Uso de medicamentos durante el embarazo y su posible efecto teratogénico

Noel Taboada Lugo,1 Roberto Lardoeyt Ferrer,2 Manuel S. López Cárdenas3 y Gretsy Arcas Ermeso2

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo en el área de salud Esperanza, del municipio Ranchuelo, provincia Villa Clara. Se incluyeron 82 embarazadas captadas entre los meses de octubre de 2002 y marzo de 2003. Nos propusimos describir los problemas de salud más frecuentes en las gestantes, la prescripción de medicamentos en ellas y su posible relación con la presencia de defectos congénitos en la descendencia. Las infecciones respiratorias altas y la anemia fueron los problemas de salud más frecuentes. Los medicamentos que con mayor frecuencia se prescribieron durante el embarazo fueron las tabletas prenatales, el fumarato ferroso, el ácido ascórbico, el ácido fólico y el toxoide tetánico. El mayor número de prescripciones fueron realizadas por los Médicos de Familia y el nivel de automedicación resultó bajo en las embarazadas estudiadas. No se comprobó relación alguna entre los medicamentos usados en la gestación y la aparición de defectos congénitos en la descendencia.

Palabras clave: Embarazo, prescripción de medicamentos, teratógenos, atención primaria de salud.

Durante décadas se ha pensado que la placenta constituía una barrera protectora para el feto frente a los efectos adversos de los fármacos administrados a mujeres durante el período de gestación. La demostración de los terribles efectos teratógenos de la talidomida en el pasado siglo cambió este concepto de forma dramática. En general, el uso de la mayor parte de los fármacos durante el embarazo no es recomendable.1 Sin embargo, diferentes situaciones hacen necesario el empleo de medicamentos, ya sea para mantener la salud de la madre o para inducir efectos favorables en el desarrollo fetal. Frecuentemente existe el temor y/o dudas por las embarazadas, e incluso por parte del personal de salud, con respecto al empleo de fármacos durante la gestación. De los riesgos asociados al uso de medicamentos durante la gestación, el que suele ser más preocupante es la posible aparición de malformaciones congénitas en la descendencia.1,2

Se ha podido conocer que además de las embriofetopatías, la medicación administrada a la gestante puede provocar trastornos funcionales, como la hipertensión pulmonar por cierre precoz del ductus arterioso, el síndrome de abstinencia con trastornos del sueño, la intranquilidad y otras alteraciones del sistema nervioso más o menos típicas en el recién nacido, como también la aparición de la depresión respiratoria y sedación cuando la madre los recibe pocas horas antes del parto.3

Actualmente, dada la gran diversidad de medicamentos en existencia y la aparición siempre creciente de nuevas clases de fármacos, no se tiene sobre todos un criterio definido de su inocuidad, pues la valoración de los riesgos solo ha podido establecerse para un reducido número de ellos, debido, fundamentalmente, a que no se realizan ensayos terapéuticos en grupos de mujeres gestantes por razones obvias, por lo que la información disponible para las decisiones, en cuanto a prescripciones farmacológicas en mujeres embarazadas, es muy escasa. Contribuye a ello el hecho de que muchas de las experiencias se han obtenido de estudios realizados en animales de experimentación, y no es posible trasladar los resultados de forma categórica al ser humano por las lógicas diferencias intra e inter especies, el desconocimiento del mecanismo de acción de muchos teratógenos y la gran variabilidad en su expresión.4,5 No obstante, el empleo de medicamentos es imprescindible en muchas ocasiones para la culminación adecuada de la gestación, por lo que ha de favorecerse su uso más racional.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo, en un período de 15 meses (octubre del año 2002 - diciembre de 2003). Se incluyeron 82 embarazadas captadas entre los meses de octubre del año 2002 a marzo de 2002, pertenecientes a 28 consultorios médicos del Policlínico "Mario Muñoz Monroy" del poblado de Esperanza, municipio Ranchuelo en la provincia Villa Clara.

La información se recogió por parte del médico de atención primaria en cada control obstétrico, e incluyó además de los datos generales, la información sobre los medicamentos prescritos en cada consulta y el motivo de su indicación. Además, esta información se complementó con el interrogatorio directo a la embarazada, precisando el medicamento que ingirió, el motivo de indicación, quién fue el prescriptor ( en el caso de aquellos que fueron indicados por otro médico), el momento de la prescripción y la duración del tratamiento. Por último se realizó un examen físico a todos los recién nacidos en los primeros 15 días de vida y al mes de nacidos, por parte de especialistas en genética clínica, con el objetivo de detectar la presencia de algún defecto congénito, como malformaciones, deformaciones, disrupciones o patrón dismórfico en los mismos; además, se revisaron todas las planillas del registro cubano de malformaciones congénitas (RECUMAC) confeccionadas en el Hospital Ginecoobstétrico "Mariana Grajales" de la ciudad de Santa Clara, donde ocurrió la totalidad de los partos de las gestantes incluidas en el estudio.

Los objetivos propuestos fueron conocer las enfermedades que provocan un mayor número de prescripciones durante el embarazo y los medicamentos indicados con mayor frecuencia, el nivel de automedicación en las gestantes, así como relacionar la ingestión de medicamentos en las embarazadas con la aparición de defectos congénitos en su descendencia. La información se procesó con estadígrafos descriptivos como porcentajes y distribución de frecuencias y los resultados fueron presentados en forma de tablas.

Resultados

Las enfermedades que con mayor frecuencia fueron motivo de prescripción fueron las infecciones respiratorias altas (IRA) con 37 casos(45,1 %) y la anemia (21,9 %). El total de prescripciones por motivo de las enfermedades crónicas, incluyendo la anemia, fue de 38 (46,3 %), mientras que por las enfermedades agudas, las IRA incluidas, y trastornos propios de la gestación fueron de 78 y 56,1 % respectivamente (tabla 1).

TABLA 1. Motivos más frecuentes de prescripción

Motivo de indicación	Número de embarazadas	Por ciento
Profilaxis de la anemia	80	97,6
Profilaxis del tétanos	79	96,3
Suplementación dietética	62	75,6
IRA	37	45,1
Hiperemesis gravídica	33	40,2
Anemia	18	21,9
Sepsis vaginal	11	13,4
Amenaza de aborto	10	12,2
Sepsis urinaria	9	11,0
Asma bronquial	9	11,0
Hipertensión arterial	5	6,1
Parasitismo intestinal	4	5,0
Amenaza de parto pretérmino	3	3,6
Trastornos psiquiátricos	3	3,6
Absceso periodontal	2	2,4
Hipotiroidismo	2	2,4
Varicela	1	1,2
Epilepsia	1	1,2

N=82 embarazadas.
Fuente: Registro confeccionado.

Los grupos farmacológicos con mayor número de prescripciones fueron el de las vitaminas y antianémicos con 445 (63,3 %) y la vacuna antitetánica (17,5 %), seguido de los analgésicos y antipiréticos que representaron el 5,8 % del total de prescripciones (tabla 2). Igualmente, los antibióticos y antimicrobianos con 35 prescripciones, representaron el 4,7 % de todas las indicaciones, mientras que los antieméticos y el grupo de los tranquilizantes y sedantes representaron el 3,9 y el 2,3 % respectivamente.

TABLA 2. Medicamentos más utilizados, clasificación de riesgo teratogénico y número de prescripciones según trimestre de la gestación en que fue indicado

Medicamentos (riesgo teratogénico)	Primer trimestre	Segundo trimestre	Tercer trimestre	Total de prescripciones
				No.	%
Prenatal (B)	80	82	79	241	32,7
Toxoide tetánico(B)	-	82	47	129	17,5
Fumarato ferroso(B)	26	18	31	75	10,2
Acido ascórbico(B)	25	17	23	65	8,8
Acido fólico(B)	27	10	27	64	8,7
Dipirona(B/M)	9	8	12	29	3,9
Dimenhidrinato(B)	13	10	6	29	3,9
Diazepán(A)	3	4	5	12	1,6
Clotrimazol(B)	6	1	5	12	1,6
Metildopa (M)	3	2	3	8	1,2
Eritromicina(B)	5	2	1	8	1,2
Paracetamol(B)	4	1	3	8	1,2
Multivit o polivit(B)	3	1	3	7	0,9
Aspirina(B/M)	2	1	3	6	0,8
Levotiroxina sódica(B)	2	2	2	6	0,8
Prednisona(A)	3	1	1	5	0,7
Cloranfenicol(M)	-	2	3	5	0,7
Metronidazol(B)	2	3	-	5	0,7
Aminofilina(M)	2	1	1	4	0,5
Carbamazepina(M)	1	1	1	3	0,4
Espironolactona(A)	1	1	1	3	0,4
Fenobarbital(A)	1	1	1	3	0,4
Ampicilina(B)	1	1	-	2	0,3
Difenhidramina(B)	-	1	1	2	0,3
Clordiazepóxido(A)	1	1	-	2	0,3
Penicilina RL(B)	2	-	-	2	0,3
Tetraciclina(A)	1	-	-	1	0,1

N = 736 prescripciones
Fuente: Registro confeccionado.
Nota: (A): Alto riesgo teratogénico
(M): Riesgo moderado
(B): Bajo Riesgo teratogénico

 La prescripción de medicamentos en el primer trimestre de la gestación representó el 30,3 % del total de indicaciones, aunque al excluir el grupo de fármacos antianémicos y vitamínicos, la ingestión de medicamentos en este periodo crítico del embarazo solo constituyó el 8,8 % del total de prescripciones realizadas. De ellas, el 22,6 % fue realizada por los Médicos de Familia, y solo el 3,8 % de las embarazadas reconoció haber ingerido algún tipo de fármaco sin la previa prescripción facultativa (tabla 3).

TABLA 3. Prescriptor y número de prescripciones por trimestres del embarazo

Prescriptor	Primer trimestre		Segundo trimestre		Tercer trimestre		Total
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Médicos de Familia	167	22,6	191	25,9	209	28,4	567	77,0
Ginecoobstetras	29	3,9	34	4,6	27	3,7	90	12,2
Otras especialidades	19	2,6	18	2,4	14	1,9	51	6,9
Automedicación	8	1,1	11	1,4	9	1,2	28	3,8
Total	223	30,3	254	34,5	259	35,2	736	100

N = 736 prescripciones
Fuente: Registro confeccionado.

Discusión

El motivo más frecuente de prescripción de medicamentos en las gestantes de nuestro estudio fueron las IRA. No está bien definido si la gripe per se incrementa el riesgo de ocurrencia de malformaciones congénitas, o es la hipertermia que usualmente la acompaña.6 Los medicamentos antipiréticos más usados tienen un bajo riesgo de teratogenicidad, excepto algunos como la dipirona y los salicilatos, que en el tercer trimestre de la gestación presentan un riesgo moderado, por los posibles efectos, sobre todo hematológicos, que pueden provocar. La aspirina es la droga que se ingiere con más frecuencia en el embarazo;7 sin embargo, su uso en la gestación, especialmente en dosis elevadas crónicas o intermitentes, debe ser evitado. Esta droga puede afectar los mecanismos de homeostasis en la madre y el recién nacido, e incrementar el riesgo de hemorragia, especialmente de hemorragia intracraneal, observada cuando se administra este medicamento cerca del momento del nacimiento de niños con bajo peso o pretérminos.7,8

Se conoce que la anemia ferropénica representa el 95 % de todas las anemias que se diagnostican en el embarazo, por lo que la conducta terapéutica y profiláctica básica consiste en la administración de sales de hierro.2,9 García y otros2 encontraron que la anemia fue el motivo más frecuente de prescripción de medicamentos en el embarazo, al detectarse este problema en el 49,5 % de las gestantes, cifra muy superior al 21,9 % encontrado por nosotros, y además se evidenció que el número de pacientes anémicas siempre fue superior al número de prescripciones de sales de hierro en cada trimestre.

La prescripción por motivo de enfermedades agudas y de trastornos propios de la gestación se observó en una proporción de 1,3 prescripciones por embarazada, mientras que en las enfermedades crónicas esta proporción fue solo de 0,5 por gestante, lo que puede explicar que los fármacos con un mayor número de prescripciones hayan sido los analgésicos y antipiréticos (5,8 % del total de prescripciones), solo superado por los suplementos vitamínicos, antianémicos y la vacunación antitetánica. Estos resultados son similares a los encontrados en un estudio de utilización de medicamentos durante el embarazo realizado en España, aunque el nivel de prescripción de tranquilizantes y sedantes en nuestro estudio fue significativamente menor que el reportado por ellos.10

Se plantea que la mujer consume entre 4 y 10 drogas diferentes durante el embarazo, con el fin de mantener la salud materna o influir favorablemente sobre el desarrollo fetal, por lo que se considera la gestación como una causa potencial para el incremento en el consumo de fármacos.2,6 Muchos investigadores coinciden en aseverar que la ocurrencia de ciertas malformaciones congénitas están asociadas a la ingestión de medicamentos durante el embarazo.1,3,6 Dyce y otros3,6 encontraron que las madres de los malformados estuvieron más expuestas a determinados agentes ambientales, entre ellos el consumo de medicamentos, fundamentalmente los tranquilizantes, y en otros casos, medicamentos de este grupo produjeron depresión neonatal. La frecuencia de prescripciones de medicamentos de este grupo farmacológico fue de 2,3 %, inferior a la encontrada en un estudio realizado en Ciudad de La Habana que fue de un 7,6 %. 2

Aproximadamente del 3 al 5 % de los niños que nacen en Estados Unidos presentan alteraciones del desarrollo; y de estos, del 2 al 3 % pueden clasificarse como malformaciones inducidas por agentes teratógenos, que son el resultado de exposiciones ambientales o yatrogénicas durante el embarazo.11 Es de destacar que 690 prescripciones (93,7 %) del total de medicamentos prescriptos fueron fármacos sin riesgo de daño embrio-fetal, sin embargo 26 de ellas (3,5 %) corresponden a medicamentos clasificados como de alto riesgo teratogénico, según la U.S Foods and Drugs Administration (FDA). 7,8,12,13 Hay que sumar además un 2,7 % catalogado como de moderado riesgo teratogénico, lo que significa que el 6,25 % de los medicamentos prescritos a las embarazadas presentó algún riesgo potencial de teratogenicidad, y de ellos, 15 (2 %) tuvo su motivo de indicación en el primer trimestre de las gestación, período de mayor susceptibilidad a la acción de los teratógenos.4,5,7,12,13

La atención y seguimiento de las gestantes es realizada por el médico de atención primaria, lo que explica que el 77 % del total de prescripciones fueran realizadas por estos profesionales, por lo que de ellos depende principalmente el uso racional de medicamentos durante el embarazo, valorando la relación riesgo / beneficio en cada caso. Aunque el por ciento de prescripciones realizados por personal no facultativo solo representó el 3,8 %, inferior al 5,7 % reportado por García y otros, 2 es importante señalar que el 28,6 % de estas tuvo lugar en el primer trimestre de la gestación, donde al riesgo que representa la ingestión de fármacos en este período crítico del desarrollo, se adiciona el hecho de ser automedicado, es decir, indicado por personal no calificado para ello.

El 98,8 % de las embarazadas incluidas en el estudio tuvo un recién nacido vivo, ninguno de ellos presentó defectos o malformaciones congénitas mayores detectables al examen físico realizado. En 2 de ellos se constató la presencia de signos dismórficos, un apéndice prearicular unilateral y una sindactilia bilateral entre el 2do. y 3er. dedos de los pies, respectivamente.
La existencia de 3 signos dismórficos conformando un patrón dismórfico, aumentan la posibilidad de hasta un 90 % de tener asociada una malformación mayor, mientras que la presencia de una dismorfia o anomalía menor aislada tiene poco o ningún significado desde el punto de vista genético,4,5,14 por lo que en estos casos no se precisó su asociación con la ingestión de determinado medicamento durante la gestación.

Al revisar el RECUMAC solo en 1 embarazada (1,2 %) se constató prenatalmente la presencia de malformaciones fetales. Se trató de una hidronefrosis severa bilateral diagnosticada ultrasonográficamente a las 22,4 semanas de gestación, que concluyó con interrupción de la gestación por decisión de la pareja, luego de recibir asesoramiento genético.

El estudio anátomo-patológico post mortem reveló una estenosis uretral e hidronefrosis bilateral aislada, con cálices muy dilatados y una corteza atrófica. La hidronefrosis es una dilatación de la vía urinaria secundaria a una obstrucción de ella, con estasis de orina, lo que repercute en el riñón y provoca una atrofia del parénquima, que en casos bilaterales, es responsable de insuficiencia renal y muerte. Puede ser de causa congénita o adquirida. El daño renal comienza en obstrucciones mayores de 60 días, lo que puede disminuir a 7 días si hay concomitancia con infección.15 Esta anomalía presenta una incidencia de 1- 5 por cada 100 000 nacidos vivos.16

Es válido agregar que en la historia obstétrica de la gestante no se recogen antecedentes de interés y los exámenes complementarios realizados fueron compatibles con la normalidad. En el registro de control de ingestión de medicamentos confeccionado para el estudio se recoge prescripción de tabletas prenatales, vacunación antitetánica y la ingestión de dimenhidrinato y paracetamol sin prescripción facultativa, medicamentos estos que no presentan evidencias de riesgo fetal en el embarazo.

Conclusiones

1. Las enfermedades como causa de prescripción más frecuentes en las embarazadas fueron las IRA y la anemia.
   
2. Los medicamentos prescritos con mayor frecuencia fueron los suplementos de hierro y vitaminas y la vacuna toxoide tetánico.
   
3. El nivel de automedicación resultó bajo.
   
4. La ingestión de medicamentos en las embarazadas estudiadas no se relacionó con la aparición de defectos congénitos en su descendencia.

Summary

A descriptive study was conducted at Esperanza health area, Ranchuelo muncipality, Villa Clara province. 82 pregnant women recruited between October 2002 and March 2003 were included. Our purpose was to describe the most frequent health problems in pregnant women, as well as drug prescription and its possible relation to the presence of congenital defects in the offspring. Upper respiratory infections and anemia were the commonest health problems. The most frequently prescribed drugs were prenatal pills, ferrous fumarate, ascorbic acid, folic acid and tetanus toxoid. Most of the prescriptions were made by family physicians and the selfmedication level was low in the studied pregnant women. No relation was found between the drugs used during pregnancy and the appareance of congenital defects in the descendants.

Key words: Pregnancy. drug prescription, teratogens, primary health care.

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Recibido: 18 de junio de 2004. Aprobado: 23 de diciembre de 2004.
Dr. Noel Taboada Lugo. Hospital Ginecoobstétrico "Mariana Grajales". Calle 26 de julio y C. Aguiar, Reparto Escambray, Santa Clara, provincia Villa Clara, Cuba. Email: [e-mail]

1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Genética Clínica. Profesor Instructor del Instituto Superior de   Ciencias Médicas de Villa Clara
2 Especialista de I Grado en Genética Clínica.
3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.