prometedor para detectar riesgos del producto, aún teniendo como parámetros solamente los movimientos corporales, el tono y el líquido amniótico.

Descriptores DeCS: ULTRASONOGRAFIA PRENATAL; EMBARAZO DE ALTO RIESGO; DIAGNOSTICO PRENATAL; MONITOREO FETAL/métodos; VALOR PREDICTIVO.

INTRODUCCIÓN

Sabemos que para que un feto pueda adaptarse a la vida extrauterina y tenga capacidad de supervivencia es necesario cierto grado de madurez en algunos sistemas.¹ Innumerables parámetros biofísicos se pueden estudiar por ultrasonido de tiempo real, tales como: actividades generalizadas (movimientos corporales [MC], movimientos respiratorios [MR] y tono fetal [TF],) actividades específicas (succión, deglución, micción y fenómenos reflejos, frecuencia cardíaca fetal, volumen del líquido amniótico, corriente de vasos umbilicales, arquitectura y patología placentaria, así como, movimientos intencionados y respuestas reflejas evocadas, como el despertar del feto.^2-8

El perfil biofísico fetal puede ayudarnos a evaluar el estado del feto en el momento de la prueba (marcadores agudos); el grado de compromiso fetal (concepto de hipoxia fetal gradual), presencia de estrés fetal crónico o posibilidad de muerte uterina debido a accidentes del cordón, alterándose los elementos del mismo, como ocurre en la insuficiencia uteroplacentaria.^9,10

El perfil biofísico fetal, introducido por el profesor canadiense Frank Manning en 1980, se usa como uno de los métodos de evaluación más eficacez.^11,12

Por todo lo anteriormente expuesto podremos valorar y ver a nuestro paciente, cómo es su vida y su salud, aún mucho antes de compartir el amor de padres y predecir, en parte, su futuro.

MÉTODO

En el período comprendido entre el mes de octubre de 1993 y hasta mayo de 1994 realizamos un total de 213 perfiles biofísicos a embarazadas con riesgo ingresadas en nuestro centro.

Utilizamos un equipo de ultrasonido de tiempo real SIEMENS marca SONOLINE SL-1 y frecuencia de 3,5 MHZ. Para la interpretación se utilizaron los criterios de cuantificación propuestos por Manning, clasificando los perfiles como normales cuando la puntuación fue mayor o igual a 8 puntos; "sospechosos" con 6 puntos y "patológicos" con menos de 6 puntos, o sea, 4, 2, ó 0. Para simplificar el trabajo estadístico se efectuó el estudio en sólo 2 categorías: normal (mayor o igual a 8 puntos) y anormal (igual o menor a 6 puntos).

En las tablas donde se muestra relación de la puntuación del perfil con otros parámetros utilizamos la significación de diferencias entre porcentajes con Z mayor a 1,96 para una significación igual o menor a 0,05 y Z mayor a 2,58 para P igual o menor a 0,01.

Presentamos un análisis discriminante con enfoque multivariado para evaluar la potencia del perfil biofísico para sus 5 componentes, así como, para las 3 más discriminantes (TF, LA, MFC) según Wilk's Lambda. Excluimos a la hora de realizar el análisis discriminante un caso de muerte fetal ocurrida a los 13 días de realizado el perfil biofísico.

Para procesar estos datos utilizamos el sistema estadístico computadorizado "MICROSTAT Y NCS".

DISCUSIÓN

En la tabla 1 presentamos por orden de frecuencia las indicaciones que nos motivaron a realizar el perfil biofísico en nuestro grupo de 213 gestantes de riesgo, y encontramos que poco más de la mitad del total fueron con embarazos prolongados (110), para el 51,64 %; el segundo lugar fue por sospecha de crecimiento intrauterino retardado con 29 casos (13,61 %) y en tercer lugar se presentó hipertensión arterial con 26 casos, para el 12,21 %. TABLA 1. Indicaciones del perfil biosífico

No.	Indicaciones	No.	%
1	Embarazo prolongado	110	51,64
2	Crecimiento intrauterino retardado	29	13,61
3	Hipertensión arterial	26	12,21
4	Senescencia placentaria precoz	22	10,33
5	Disminución de movimientos fetales	6	2,82
6	Rotura prematura membrana	5	2,35
7	Diabetes mellitus	5	2,35
8	Otras indicaciones	10	4,69
	Total	213	100,0

El embarazo prolongado constituye en nuestro hospital la indicación más frecuente del perfil biofísico, el cual se ubica también dentro de los 3 primeros lugares en otros centros nacionales y extranjeros.

Es evidente que el 100 % de nuestras embarazadas presentaban al menos un factor de riesgo sobradamente reconocido para el bienestar fetal intrauterino.

En la tabla 2 analizamos los resultados del perfil biofísico y el apgar a los 5 minutos de vida y la mayoría de los autores las consideran como parámetros en relación con la posibilidad de fallecimiento o lesión neurológica residual.

TABLA 2. Apgar a los cinco minutos de vida

	Apgar
Perfil 5 min.	<7		>=7		Total
Biofísico	No.	%	No.	%	No.	%
Normal	1	0,52	192	99,48	193	100
Anormal	8	40,00	12	60,00	20	100

z = 3,26 p < = 0,01 z = 3,50 p < 0,01

Resulta muy llamativo que del total de 193 perfiles biofísicos considerados normales, sólo en un caso (0,52 %) el porcentaje de apgar fue inferior a 7, mientras que 8 de los 20 perfiles anormales se acompañaron de un apgar inferior a 7 (40 %).

Con 7 puntos o más de apgar a los 5 minutos de vida nacieron el 99,48 % de los casos con perfil normal, contra sólo el 60 % de los anormales.

Como vemos, existen diferencias significativas entre los resultados del perfil biofísico y el apgar a los 5 minutos de vida a favor de un mayor porcentaje de apgar bajo en los perfiles considerados como anormales, hecho este esperado, ya que el grado de hipoxia detectado por esta prueba se manifiesta de una forma u otra en el producto.

En la tabla 3 relacionamos las características del líquido amniótico con los resultados del perfil biofísico y observamos que de los 193 perfiles normales, tenían líquido claro 176 (91,19 %) y sólo 17 (8,81 %) tuvieron meconio, mientras 12 (6 %) de los 20 casos con perfiles anormales presentaron meconio y sólo 8 líquidos claro (40 %).

TABLA 3. Características del líquido amniótico

Perfil	Líquido Claro		Meconial		Total
biofísico amniótico	No.	%	No.	%	No.	%
Normal	176	91,19	17	8,81	193	100
Anormal	8	40,00	12	60,00	20	100

z = 4,11 p < 0,01 z = 4,63 p < =0,01. Fuente: H clínica del recién nacido.

Muchos autores señalan en su experiencia con embarazos de alto riesgo una elevada correlación entre puntajes anormales y líquido meconial, así como morbilidad fetal. Nuestros resultados son estadísticamente significativos y demuestran una mayor relación perfil biofísico anormal-meconio que era de esperar, ya que este constituye una de las posibles respuestas del feto con alteración en su bienestar fetal.

En la tabla 4 vemos cómo de un total de 37 cesáreas, de 11 realizadas con perfil biofísico anormal, 7 fueron por sufrimiento fetal agudo (63,64 %), mientras que de las 26 que se hicieron cuando el perfil biofísico fue normal, sólo 4 (15,38 %) se operaron con este diagnóstico, lo que pone de manifiesto que cuando el perfil biofísico resulta normal se requiere de una pronta terminación quirúrgica de la gestación, la mayoría de las veces la causa es el sufrimiento fetal agudo, manifestación del compromiso del bienestar fetal que puede existir en estos casos, puesto en evidencia a través de la pérdida de algunos o todos los componentes de la actividad biofísica fetal.

TABLA 4. Cesáreas por sufrimiento fetal agudo

	Cesáreas
		Cesáreas sufrimiento fetal agudo
Perfil biofísico	Total cesáreas	No.	%
Normal	26	4	15,38
Anormal	11	7	63,64
Total	37	11	29,72

z = 6,22 p < 0,01

Evaluamos el comportamiento individual de cada componente del perfil biofísico con el resultado perinatal mediante diferentes variables pedictivas, y finalizamos con el estudio del perfil biofísico "combinado".

En nuestro estudio encontramos que la reactividad cardíaca fue normal en el (88,26 %) de los casos (188/213) y fue éste el parámetro que presentó un número más elevado de anormales. El 97 % de las pruebas consideradas como normales se acompañaban de un resultado perinatal normal y el 3,19 % (6/188) restante con resultado perinatal adverso.

La sensibilidad fue la más baja del estudio con sólo 33 %, debido al mayor registro de falsos negativos (3,19 %). El valor predictivo negativo y la eficiencia de la prueba son adecuados, lo que obedece al alto porcentaje de verdaderos negativos, hecho este común a todos los parámetros estudiados.

TABLA 5. Resultado perinatal evaluación diferentes variables predictivas

		Resultado prueba					Resultado perinatal				Variables predictivas
No.	Parámetros	Normal			Anormal		Normal		Adversol		Sens	Esp	VPP	VPN	EFIC.
1	Reactividad	188	88,26 %				182	97,00 %	6	3,19 %
	cardíaca				25	11,74 %	22	88,00 %	3	12,00 %	33	89	12	97	87
2	Movimientos	189		88,73 %			185	98,00 %	4	2,12 %
	respiratorios				24	11,27 %	19	79,00 %	5	20,80 %	55	91	21	98	89
3	Movimientos	203		95,30 %			200	98,00 %	3	1,48 %
	fetales corporales				10	4,70 %	4	40,00 %	6	60,00 %	66	98	60	98	97
4	Tono	208		97,60 %			203	97,00 %	5	2,40 %
	fetal				5	2,35 %	1	20,00 %	4	80,00 %	44	99	80	98	97
5	Líquido	202		94,80 %			199	98,00 %	3	1,49 %
	amniótico				11	5,16 %	5	45,00 %	6	54,51 %	66	98	54	99	96
6	Perfil	193		90,60 %			192	99,00 %	1	0,52 %
	biofísico				20	9,39 %	12	60,00 %	8	40,00 %	88	94	40	99	93

Leyenda: Sens.: Sensibilidad Esp.: Especificidad VPP.: Valor predictivo positivo VPN.: Valor predictivo negativo.

El comportamiento de los movimientos respiratorios no difiere mucho del anterior, con aumento de los verdaderos positivos, lo que permite mejorar su sensibilidad (55 %), especificidad (91 %) y valor predictivo positivo.

El hecho "de ver" los movimientos fetales corporales normales en nuestra casuística constituyó el elemento de mayor sensibilidad (66 %), y especificidad (98 %) con significación entre los resultados de la prueba resultado-perinatal con el 60 % de resultados adversos para prueba anormal.

El líquido amniótico presentó un comportamiento similar al anterior, con sensibilidad de 66,5 % y especificidad de 98 %, VPP de 99 % y eficiencia de 96 %.

Fue en nuestro estudio el tono fetal el parámetro con más alta especificidad (99 %) con sólo el 20 % de falsos positivos (1/5) y el 97 % de verdaderos negativos. Así, en nuestro estudio el parámetro biofísico afectado más frecuente fue la reactividad cardíaca, para el 11,74 %, siguiéndole en orden de frecuencia los movimientos respiratorios, el líquido amniótico, movimientos corporales y por último el tono.

En la tabla 6 mostramos el análisis discriminante de todos los componentes del perfil biofísico, para determinar si está en función de las variables con las que hemos caracterizados a los grupos. Se valora así el poder discriminante para cada uno de las 5 variables y poder discriminante total, con un Wilk's Lambda muy promisorio de 0,2836. Toda vez que la discriminación de las variables, tono fetal, líquido amniótico y movimientos fetales corporales parecían ser muy fuertes, realizamos nuevamente el análisis discriminante a ellas 3 y vemos que la potencia discriminatoria prácticamente no se afecta (baja de 97 a 95 %). En este análisis se muestran exhaustivamente las bondades del perfil biofísico como prueba de pronósticos que deseamos establecer.

TABLA 6. Análisis discriminante para variables. Movimiento fetal, tono y líquido amniótico

	Variable selection report
Variable	RZ-AD	F-VAL	F.PROB	RZ-XS
Reacción cardíaca	0,044	7,5	0,0020	0,6685
MFC	0,176	44,1	0,0000	0,5132
L amniótico	0,328	100,4	0,0000	0,3558
Mov. respiratorio	0,087	19,7	0,0000	0,6830
Tono fetal	0,039	8,4	0,0038	0,5309

Overal Wilk's lambda = 0,2836

Clasificación variable real

Variable	RZ-AD	F-VA	F.PROB	RZ-XS
MFC	0,270	77,0	0,0000	0,3112
L amniótico	0,364	119,1	0,0000	0,2939
Tono fetal	0,033	7,2	0,0073	0,4337

Overall Wilk's lambda = 0,3107.

Es posible que de acuerdo con los resultados obtenidos en nuestro estudio podamos concluir que las principales indicaciones del perfil biofísico en nuestra muestra lo constituyen el embarazo prolongado, el crecimiento intrauterino retardado, la hipertensión arterial y la senescencia placentaria precoz.

Cuando el perfil biofísico resultó anormal aumentó significativamente el número de cesáreas por sufrimiento fetal agudo.

Con perfil biofísico igual o mayor a 8 puntos hubo sólo un recién nacido con apgar menor de 7 a los 5 minutos (0.52 %) contra 8 (40 %) en caso de puntaje 6.

El 60 % de los líquidos fueron meconiales con perfil biofísico anormal.

De las variables del perfil biofísico, la reactividad cardíaca fue la de menor senibilidad (33) y menor valor predictivo positivo (12). El componente más sensible específico y de mejor valor predictivo positivo fueron los movimientos fetales corporales.

El perfil biofísico resultó ser una prueba con alta sensibilidad (88 %) y especificidad (94 %), con un aceptable valor predictivo positivo (40 %) e impresionante valor predictivo negativo (99 %) y con una eficacia elevada de (93 %). El resultado del poder discriminativo resultó ser muy promisorio con un Wilk's lambda de 0,2836, lo que permite la calificación del método de valor para detectar los riesgos del producto.

SUMMARY

A fetal welfare study was conducted among 213 pregnant women at risk in the "Justo Legón Padilla" Gynecoobstetric Teaching Hospital from October, 1993, to May, 1994. It was used the fetal biophysical profile according to the quantification criteria of the variables proposed by Manning. 90.60 % of the biophysical profile were normal, 2.30 % abnormal, and 6.60 % suspicious. It was demonstrated that when the biophysical profile is abnormal there is a significant increase of cesarotomies due to acute fetal suffering,of the low Apgar the 5th minute of life, as well as of the amount of meconium amniotic fluids. It was proved that the corporal fetal movements was the biophysical parameter of highest predictive value (80). Through the evaluation of the biophysical profile it was determined its high sensitivity, (88) specificity (94) and elevated discriminating power with a Wilks Lambds of 0.2836. The corporal movements, the tone, and the amniotic fluid are the only parameters considered in this method.

Subject headings: ULTRASONOGRAPHY, PRENATAL; PREGNANCY, HIGH-RISK; PRENATAL DIAGNOSIS; FETAL MONITORING/methods; PREDICITIVE VALUE.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Dirección: Dr. Luis Raúl Martínez González. Calle Osmani Arenado No. 140 (altos) Norte e/c Polvorín y Retiro, Pinar del Río, 20100. Cuba.