Artículo de Revisión

Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas

La amniocentesis como técnica de diagnóstico prenatal

Lic. Manuela de la C. Valdés Abreu,¹ Ana Gloria Díaz Martínez,² Dr. Aníbal Dalmau Díaz³ y Dra. Inés Domínguez⁴

1. Especialista en Información Científico Técnica, Departamento Servicios Especiales de Información.
2. Especialista en Bioquímica, Departamento Servicios Especiales de Información.
3. Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecología y Profesor Auxiliar de Ginecoobstetricia. Hospital Ginecoobstétrico "Clodomira Acosta"
4. Residente en Obstetricia y Ginecología. Hospital Ginecoobstétrico "Clodomira Acosta".

RESUMEN

Se ofrece una revisión teórica actualizada sobre la técnica de amniocentesis utilizada, desde 1882, para el diagnóstico prenatal de un sinnúmero de anomalías congénitas, a partir de la información obtenida en las bases de datos MEDLINE, LILACS y la de la Literatura Cubana de Medicina, de los años 1988 a 1994, localizadas en los órganos de información del Sistema Nacional de Información de Ciencias Médicas. Se dan a conocer los procedimientos generales para aplicar estas técnicas, sus riesgos y beneficios, así como las variantes de amniocentesis que existen de acuerdo con la semana de gestación en que se realicen. Se informan los 4 tipos de análisis de laboratorio que se le aplican a los distintos componenetes del líquido amniótico. Se concluye que a pesar de ser una técnica de gran complejidad y riesgo obstétrico es de gran utilidad para el diagnóstico precoz de determinadas anomalías.

Descriptores DeCS: AMNIOCENTESIS/métodos; DIAGNOSTICO PRENATAL/métodos; RIESGO; LIQUIDO AMNIOTICO/química; ANOMALIAS/diagnóstico.

La técnica de amniocentesis fue descrita en 1882 como posible tratamiento de polihidramnios; posteriormente se utilizó en el diagnóstico de iisoinmunización Rh. En el 1952 se practicó, por primera vez, la amniocentesis, para determinar la relación entre el líquido amniótico, los niveles de bilirrubina, y la severidad de la anemia fetal en la enfermedad hemolítica Rh. En 1956 se demostró la posibilidad de identificar el sexo en fase prenatal en las células del líquido amniótico por la identificación de la cromatina X. En 1965 se seña-ló la utilidad del líquido amniótico para errores innatos del metabolismo. Después de este año, gracias a la creación y perfeccionamiento de la amniocentesis se logró hacer el diagnóstico prenatal en el primer trimestre del embarazo.^1-3

En 1967 se informó el primer diagnóstico intrauterino de una anomalía cromosómica y, finalmente, a partir de la práctica de la amniocentesis transabdominal se diagnosticó el síndrome de Down, la galactosemia y la mucopolisacaridosis. Desde entonces se sigue utilizando esta técnica para el diagnóstico prenatal de algunas enfermedades, incluidas las géneticas.^1,2,4-7

Esta técnica facilita el estudio de algunas enfermedades hereditarias al nivel de DNA, mediante técnicas de genética molecular o bioquímica genética, lo que implica que la tecnología que se va a utilizar sea aún más compleja y laboriosa. Es conveniente aclarar que un número creciente de cuadros graves que no se detectan por medio de técnicas enzimáticas se conocen gracias a un conjunto de tecnologías de DNA recombinante.^7-13

Este trabajo pretende ofrecer una revisión teórica actualizada sobre la técnica de amniocentesis, así como abordar tanto los procedimientos generales para aplicarla como los riesgos y beneficios de su utilización.

Es conveniente aclarar, que la tendencia actual al nivel mundial es la de sustituir estas técnicas invasivas por las no invasivas, como el ultrasonido, que es una técnica que apoya la amniocentesis al ofrecer información sobre la estructura o la función del feto, útero o placenta.¹² Esta revisión va dirigida no sólo al personal médico especializado en este tema, sino, también a otros especialistas interesados en estas técnicas de diagnóstico prenatal.

DESARROLLO

AMNIOCENTESIS

Consiste en la punción de la cavidad amniótica con fines diagnóstico o terapéuticos. Esta última se utiliza para la evacuación de hidramnios agudos y la transfusión fetal intraútero en pacientes con sensibilización al factor Rh.¹⁴

Las indicaciones de esta técnica con fines diagnóstico deben realizarse después de un estudio preliminar que detecte previamente alguna alteración no visualizada por ultrasonido, por ejemplo, la alfafetoproteína alta o baja, que es un indicador masivo que permite seleccionar el grupo a quienes se les va a aplicar un ultrasonido más específico y selectivo. En este sentido, el falso positivo de la alfafetoproteína es muy elevado debido a embarazo gemelar, amenaza de aborto, madres Rh negativas sensibilizadas y otros, y la amniocentesis se aplicaría, en estos casos, para determinar el cariotipo fetal.^2,15,16

La aplicación de la amniocentesis implica riesgos, por eso el médico debe explicar a la pareja los riesgos potenciales posibles y las ventajas, de forma que se pueda hacer una valoración de los beneficios sobre las desventajas que el procedimiento lleva implícito.^14,17

Estos riesgos maternos incluyen: metrorragias, infección microbiana, punción de la víscera abdominal, hemorragia feto-materna e isoinmunización. Los riesgos fetales implican pérdidas fetales o abortos, lesión fetal por punción, que se derivan de la pérdida de líquido amniótico, complicaciones del parto, complicaciones neonatales y tardías.^18,19

Según la literatura, se han detectado o producido abortos posteriores a la aplicación de la técnica y a su vez daños fetales, ya que del 1 al 3 % de los casos el feto debe ser tocado por la aguja, asimismo han aparecido casos de gangrena del vaso por lesión vascular, fístula ileo-cutánea, exanguinación por punción del cordón y otros. En la actualidad, gracias al concurso de la ecocardiografía, este procedimiento es muy seguro y prácticamente inocuo. Terzic MM et al sugieren que si se realiza la técnica correctamente, llega a ser exitosa y disminuyen los riesgos.^19-21

La amniocentesis se lleva a la práctica, en una misma embarazada, a modo de confirmar sobre algún diagnóstico dudoso, sobre todo cuando el resultado del cultivo celular de otras técnicas de diagnóstico como la biopsia de vellosidades coriónicas indiquen mosaicismo. Cabe señalar que en la amniocentesis el riesgo de mosaicismo disminuye, ya que apenas se arrastran células maternas. En la actualidad, de acuerdo con la literatura revisada, la amniocentesis no puede ser asumida con la misma seguridad y exactitud que otras técnicas.^13,18,22,23

PROCEDIMIENTOS GENERALES PARA LA APLICACIÓN DE LA AMNIOCENTESIS

Esta técnica se realiza en régimen ambulatorio, y durante todo el período de gestación. De acuerdo con la semana de gestación en que se realicen existen 3 tipos de amniocentesis, las 2 primeras son las de mayor utilidad en el diagnóstico prenatal.²⁴

AMNIOCENTESIS PRECOZ

Se realiza antes de la semana 20 y su finalidad suele ser un diagnóstico de enfermedades cromosómicas o hereditarias.^3,10,25,26

Las indicaciones de las amniocentesis precoz, Nadler las agrupa en 5 puntos:¹⁹

1. Edad materna superior a los 37 años.
2. Progenitor con translocaciones cromo-sómicas.
3. Hijo anterior con anormalidades cromosómicas.
4. Familias con enfermedades recesivas autosómicas ligadas al sexo, cuyo diagnóstico sea posible a partir del líquido amniótico.
5. Hijo anterior con defecto del tubo neural.

AMNIOCENTESIS INTERMEDIA

Entre las semanas 20 a 35, justificada, sobre todo, por un problema de inmunización Rh.^3,16

AMNIOCENTESIS TARDÍA

Después de la semana 35, suele tener por objeto la evaluación de la madurez de la gestación y del posible sufrimiento fetal.

Una vez definida la indicación de la amniocentesis, previamente a la punción se aplica una exploración ultrasónica simultánea para diagnosticar o conocer:³

1. Gestaciones múltiples.
2. Viabilidad fetal.
3. Edad gestacional.
4. Localización de la placenta, así como del polo cefálico fetal.
5. Malformaciones fetales, así como la existencia de una mola o enfermedad genética.

Posteriormente, se comprueban los datos obtenidos y se procede a realizar una punción a través de la pared abdominal materna (amniocentesis transabdominal) para obtener el líquido amniótico apto para ser analizado. En este sentido se han encontrado los mejores resultados alrededor de las 14 a las 16 semanas, ya que antes de esa fecha la punción es difícil y existen pocas células fetales descamadas en el líquido amniótico con un riesgo menor de 0,5 % de pérdida gestacional.^10,25

Anthony JD y Lynn GM recomiendan que no se realice la amniocentesis antes de la semana 16, ya que en este tiempo gestacional no es palpable el fondo del útero, la técnica transvaginal permite obtener líquido amniótico desde la semana 10 de gestación, pero se aúnan un elevado índice de complicaciones.^3,37

Después de esa fecha la técnica resulta cada vez más fácil, pero dado el tiempo que se precisa para conseguir el cultivo celular, hasta 3 semanas, resulta de poca utilidad práctica.^3,37

En general, en la literatura se establece una correlación entre el volumen del líquido amniótico, la edad del feto, y las mediciones morfométricas; se explica que en las primeras 15 semanas, el líquido amniótico representa el 66 %, como promedio, del producto de la concepción. Nelson y Emery demostraron que el mayor porcentaje de células viables se obtiene durante las semanas 13 a la 16 del embarazo, por lo que sugieren que sea el plazo óptimo para extraerlo. La cantidad de líquido amniótico existente hacia la semana 16 de amenorrea es de 180 mL aproximadamente, de ellos son necesarios solamente 2 mL para el cultivo de células fetales pero existen especialistas que extraen 10 mL tras desechar el primero, para evitar arrastrar células maternas; otros autores recomiendan 20 mL.^3,4,6

La punción se realiza en condiciones asépticas, con agujas desechables, la esterilización de la epidermis y la vejiga urinaria vacía de ser posible, las agujas deben tener un calibre de 18-22 cm y de 15-20 cm (3" a 5"). Cuando la amniocentesis es precoz, el fondo del útero no alcanza la misma altura que el útero de 16 a 18 semanas, lo que incrementa el peligro de que un asa intestinal obstruya el trayecto de la aguja. En caso de ocurrir esta complicación, habrá que planificar una nueva amniocentesis. Todo este procedimiento se realiza bajo vigilancia continua por ultraso-nido.^4,6,12,26,27

La presencia ininterrumpida del celoma extraembrionario o la fusión incompleta del corión y amnios puede impedir la penetración del saco amniótico y esta complicación, que ha sido llamada "efecto de tienda", puede disminuir si se introduce directamente la aguja una vez que se ha atravesado el miometrio. Si se desechan los primeros 0,5 a 1,0 mL de líquido disminuye el riesgo de contaminación por células maternas: también se pueden usar los 2 mL iniciales para medir alfafetoproteína, el volumen a extraer no debe exceder 1 mL por semana de gestación. No debe intentarse más de 2 inserciones de aguja en cada sesión y en caso de fallar la técnica, se deben esperar 7 días para un segundo intento.^(12,27)

Antes de realizar esta técnica deben conocerse el tipo sanguíneo y el estado Rh de la mujer, en caso necesario se le administra globulina anti-Rh.^1,3

Entre las 15 y 20 semanas de gestación se pueden extraer con seguridad hasta 36 mL de líquido amniótico, el 5 % del volumen total; se utiliza anestésico local al comenzar la punción. Al alcanzar la profundidad requerida, se retira al fiador y debe fluir algo de líquido con una jeringa, si no es satisfactorio, se coloca de nuevo el fiador y se observa si el conjunto se desplaza con los movimientos fetales y de ser posible se observará por ecografía la profundidad a que se encuentra la punta de la aguja. Se recoge el líquido y se fracciona la extracción en 2 jeringas y 2 tubos de vidrio estériles para disminuir el riesgo de contaminación, y se envía al laboratorio. Después de extraer la aguja, se debe comprobar la viabilidad fetal y se sugiere a la paciente acudir rápidamente a la consulta en caso de sufrir metrorragias, contracciones uterinas intensivas o fiebres. El riesgo de pérdida fetal es menor del 1 %.^1,4,27-29

ANÁLISIS DE LABORATORIO DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

Los análisis que se realizan de los diversos componentes del líquido amniótico, producto de la punción separados mediante centrifugación, son 4:

BIOQUÍMICA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

Permite el diagnóstico de algunos trastornos endocrinos fetales, como el síndrome adrenogenital, ésto posibilita la detección de los defectos del tubo neural, ya que la mayor parte de sus anomalías especialmente los defectos abiertos se acompañan de una elevación muy significativa de los niveles de alfa-fetoproteína en el líquido amniótico o de acetilcolinesterasa. También se ha encontrado la presencia de determinadas concentraciones de zinc relacionadas con el defecto del tubo neural durante el segundo trimestre. En los casos que existe el defecto del tubo neural las concentraciones de zinc son mayores, estadísticamente, que las del grupo control. Magam, EF et al. encontraron que existe relación entre el volumen de líquido amniótico presente y la maduración del pulmón fetal.^30,31

CITOLOGÍA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

Se aplica principalmente para determinar, de forma prenatal, el sexo (prueba de Barr) y es de mucha importancia en el curso de enfermedades ligadas con el sexo.^7,11

CULTIVO CELULAR

Las células amnióticas crecen en cultivo y ésto puede ser utilizado para el estudio citogenético, lo que hace posible diagnosticar mediante la práctica de un cariotipo cualquier alteración que presente el feto al nivel cromosomial, así resulta fácil el diagnóstico de trisomías, entre las que se destacan la 21 (síndrome de Down o mongolismo), la única limitación de este procedimiento es que el cultivo requiere unas 3 semanas; se reporta un 1 % de fracasos (crecimiento escaso, contaminación, etcétera).^32,33

BIOQUÍMICA DE LAS CÉLULAS CULTIVADAS

Por medio del examen de la actividad enzimática de las células cultivadas del líquido amniótico es posible el diagnóstico prenatal de los denominados "errores innatos del metabolismo", teóricamente diagnosticables por este procedimiento dada su rareza y dificultades, como son: lentitud de los cultivos previos a las determinaciones no químicas, etc. En esta técnica es posible hacer un diagnóstico del bienestar fetal y la determinación de la madurez pulmonar del feto.^1,5,27,30,34

Podemos concluir diciendo que la técnica de amniocentesis se realiza en régimen ambulatorio y durante todo el período de gestación, aunque algunos especialistas recomiendan que no se realice antes de la semana 16, pues en ese tiempo no es palpable el fondo del útero y el riesgo es mucho mayor.

A pesar de ser una técnica que implica alto costo, riesgo obstétrico y gran complejidad, es de enorme utilidad en muchos casos en que no se logra un diagnóstico claro de determinadas anomalías, pues permite hacer un diagnóstico que ayude a la madre a decidir sobre su futura descendencia.

SUMMARY

An update theorical review is made on the thecnique of amniocentesis used from 1882 for the prenatal diagnosis of a great deal of congenital anomalies taking into account the information obtained from the databases MEDLINE, LILACS, and the Cuban Literature of Medicine from 1988 to 1994, found in the information services of the National System for Information on Medical Sciences. The general procedures for the application of this technique, the risks involved and benefits, are reported, as well as the different variants of amniocentesis available according to the gestation week in which it is performed. The four types of laboratory analysis which are applied to the different components of the amniotic fluid are also reported. It is concluded that despite being a very complex technique having an obstetric risk, it is very useful for the early diagnosis of certain anomalies.

Subject headings: AMNIOCENTESIS/methods; PRENATAL DIAGNOSIS/methods; RISK; AMNIOTIC FLUID/chemistry; ABNORMALITIES/diagnosis.

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Lic. Manuela de la C. Valdés Abreu. 27 No. 110 entre N y M, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.